2. Межреберный сосудисто – нервный пучок: ход, глубина залегания, взаиморасположение элементов, значение при пункции плевральной полости.

В клетчатке между межреберными мышцами расположен межреберный сосудисто-нервный пучок, который включает межреберную артерию, вену и нерв.

Межреберная артерия (a intercostales) могут быть разделены на передние и задние. Передние являются ветвями внутренней грудной артерии (a thoracica interna) – ветвь от первого отдела подключичной артерии медиальнее внутреннего края передней лесничной мышцы, кнаружи от позвоночной артерии (a vertebralis). Это сравнительно тонкие артерии, располагающиеся по две в каждом межреберном промежутке – одна по нижнему, а другая – по верхнему краю соответствующего ребра. Они анастомозируют с задними межреберными артериями. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения из межреберных артерий объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Задние межреберные артерии крупнее передних. Они начинаются из двух источников: из реберно – шейного ствола 2-ого отдела подключичной артерии (a intercostalis suprema из truncus costocervicalis) и из грудной аорты. Из первого источника (реберно – шейного ствола) снабжаются верхние два промежутка, от аорты отходят 10 межреберных артерий, по одной в каждый межреберный промежуток.

Межреберные артерии в своем начальном отрезке располагаются кзади от пограничного ствола симпатического нерва. Задние межреберные артерии правой стороны располагаются кзади от непарной вены (v azygos) и впадающих в нее межреберных вен, а на левой стороне – кзади от полунепарной вены (v hemiazygos) и впадающих в нее вен.

На уровне головок ребер задние межреберные артерии делятся на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь (ramus posterior) проходит на дорсальную поверхность грудной клетки и позвоночника и снабжает мышцы и кожу спины. На уровне межпозвоночного отверстия от нее отходит ветвь (ramus spinalis), проникающая в позвоночный канал и участвующая в кровоснабжении спинного мозга и его оболочек, а также тела позвонка. Более крупная передняя ветвь (ramus anterior) и является собственно межреберной артерией, которая участвует в образовании межреберного сосудисто – нервного пучка и анастомозирует с передней межреберной артерией ветвью внутренней грудной артерии, образуя артериальное кольцо.

В межреберном промежутке задние межреберные артерии на участке от поперечного отростка позвонка до реберного угла располагаются под нижним краем соответствующего ребра. Вена находится выше артерии, нерв не закрыт ребром.

От уровня реберных углов артерия ложится в sulcus costalis. Примерно на уровне средней подмышечной линии от межреберной артерии отходят в поверхностные слои ее латеральные ветви (ramus perforantes laterales). Кпереди от средней подмышечной линии задняя межреберная артерия обычно оказывается уже разделенной на две ветви, анастомозирующие с передними межреберными артериями из внутренней грудной артерии и располагающиеся по верхнему и нижнему краю соседних ребер. Здесь они легко могут быть поранены при разрезе по межреберью, особенно если разрез приближается к верхнему или нижнему краю ребра. Легче сохранить сосуды, если вести разрез точно по середине ширины межреберного промежутка, к тому же такое расположение разреза даже и при ранении артерии позволяет легко захватить кровоточащий сосуд зажимом, что бывает сделать труднее, если артерия перерезана вплотную у ребра.

Межреберные вены справа впадают в непарную вену (v. azygos), слева – в полунепарные вену (v. hemiazygos), эти вены лежат в заплевральной клетчатке около позвоночника.

Межреберные нервы (nn. intercostales) являются передними ветвями смешанных грудных нервов (nn thoracales), которые выйдя из межпозвоночного отверстия и получив название по расположенному выше позвонку, делятся на оболочечную ветвь (ramus meningeus), соединительную ветвь с узлом пограничного ствола (ramus communicans), заднюю ветвь (ramus posterior) и переднюю, самую крупную, ветвь или собственно межреберный нерв (ramus anterior nervi intercostalis). Передняя ветвь первого межреберного нерва участвует в образовании плечевого сплетения, остальные пучки передней ветви являются собственно первым межреберным нервом.

Первые два нерва являются самыми тонкими из межреберных. Остальные межреберные нервы всеми своими пучками снабжают межреберные промежутки, ткани грудной стенки, плевру, кожу, а нижние, начиная с шестого, - и переднюю брюшную стенку. Двенадцатый межреберный нерв, который часто называют подреберным (n. sucostalis), принимают участие в формировании поясничного сплетения. Так же, как и межреберные сосуды, нерв на участке от позвоночника до угла ребер отделен отпариетальной плевры только внутригрудной фасцией, представленной в задних отделах очень тонким и рыхлым листком, и подплевральной клетчаткой. Такое расположение облегчает вовлечение нерва в воспалительный процесс при плеврите с иррадиацией болей в этих случаях по типу межреберной невралгии.

Таким образом, мышцы иннервируются веточками от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения. Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.

Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку, снабжая там париетальную брюшину, мышцы и кожу. Десятый межреберный нерв доходит до уровня пупка, нижние два – до подвздошной области. Именно расположением этих нервов и объясняется мышечное напряжение передней брюшной стенки, которое наблюдается иногда при повреждениях 6 нижних ребер с раздражением соответствующих нервов и может явиться причиной диагностических ошибок.

