Билет 23

1. Локтевой сустав: суставные поверхности, проекция суставной щели, внешние ориентиры (линия Гютера, треугольник Тильо), связки, слабые места капсулы, завороты синовиальной оболочки, кровоснабжение и иннеравация, варианты положения предплечья при вывихах в локтевом суставе, точки пункции сустава, артротомия.

Локтевой сустав (articulatio cubitoradio) сложный, высококонгруэнтный сустав. Локтевой сустав состоит из трех суставов в одной фиброзной капсуле и имеющих общую суставную полость. Его составляют плечелоктевой (блоковидный), плечелучевой (шаровидный) и лучелоктевой (цилиндрический) - (articulatio trochoidea) суставы. Суставная поверхность дистального эпифиза плеча имеет сложную конфигурацию и представлена блоком для сочленения с локтевой костью и головчатым возвышением для луча.

Капсула локтевого сустава

Фиброзная капсула сустава тонкая и довольно слабо натянута.

Передний и задний отделы капсулы лишены связок.

Связки локтевого сустава

По боковым поверхностям капсулы находятся крепкие боковые связки: локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale ulnare) локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale radiale). Вокруг головки лучевой кости – кольцевидная связка (lig. annulare radii).

Пункция локтевого сустава

Доступы

Пункцию локтевого сустава производят из двух точек:

Из наружной - между наружным надмыщелком и головкой лучевой кости,

Из задней – над верхушкой локтевого отростка.

Техника пункции локтевого сустава

Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Нащупывают наружный надмыщелок плечевой кости и производят попеременно пронацию и супинацию. При этом определяется головка лучевой кости. Иглу вкалывают тотчас над головкой лучевой кости и проходят в полость сустава.

Из – за наличия крепких боковых связок, высокой конгруэнтности суставных поверхностей основное движение в суставе – сгибание, а боковые движения полностью отсутствуют.

Вывихи в области локтевого сустава

Анатомическая сложность локтевого сустава объясняет многообразие вывихов в области локтевого сустава, по частоте травматических вывихов сустав занимает второе место (травматические вывихи предплечья составляют 13,4 %).

Вывихи предплечья делятся на:

задние, передние, латеральные, медиальные, задне-латеральные, задне-медиальные.

Чаще встречаются передние вывихи предплечья, реже – задние вывихи и изолированные вывихи головки лучевой кости у детей.

Диагностика вывихов и переломов в области локтевого сустава

Диагностика вывихов и переломов помогают элементы ориентирной анатомии.

Костные выступы в области локтевого сустава:

надмыщелки плечевой кости и локтевой отросток образуют правильный равносторонний треугольник вершиной вниз (треугольник Гютера).

Если предплечье разогнуть, то надмыщелки и локтевой отросток (olecranon) расположатся на одной линии – линии Тильо.

При вывихах или переломах предплечья в локтевой области возникает опасность ущемления нервов, так как на капсуле сустава лежат нервы: лучевой нерв, нерв, огибающий головку луча, локтевой нерв в области локтевой борозды.

Рис. 28. Топография локтевого сустава. Локтевой сустав с вскрытой суставной капсулой и после удаления окружающих мышц и сухожилий: 1 — венечная ямка; 2 — край вскрытой суставной капсулы; 3 — медиальный надмыщелок; 4 — локтевая коллатеральная связка; 5 — блок плечевой кости; 6 — край венечного отростка; 7 — линия разреза суставной капсулы; 8 — кольцевая связка лучевой кости; 9 — мешковидный заворот (вскрыт); 10 — край головки лучевой кости; 11 — головка мыщелка плечевой кости; 12 — лучевая коллатеральная связка; 13 — латеральный надмыщелок плечевой кости.

Рис. 31. Доступы при пункции локтевого сустава а – задний, б и в – наружный: 1 - плечевая кость; 2 - локтевая кость; 3 - лучевая кость; 4 - локтевой отросток.

Рис. 34. Линия и треугольник Гютера — в положении сгибания локтевого сустава линии, соединяющие эти опознавательные точки образуют равнобедренный треугольник (треугольник Гютера) с вершиной, лежащей на верхушке локтевого отростка локтевой кости.

Рис. 35. Линия и треугольник Гютера — в положении полного разгибания локтевого сустава латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости и локтевой отросток локтевой кости располагаются на одной линии (линия Тильо).

Рис. 36. Взаимоотношение суставных концов костей, образующих локтевой сустав, в норме (а) и при заднем вывихе (б): а — линии, соединяющие надмыщелки плечевой кости и верхушку локтевого отростка, образуют равнобедренный треугольник; б — конфигурация треугольника, образованного теми же костными ориентирами, при заднем вывихе резко изменена.

Рис. 37. Нервы в области локтевого сустава

Деформация оси верхних конечностей

Рис. 38. Ось верхней конечности: а) в норме; б) вальгусная; в) варусная.

Рис. 52. Мышцы, артериальный ствол и нервы заднего фасциального пространства предплечья:

1 — двуглавая мышца плеча; 2 — плечелучевая мышца; 3 — длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; 4 — глубокая ветвь лучевого нерва и супинатор; 5 — разгибатель пальцев; 6 — длинная мышца, отводящая большой палец; 7 — короткий разгибатель большого пальца; 8 — длинный разгибатель большого пальца; 9 — локтевой разгибатель запястья; 10 — задняя межкостная артерия; 11 — возвратная межкостная артерия; 12 — локтевая суставная сеть; 13 — плечевая мышца.

Рис. 53. Магистральные артерии, нервные стволы и мышцы переднего фасциального пространства предплечья (первый, второй и частично третий мышечные слои удалены):

1 — плечевая артерия; 2 — плечевая вена; 3 — срединный нерв; 4 — локтевой нерв и верхняя локтевая коллатеральная артерия; 5 — плечевая мышца; 6 — локтевая возвратная артерия; 7 — локтевой сгибатель запястья; 8 — локтевые артерия и нерв; 9 — длинный сгибатель большого пальца кисти; 10 — квадратный пронатор; 11 — ладонный апоневроз; 12 — длинная мышца, отводящая большой палец кисти и короткий разгибатель большого пальца кисти; 13 — лучевая артерия; 14 — срединный нерв и передняя межкостная артерия; 15 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 16 — поверхностная ветвь лучевого нерва и лучевая возвратная артерия; 17 — лучевой нерв; 18 — двуглавая мышца плеча.