Оценка физического развития

Под “физическим развитием” в клинической педиатрии понимают динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела) и биологического созревания в том или ином периоде детства. Определение физического развития проводится в следующей последовательности.

1. Оценка наличия или отсутствия резко выраженных конституциональных особенностей телосложения и полового созревания. С этой целью используют ряд показателей, среди которых выделяют:

-  соматометрические — длина туловища, рук, ног, рост сидя, ширина плеч и таза, размеры головы (окружность, высота), окружности плеча, предплечья, бедра, талии;

-  соматоскопические — форма грудной клетки, спины, ног, стоп,осанка, состояние мускулатуры, жироотложения, эластичности кожи, полового созревания.

Мышечный компонент - оценивается по величине мышечной ткани на конечностях — плечах, бедрах, как в спокойном, так и в напряженном состоянии.

Жировой компонент - определяется по сглаженности костного рельефа, также по величине кожной складки.

Развитие костяка — “узкий” (тонкий), “средний”, “широкий” (массивный).

Форма спины — “Нормальная” (волнистая), “сутулая» и прямая. Отмечаются также искривления позвоночника в переднезаднем направлении — кифоз и лордоз; боковые искривления — сколиозы с указанием их локализации.

Форма грудной клетки определяется при рассмотрении спереди и сбоку. Она может быть плоской, цилиндрической, конической и переходной между ними (цилиндро-уплощенной, цилиндроконической и др.). Отмечаются деформации и асимметрии (куриная, воронкообразная и др.).

Форма ног — нормальная, Х-образная (вальгусная, 1, 2, 3), О-образная (варусная, 1, 2, 3). Оценка формы ног производится в вертикальном положении ребенка, ноги сведены, носки врозь, голова и туловище расположены прямо.

Форма стоп — нормальная, плоская, экскавированная.

 

2. Измерение и взвешивание проводится по общепринятой методике.

Наиболее устойчивым показателем является длина тела (рост). Масса тела — более изменчивый признак, так как колебания ее могут быть значительными как в течение дня (до или после приема пищи), так и на протяжении одного или нескольких месяцев. Третьим обязательным признаком при оценке физического развития является окружность головы и грудной клетки.

Согласно приказа МЗ РФ №60 от14.03.96 г. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста» оценка физического развития на доврачебном этапе (этот этап осуществляет средний медицинский персонал) проводится по региональным стандартам, разработанным на основе шкал регрессий. Использование данных таблиц при ежегодном профилактическом осмотре детей предполагает определение медицинской сестрой следующих вариантов физического развития:

1. Нормальное физическое развитие (масса тела в пределах нормальных вариантов — отМ-1σR до М+2 σR.

2. Отклонения в физическом развитии

А) дефицит массы тела (масса тела меньше значений минимального предела «нормы» относительно роста).

Б) избыток массы тела (масса тела больше значений максимального предела «нормы» относительно роста).

В) низкий рост — варианты роста меньше минимальных, указанных в таблице.

В настоящее время в педиатрической практике используют непараметрический или центильный способ оценки физического развития с использованием региональных таблиц центильного типа. У детей подросткового возраста предложены центильные шкалы и номограммы для оценки физического развития. Этот способ дает возможность уловить более ранние и тонкие сдвиги в развитии и питании ребенка при повторных измерениях. Медицинская оценка результатов измерений зависит от положения полученных данных в центильных интервалах (коридорах). В одномоментной оценке к вариантам нормы принято относить измерения, отнесенные к 3-6, а для показателей роста — к 3-7 интервалам. Положение результатов измерений в зоне 2 говорит о “пониженном” показателе, в зоне 1 — о “низком”. Соответственно, положение показателя в зоне 7 (кроме длины тела) говорит о “повышенном” показателе, в 8 — о “высоком”.

При сочетанной оценке длины тела и массы может условно применяться следующая схема.

Схема оценки физического развития

	Варианты физического развития	Положение параметров в центильных интервалах
		Длина тела	Масса тела
1	Нормальное физическое развитие	3-7	3-6
2	Повышенная масса тела при нормальном значении длины тела	3-7	7
3	Высокая масса тела при нормальном значении длины тела	3-7	8
4	Сниженная масса тела при нормальном значении длины тела	3-7	2
5	Низкая масса тела при нормальном значении длины тела	3-7	1
6	Сниженная длина тела при нормальном значении массы тела	2	3-6
7	Сниженная длина тела при повышенной и высокой массе тела	2	7-8
8	Сниженная длина тела при пониженной и низкой массе тела	2	1-2
9	Высокая длина тела	8	любые значения
10	Низкая длина тела	1	любые значения

 

Положение показателей в зонах 2 и 7 коридоров является основанием для включения ребенка в группу “наблюдения” участкового педиатра и отнесения ко II группе здоровья, положение показателей в зонах 1 и 8 интервалов свидетельствует о необходимости углубленной диагностики возможных заболеваний. Ребенок может быть отнесен так же в группу “наблюдения” в случае, если один из параметров (масса тела или рост) при последующем наблюдении переходит через один центильный интервал, или в группу “диагностики” при переходе одного из параметров через границу двух и более интервалов. При раздельной оценке длина тела может характеризоваться как средняя, пониженная, низкая или высокая, аналогично оценивается масса тела, однако, она может быть и повышенной (7 центильный интервал).

При оценке физического развития недоношенного антропометрические данные ребенка сопоставляются только со стандартными показателями у недоношенных детей (в зависимости от гестационного возраста оцениваются масса, длина тела, окружность головы и груди и массо-ростовой показатель). В динамике наблюдения физическое развитие у родившихся раньше срока детей оценивают по темповым массо-ростовым прибавкам в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении.

