Билет 37

1. Топография бедренного сосудисто – нервного пучка: ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудистио – нервных элементов, проекция на кожу. 2. Передняя бороздка бедра, бедренно- подколенный канал Гюнтера (стенки, отверстия).

Сосуды и нервы области бедра

На бедре проходят два крупных сосудисто-нервных пучка.

Второй сосудисто-нервный пучок представлен седалищным нервом и сопровождающими его сосудами.

1. Основной сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и бедренным нервом с его ветвями.

В верхней трети бедра – основной сосудисто-нервный пучок (бедренная артерия, бедренная вена и бедренный нерв) лежит в бедренном (скарповском) треугольнике на переднем мышечно-фасциальном ложе. Артерия и вена лежат под поверхностным листком широкой фасции, нерв – под глубоким. Вена лежит кнутри от артерии, нерв – кнаружи. В нижней части треугольника от бедренного нерва отходит n. saphenus и присоединяется к сосудам. От артерии отходит глубокая артерия бедра.

В средней трети бедра – основной сосудисто - нервный пучок бедра (бедренная артерия, бедренная вена и n. saphenus) лежит в переднем мышечно-фасциальном ложе, из бедренного треугольника переходит в переднюю бороздку бедра. Вена лежит позади артерии, n. saphenus – кнаружи.

В нижней трети бедра – основной сосудисто-нервный пучок бедра лежит в переднем мышечно-фасциальном ложе, из бороздки попадает в мышечно-фасциальный канал (канал приводящих мышц, бедренно-подколенный канал или гунтеров канал). Вена лежит позади артерии, n. saphenus кнаружи и покидает канал через отверстие в пластинке.

2. Глубокая артерия бедра и вены.

В верхней трети бедра – отходит от бедренной артерии на 3-5 см ниже паховой связки, уходит во внутреннее ложе.

В средней трети бедра – лежит во внутреннем ложе между длинной и большой приводящими мышцами, отдает прободающие артерии.

В нижней трети бедра – Ппоследняя прободающая артерия предлежит к кости.

3. Второй сосудисто-нервный пучок представлен седалищным нервом и сопровождающими его сосудами.

В верхней трети бедра – лежит в заднем ложе бедра под широкой фасцией бедра между нижним краем ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы. Нерв выходит из-под края большой ягодичной мышцы и на коротком отрезке прикрыт только собственной фасцией. Здесь его пересекает длинная головка двуглавой мышцы и нерв ложится в бороздке между полусухожильной и полуперепончатой мышцами с одной стороны и двуглавой мышцей с другой стороны и идет до подколенной ямки.

В средней трети бедра – лежит в заднем ложе бедра под длинной головкой двуглавой мышцы на большой приводящей мышце. На всем протяжении заднего ложа бедра седалищный нерв лежит на большой приводящей мышце, отделенный от нее задней межмышечной перегородкой.

В нижней трети бедра – лежит в заднем ложе бедра между полусухожильной мышцей и двуглавой на большой приводящей мышце. В верхнем углу подколенной ямки нерв делится на большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв (n. tibialis и n. peroneus communis).

Бедренные сосуды (артерия и вена) лежат под собственной фасцией бедра в углублении между мышцами в подвздошно-гребешковой ямке на гребешковой фасции.

От бедренной артерии отходят основные ветви:

1. Поверхностные:

1- Поверхностная надчревная,

2- Поверхностная, огибающая подвздошную кость,

3- Наружная половая артерия.

2. Глубокие:

1- Глубокая артерия бедра (является основным добавочным коллектором).

От глубокой артерии бедра отходят:

а- медиальная артерия, огибающая бедренную кость,

б- латеральная артерия, огибающая бедренную кость,

в- прободающие артерии.

Первая прободающая артерия отходит на уровне ягодичной складки, вторая и третья – каждые на 6 см ниже предыдущей. Названные артерии прободают приводящие мышцы и переходят на заднюю поверхность бедра через отверстия в сухожилиях этих мышц. Адвентиция сосудов сращена с краями этих отверстий, поэтому сосуды зияют при ранении. Эти артерии могут повреждаться при переломах бедренной кости и гематомы, нарастая, могут распространятся в подколенную ямку.

Бедренный нерв на 2 – 3 см ниже паховой связки делится на кожные и мышечные ветви, а с бедренными сосудами далее пойдет подкожный нерв.

Запирательный канал. В области бедренного (скарповского) треугольника на 3 см ниже лонного бугорка открывается запирательный канал, из которого выходит запирательный сосудисто-нервный пучок.

Передняя борозда бедра образован:

Медиальной широкой мышцей (m. vastus medialis) и длинной приводящей мышцей (m. adductor longus), сверху бороздка прикрыта портняжной мышцей.

Канал приводящих мышц имеет трехранную форму, его ограничивают:

Снаружи – медиальная широкая мышца (m. vastus medialis),

Изнутри – большая приводящая мышца (m. adductor magnus),

Спереди – пластнкой, натянутой между этими мышцами (lamina vastoadductoria),

Спереди канал прикрыт портняжной мышцей (m. sartorius).