Положение нерва в отношении одноименных сосудов меняется на протяжении межреберных промежутков.вблизи межпозвоночного отверстия нерв располагается глубже сосудов (кзади от них). На протяжении от головки ребра до реберного угла нерв располагается приблизительно по середине ширины межреберного промежутка и не покрыт межреберной мышцей. Здесь нерв отделен от плевры межреберной перепонкой. Это способствует вовлечению межреберных нервов в воспалительный процесс при плеврите.

Сосуды на этом участке могут находится выше, ниже нерва и на одном уровне с ним. Кпереди от реберных углов, на участке, закрытом внутренними межреберными мышцами, нервы приближаются к нижнему краю вышележащего ребра, но при этом обычно только 3 верхних нерва подходят вплотную к ребру или даже скрываются за его нижним краем. Нервы других межреберных промежутков, начиная с четвертого, располагаются, как правило, близко к краю ребра, но не скрываются в реберной бороздке. В других случаях нервы приближаются к верхнему краю нижележащего ребра. Кпереди от реберных углов сосуды располагаются обычно выше нерва и закрыты сзади наружным краем реберной бороздки.

В грудной хирургии необходимо учитывать особенности топографии межреберных нервов, так как возможны повреждения их при оперативных доступах в грудную полость с развитием болей в зоне разветвления этих нервов.

Сваязи между пограничным стволом симпатического нерва и межреберными нервами осуществляются посредством соединительных ветвей (rami communicantes). Межреберные нервы, так же как сосуды, располагаются кзади от узлов пограничного ствола. Мышечные ветви межреберных нервов многочисленны и тонки. Они снабжают внутренние и наружные межреберные мышцы, поперечную мышцу груди, задние зубчатые (верхнюю и нижнюю); нижние же, начиная с шестого или седьмого, снабжают все мышцы передней юрюшной стенки. Длинные мышцы спины снабжаются задними ветвями грудных нервов.

Прмерно по средней подмышечной линии, прободая межреберные мышцы, выходят в поверхностные слои боковые прободающие ветви межреберных нервов (rami perforantes laterales). Все прободающие ветви проходят через межреберные промежутки, как правило, вплотную к нижнему краю вышележащего ребра.

Выходя в поверхностные слои, эти ветви делятся на передние и задние. Передние прободающие ветви (rami perforantes ant.) проходят через межреберные промежутки по соронам от грудины вместе с передними прободающими ветвями внутренних грудных сосудов.

Взаиморасположение элементов сосудисто – нервного пучка в межреберном промежутке следующее: сверху лежит вена, затем артерия, еще ниже, у края ребра – нерв.

Межреберные сосуды и нервы не на всем протяжении межреберных промежутков расположены одинаково. По средней подмышечной линии они проходят по нижележащим краям ребер в реберной бороздке (costalis), а затем делятся, и ветви их располагаются как по верхнему, так и по нижнему краям ребра. Особенности хода сосудов и нервов межреберных промежутков требуют, чтобы пункции грудной клетки проводились кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. В передних отделах грудной стенки пункцию следует проводить посередине межреберного промежутка.

Внутренняя грудная артерия a. thoracica interna, ветвь от нижней дуги a. subclavia в ее первом отделе, медиальнее внутреннего края передней лесничной мышцы, кнаружи от позвоночной артерии (a vertebralis). Внутренняя грудная артерия идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 1 ребра артерия находится на 1 – 1,5 см глубже внутренней поверхности передней грудной стенки. На высоте верхнего края хряща 11 ребра артерия приближается к задней поверхности грудной стенки и лежит вдоль края грудины, отступая от него в сторону в среднем на 1,5 – 2 см. Сосуд располагается непосредственно на реберных хрящах и внутренних межреберных мышцах. Таким образом, на уровне 2—4-го реберных хрящей она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры. То есть, наиболее широкими промежутками между реберными хрящами являются третий и второй, здесь легче выделить и перевязать артерию без нарушения целости хрящей. Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу, поэтому в верхнем отделе грудины артерия покрыта изнутри внутригрудной фасцией. Обе aa mammariae internae, левая и правая, связаны друг с другом поперечными анастомозами, образованными за счет сосудов надкостницы грудины.

От внутренней грудной артерии отходят ветви в переднем, заднем и боковом направлениях.

Передние межреберные ветви: внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям, вблизи края грудины, прободая межреберные промежутки, идут в подкожную клетчатку и кожу (perforantes anteriores), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располатается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v. brachiocephalica.

Задние межреберные ветви: На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к вилочковой железе (aa thymicae), переднему средостению (aa mediastinales anteriores), диафрагме и перикарду — перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем п. phrenicus. На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви: а. musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa). По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.

Боковые межреберные ветви: в каждом межреберном промежутке отходят в боковом направлении по две передних межреберных артерии (aa intercostales anteriores), анастомозирующие с задними межреберными артериями (aa intercostales posteriores). На уровне VI – VII реберных хрящей артерия разделяется на две конечные ветви: диафрагмальную и верхнюю надчревную (a epigastrica superior), кровоснабжающую переднюю брюшную стенку.

Следует иметь в виду, что повреждение как межреберных сосудов, так и a thoracica interna весьма опасно и может привести к сильной, даже смертельной кровопотере.