Для характеристики соотношений массы и длины тела или типа роста рекомендуется индекс стении, рассчитываемый по формуле:

Длина тела (см)

Индекс стении =  ——————————————————

2 х масса тела (кг) + окружность груди (см)

 

По индексу стении выделяют следующие типы роста:

1. Выраженная долихоморфия (выраженное вытягивание)2. Умеренная долихоморфия 3. Мезоморфия 4. Умеренная брахиморфия 5. Выраженная брахиморфия (преимущественно поперечный рост)

- индекс выше 1,35  -  индекс в интервале 1,35-1,25 -  индекс в интервале 1,25-0,85 -  индекс в интервале 0,85-0,75 -  индекс ниже 0,75

Достоинством индекса стении является его малая зависимость от возраста. Индекс особенно полезен при его использовании в динамике контроля физического развития ребенка. Он позволяет отмечать периодически наступающую смену направлений роста. Выделяют несколько периодов роста ребенка:

-  на первом году жизни идет относительно гармоничное вытягивание;

-    с 1 года до 3 лет – увеличение мышечной массы – период округления

-  с 3 до 7 лет – период первого физиологическое вытягивания

-  7-11 лет – период относительно гармоничного вытягивания

-  12-17 лет – период второго физиологического вытягивания – пубертатный ростовой скачок.

Однако исследования последнего времени свидетельствуют о том, что в процессе нормального роста существует несколько циклов округление-вытяжение. Эти циклы чередуются у мальчиков с интервалом в 2,2 года, у девочек – в 2,1 года. Ускорения роста в 6-7 лет и, особенно, в пубертатном возрасте – наиболее отчетливы.

G  В любом возрастном периоде констатация вступления ребенка в фазу интенсивного вытягивания должна считаться признаком вероятности снижения физиологической и психической выносливости, повышения риска возникновения заболеваний.

Из числа средовых факторов следует указать, прежде всего, влияние питания (недостаточного или избыточного) на физическое развитие ребенка. Активная физическая нагрузка активирует выделение гормонов роста, стимулирует рост хряща и  остеогенез за счет увеличения мышечной массы. Избыточная вертикальная нагрузка, возникающая при ношении тяжестей, занятиях штангой, тормозит рост. Известно влияние климатический факторов на скорость роста: жаркий климат, условия высокогорья обладают тормозящим влиянием на процессы роста.

У детей существуют регулярные сезонные вариации скорости роста: скорость роста возрастает весной и замедляется осенью. Кроме того, существуют и суточные биоритмы скорости роста, которые связаны с выбросом гипофизарного гормона роста. Убедительно доказано, что его выброс в большей степени выражен ночью.

G  Снижение скорости роста на 1 см ежемесячно приводит к уменьшению массы мозга на 17 грамм.

Различия скорости роста и его окончательных значений зависят и от этнической (расовой) принадлежности. Поэтому для детей старше 3 лет предусмотрены таблицы оценки длины тела относительно высокого и низкого роста. Выбор таблиц зависит от зоны проживания и от этнической принадлежности ребенка.

Оценка уровня физической подготовленности — проводится в ДДУ средним медицинским персоналом, в школе — учителем физкультуры.

Уровень физической подготовленности определяется с дошкольного возраста. Обязательными тестами на определение уровня физической подготовленности являются

-         тест по определению максимальной силы с использованием ручной динамометрии.

-         тесты на определение силовой выносливости — поднимание ног в положении лежа на спине (до 7 лет), подъем туловища за 30 и 60 секунд для девочек с 7 лет и подтягивание на перекладине для мальчиков с 7 лет.

-         Тесты на определение скоростно-силовых качеств — прыжок в длину с места, бросок набивного (медицинского) мяча весом 1 кг двумя руками из-за головы  из исходного положения стоя.

-         Тесты на определение координации движений и  ловкости — ловля мяча, подскоки, прыжки через скакалку.

Согласно приказу №81 от 15.03.02 г., оценка физической подготовленности школьников проводится с использованием пятибалльной шкалы оценок. По результатам двух тестов определяется индекс физической готовности путем вычисления среднеарифметического значения суммы полученных баллов: ИФГ=(Т1+Т2):2, где Т1 — баллы за первый тест, Т2 — баллы за второй тест. Индекс нужно округлять в большую сторону.

У девочек исследуют прыжок в длину с места и подъем туловища за 30 сек, у мальчиков — прыжок в длину с места и подтягивание на перекладине.

Если ИФГ менее 3 баллов — физическая подготовленность ниже средней, ИФГ равен трем баллам — физическая подготовленность средняя, ИФГ более 3 баллов — физическая подготовленность выше средней.

Определение биологического возраста ребенка.

Для определения биологической зрелости ребенка необходимо ориентироваться на темп «второй дентации и развитие вторичных половых признаков. Все дети после 10 лет должны иметь оценку полового развития.

Половое развитие участковыми врачами может оцениваться упрощенно с констатацией стадий развития основных вторичных половых признаков (для мальчиков – стадий оволосения лобка и подмышечных впадин; для девочек – стадий развития молочных желез, оволосения подмышечных впадин и лобка) по таблицам Л.И.Улановой. Становление менструальной функции отмечается в заключении только наличием или отсутствием менструаций. При такой системе баллы не подсчитываются.

Развернутая оценка с подсчетом баллов по полной формуле полового созревания, включая стадии становления менструальной функции у девочек, стадии ломки голоса, роста щитовидного хряща и оволосения лица у мальчиков должна проводиться во всех случаях, когда упрощенная оценка приводит к заключению об отставании или опережении полового созревания, а также у больных детей.

Конечный итог оценки можно формулировать в буквенной шкале: «А» – опережение развития; «В» – соответствующее возрасту; «С» – отставание развития вторичных половых признаков.