Канал имеет одно входное и два выходных отверстия.

Через входное отверстие у верхнего края lamina vastoadductoria, через которое выходят подкожный нерв (n. saphenus) и нисходящая коленная отверстия (a. genu descendes), и нижнее отверстие (hiatus adductorius), через которое бедренные сосуды попадают в подколенную ямку.

Рис. 4.6. Передняя поверхность бедра. Бедренный треугольник: 1 - spina iliaca anterior superior; 2 - m. iliopsoas; 3 - n. femoralis; 4 - m. tensor fasciae latae; 5 - m. sartorius; 6, 9 - m. vastus medialis; 7 - m. rectus femoris; 8 - m. adductor magnus; 10 - n. saphenus et a. descendens genus; 11 - a. femoralis; 12 - v. femoralis; 13 - m. adductor longus; 14 - m. gracilis; 15 - a. profunda femoris

Рис. 25. Приводящая расщелина – нижнее отверстие приводящего канала (выделено пунктиром)

1 – большая приводящая мышца, 2 – полуперепончатая мышца, 3 - полусухожильная мышца, 4 – сухожилие большой приводящей мышцы, прикрепляющееся к медиальному надмыщелку бедра, 5 – медиальный надмыщелок бедра, 6 – двуглавая мышца бедра (длинная головка), 7 – короткая головка двуглавой мышцы, 8 – подколенные сосуды, 9 - икроножная мышца

ГОЛЕНОПОДКОЛЕННЫЙ И НИЖНИЙ МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛЫ (голоеноподколенный канал – грубберов канал)

Рис. 31. Проекция хода голеноподколенного канала. Отверстия выделены пунктиром.

1 – входное отверстие канала, 2 - камбаловидная мышца, 3 – икроножная мышца (отрезана), 4 – Ахиллово сухожилие, 5 – выходное отверстие канала

Рис. 32. Голеноподколенный (А) и нижний мышечно-малоберцовый (Б) каналы (выделены пунктиром).

1 – камбаловидная мышца (отрезана), 2 – верхнее отверстие голеноподколенного канала, 3 – длинный сгибатель пальцев, 4 – задняя большеберцовая мышца, 5 – длинный сгибатель большого пальца

Сосуды и нервы голени: 1 — фасция голени; 2 — передняя большеберцовая вена; 3 — большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв; 4 — передняя большеберцовая мышца; 5 — длинный разгибатель большого пальца стопы; 6 — сосудисто-нервный пучок в нижнем отделе голени; 7 — кожные ветви поверхностного малоберцового нерва; 8 — икроножный нерв; 9 — длинный разгибатель пальцев; 10 — поверхностный малоберцовый нерв; 11 — короткая малоберцовая мышца; 12 — общий малоберцовый нерв; 13 — длинная малоберцовая мышца.

Рис. 164. Подкожные сосуды и нервы медиальной поверхности голени.

Рис. 165. Мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности голени.

Рис. 166. Глубокие мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности голени.

Рис. 170. Подкожные сосуды и нервы голени; вид сзади.

Рис. 171. Мышцы, сосуды и нервы голени; вид сзади.

Рис. 172. Мышцы, сосуды и нервы голени; вид сзади.

Рис. 173. Топография сосудисто-нервного пучка задней области голени.

Рис. 174. Глубокие сосуды и нервы задней области голени.

Рис. 175. Глубокие мышцы голени и малоберцовые сосуды; вид сзади.

94. Варианты отхождения a. obturatoriae.

I — a. et v. iliaca communis; 2 — a. et v. circumflexa ilium profunda; 3 — a. et v. iliaca externa; 4 — a. et v. iliaca interna; 5 — n.obturatorius; 6 — ductus deferens; 7 — a. umbilicalis; 8 — a. glutea superior; 9 — a.sacralis lateralis; 10 — a. rectalis media;

II — aa. vesicales superiores; 12 — a. vesicalis inferior; 13 — a. pudenda interna; 14 — a. glutea inferior; 15 — vesicula seminalis; 16 — vesica urinaria (оттянут книзу); 17 — symphysis; 18 — ramus pubicus a. obturatoriae; 19 — a. et v. obturatoriae; 20 — lig. lacunare; 21 — lig. inguinale; 22 — a.et v.epigastrica inferior; 23 — lig. interfoveolare.

Рис. 4.10. Приводящий канал:

1 - m. vastus lateralis; 2 - ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis; 3 - m. vastus intermedius; 4 - m. adductor longus; 5 - m. rectus femoris; 6 - m. vastus medialis; 7 - tendo m. quadriceps femoris; 8 - patella et rete patellare; 9 - epicondylus medialis (tuberculum adductorium); 10 - m. sartorius; 11 - hiaSus adductorius; 12 - n. saphenus et a. descendens genu; 13 - membrana vastoadductoria; 14 - a., v. femoralis; 15 - m. adductor magnus; 16 - r. cutaneus n. obturatorii; 17 - m. gracilis