Билет 101

1. Операции при нарушении коронарного кровообращения: виды, оперативные доступы, оперативные приемы, акш, стентирование.

АКШ - это хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда. При этой хирургической манипуляции вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью.

Разрез, обеспечивающий доступ к сердцу, будет выполнен по середине грудной клетки, он пройдёт по средней линии грудины. Второй разрез или разрезы, обычно выполняют на ногах. Именно там хирурги возьмут отрезок вены, которая будет использована для шунтирования.

Вены с ног берутся не во всех случаях, но очень часто. Дело в том, что вены ног обычно бывают относительно "чистыми", не пораженными атеросклерозом.

Кроме того, эти вены длиннее и крупнее чем иные доступные для взятия вены организма. Наконец, после взятия отрезка вены с ноги обычно не возникает каких либо проблем в дальнейшем. Кровообращение не нарушается.

В первые недели после операции у больного может немного побаливать нога, особенно при ходьбе или длительном стоянии. Со временем это неудобство проходит, и больной чувствует себя совершенно нормально.

Наиболее частым и предпочтительным для шунтирования используется внутренняя грудная и лучевая артерии. Это обеспечивает более полноценное функционирование шунта (его функциональность и долговечность).

Одной из таких артерий является лучевая артерия руки, она располагается на внутренней поверхности предплечья ближе к большому пальцу.

В случае, если Вам предложат использовать данную артерию, Ваш доктор проведет дополнительные исследования, исключающие возникновение каких-либо осложнений, связанных с забором данной артерии. Поэтому один из разрезов может располагаться на руке обычно на левой.

Внутренняя грудная артерия берется из под грудины, обычно левая, но в некоторых случаях используются правая и левая ВГА. Достаточный ее диаметр и отсутствие атеросклеротического поражения определяется при проведении коронарографии.Хирургические методы лечения КБС имеют своей целью прямое увеличение коронарного кровотока. Эта цель может быть достигнута двумя путями: обходным шунтированием коронарных артерий - операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) и транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБАП), направленной непосредственно на область сужения коронарного сосуда.

Операцию АКШ выполняют в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой или кровяной кардиоплегии. В качестве кондуитов используют левую ВГА (для ПМЖВ) и свободные аутовенозные трансплантаты для других коронарных артерий. Все шире используются аутоартериальные трансплантаты (например, лучевая артерия).

Операции на коронарных артериях при ИБС:

1. Коронароангиопластика. Сущность процедуры КАП — раздавливание атеросклеротической бляшки с помощью катетера с раздуваемым баллоном (рис. 65).

2. Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Для создания шунтов между аортой и сегментами коронарных артерий дистальнее стенозов чаще всего применяют аутотрансплантаты из подкожных вен голени (рис. 68).

3. Маммарно – коронарный анастомоз (МКШ, операция Демихова - Колесова) - хирургический метод лечения ишемической болезни сердца формированием прямого анастомоза (анастомозов) между внутренней грудной артерией и коронарной артерией ниже участка ее сужения или окклюзии. Разновидность аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Проводится как на остановленном (в условиях искусственного кровообращения), так и на фибриллирующем, или работающем, сердце (минимально инвазивная реваскуляризация миокарда). Таким образом, при маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА).

4. Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Основным нехирургическим путём восстановления просвета коронарной артерии является проведение чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ЧТБКА).

О сути этой манипуляции можно судить, исходя из её названия:

1. Чрескожная — обозначает, что введение катетера в сосуд осуществляется через прокол кожи.

2. Транслюминальная — означает, что все манипуляции проводятся через коронарные артерии.

3. Коронарная — означает, что воздействию подвергается коронарная артерия, то есть артерия, кровоснабжающая сердце.

4. Ангиопластика — означает, что производится восстановление просвета сосуда (при помощи баллона).

Разновидности коронарного шунтирования

1. С применением искусственного кровообращения.

2. Без искусственного кровообращения, с применением "стабилизатора" для шунтирования.

3. Применение минимальных хирургических разрезов, в том числе и эндоскопические операции.

Выбор оперативного вмешательства определяется после проведения коронарографии и экспертной оценки степени поражения коронарных артерий сердца.

При мультифокальном поражении коронарных артерий сердца, в том числе, в случаях сочетанной патологии сердца (наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка, врожденного или приобретенного порока сердца, требующего хирургической коррекции), операции проводятся исключительно с применением искусственного кровообращения.

Операция АКШ состоит из следующих этапов:

1. Оперативный доступ – срединная стернотомия.

2. Забор венозных аутотрансплантатов, выполняемый второй бригадой хирургов одновременно с доступом к сердцу.

3. Канюляция полых вен и восходящей аорты, подключение АИК.

4. Пережатие аорты и остановка сердца.

5. Наложение дистальных анастомозов с венечными артериями.

6. Снятие зажимов с аорты и восстановление сердечной деятельности.

7. Наложение проксимальных анастомозов шунтов с аортой.

8. Отключение АИК.

9. Деканюляция полых вен и восходящей аорты, закрытие оперативного доступа.

Гибридное коронарное шунтирование (ГКР). При множественной окклюзии коронарных сосудов применяется гибридное коронарное шунтирование или, как ее еще называют, коронарная гибридная (интегрированная) реваскуляризация (КГР). Она состоит в минимально инвазивном анастомозировании левой внутренней грудной артерии с левой передней нисходящей коронарной артерией с одновременным расширением просвета остальных коронарных сосудов с помощью баллонной ангиопластики или стентирования.

Рис. 65. Баллонная коронароангиопластика:

А — критический стеноз коронарной артерии; Б — введение зонда с раздувающимся баллончиком в коронарную артерию; В — раздувание баллона и раздавливание бляшки; Г — почти полное восстановление кровотока в пораженной артерии

Рис. 66. Процедура коронароангиопластики со стентированием:

А — проведение баллона со стентом к месту стеноза; Б — коронароангиопластика с установкой стента; В — после удаления зонда стент остается в коронарной артерии

Рис. 67. Коронароангиопластика с установкой стента:

А — исходная коронароангиограмма; Б — схема положения стента в коронарной артерии после устранения стеноза; В — коронароангиограмма после Стентирования

Рис. 68. Аортокоронарное шунтирование

Между аортой и передней нисходящей артерией наложен шунт из подкожной

вены голени

Схематическое изображение наложения маммарно-коронарного анастомоза (шунта между внутренней грудной артерией и коронарной артерией)

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА).

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) : Эффективность.

Рис. 18.3. Схема стандартной операции аортокоронарного шунтирования

АКШ с искусственным кровообращением