Билет 81

1. Грудная область, или передняя верхняя область груди: границы, наружные ориентиры, слои, фасции. 2. Собрать набор специальных инструментов для торакотомии и операций на легком.

Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища. Она состоит из скелета грудной клетки, cavea thoracis (грудина, 12 пар рёбер, грудные позвонки, ключицы), с покрывающими его мягкими тканями, и полости груди, cavitas thoracis.

Границы грудной клетки и полости груди не совпадают, так как диафрагма своим куполом вдается в грудную клетку вместе с органами живота, расположенными в правом и левом подреберьях (печень, селезёнка и др.). Куполы правой и левой плевры, а также верхушки лёгких выходят над ключицей в области шеи.

Полостью груди, cavitas thoracis, называется пространство, ограниченное верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой. В пределах полости груди находятся две плевральные полости и средостение.

Границы грудной области (regio pectoralis): верхняя – яремная вырезка грудины, нижние края ключиц, акромиальные отростка лопаток до остистого отростка 7-го шейного позвонка. Это же граница шеи и надплечья. Нижняя граница проводится от основания мечевидного отростка по краям рёберных дуг до X рёбер, далее - через концы XI-XII рёбер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Форма грудной клетки напоминает конус, основанием обращенный вниз, а усеченной верхушкой - вверх. В направлении спереди назад она уплощена (рис. 7.1).

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми рёбрами и телом I грудного позвонка.Через верхнее отверстие в надключичную область выступают куполы правой и левой плевры и верхушки лёгких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образования.

Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота. Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.

Наружные ориентиры: ключица, ребра, грудина, лопатка, позвонки и условные вертикальные ориентирные линии.

1. Ключицы. Ниже ключицы в области ее наружной трети расположено треугольное углубление - подключичная ямка, fossa infraclavicularis. Эта часть груди рассматривается как подключичная область.

2. Рёбра и рёберные дуги. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро, поэтому за I ребро условно принимают ключицу.

Передние части ребер хрящевые. Хрящи I–VII пары ребер сочленяются с грудиной, это истинные ребра. Непосредственно к мечевидному отростку прикрепляется лишь хрящ VII ребра. VIII и X пары (ложные ребра) своими хрящами соединяются с хрящом вышележащего ребра, образуя реберную дугу arcus costalis. Рёберные дуги образуют подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Хрящи XI и XII пар, заканчиваются свободно в мышцах живота (колеблющиеся ребра).

У тела ребра выделяют внешнюю и внутреннюю поверхности и верхний и нижний края (кроме I, в котором выделяют верхнюю и нижнюю поверхности и внешний и внутренний края). В месте перехода шейки ребра в тело находится бугорок ребра. Два последних ребра (XI и XII) лишены бугорков. У I—X ребер за бугорком тело изгибается, образуя угол ребра. Тело ребра, представленное костью, имеет различную длину: от I пары ребер до VII (реже VIII) длина тела постепенно возрастает, у следующих ребер тело последовательно укорачивается. По нижнему краю своей внутренней поверхности тело ребра имеет продольную борозду ребра; в этой борозде проходят межреберные нервы и сосуды. Первое ребро расположено почти в горизонтальной плоскости, резко изогнуто. Его передний конец также имеет на своей верхней поверхности бугорок передней лестничной мышцы, перед которым проходит борозда подключичной вены, а за ним — борозда подключичной артерии.

3. Грудина. Грудина прощупывается на всем протяжении; в месте ее соединения с рукояткой определяется грудинный угол, angulus sterni [Louis-Ludwig]. Он соответствует уровню межпозвоночного диска IV-V грудных позвонков. Над рукояткой грудины, у ее яремной вырезки, incisura jugularis, находится яремная ямка, fossa jugularis. Она проецируется на нижний край II грудного позвонка. Ниже грудины и мечевидного отростка располагается эпигастральная ямка, fossa epigastrica. Нижний край тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка - XI грудному позвонку.

Вырезки на боковых поверхностях рукоятки грудины служат для сочленения с двумя верхними парами ребер, а парные вырезки в верхней части рукоятки, называемые ключичными. Тело грудины также имеет по бокам парные реберные вырезки к которым прикрепляются хрящевые части II—VII пар ребер.

Межреберья, spatium intercostale, спереди более широки, чем сзади; самое широкое из них - третье. Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии.

На задней поверхности грудной клетки хорошо пальпируются мышечные валики широчайшей мышцы спины, m. latissimus dorsi. Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.

Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:1) передняя срединная линия, linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины; 2) грудинная линия, linea sternalis, - по краям грудины; 3) окологрудинная линия, linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота); 4) среднеключичная линия, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы; 5) передняя подмышечная линия, linea axillaris anterior, - от переднего края подмышечной ямки; 6) средняя подмышечная линия, linea axillaris media, - посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями; 7) задняя подмышечная линия, linea axillaris posterior, - от заднего края подмышечной ямки; 8) лопаточная линия, linea scapularis, - через нижний угол лопатки; 9) околопозвоночная линия, linea paravertebralis, проходит на уровне концов поперечных отростков; 10) задняя срединная линия, linea mediana posterior, - через вершины остистых отростков грудных позвонков.

Слои и фасции Слои и фасции: Кожа на передней и боковых грудных стенках тонкая, подвижная, за исключением области грудины и остистых отростков. На задней стенке кожа более толстая и менее подвижная.

Подкожная клетчатка выражена слабо. Кожа и подкожная жировая клетчатка составляют поверхностные слои области. В подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы. Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Подкожные вены грудной стенки связаны с венами передней брюшной стенки. Венозная сеть может расширяться при затруднении оттока венозной крови по системам полых вен или воротной вены, образуя каво-кавальные и портокавальные анастомозы. Извилистые расширенные вены могут служить одним из симптомов нарушения центрального венозного кровообращения. В подкожной жировой клетчатке разветвляются кожные ветви передних и задних ветвей I-IX грудных спинно-мозговых нервов - rr. cutanei nn. thoracici.

Поверхностная фасция сзади толще, чем спереди и она образует соединительнотканную капсулу молочной железы и ее связочный аппарат.

Собственная фасция fascia pectoralis груди представлена тонкой пластинкой, которая латерально переходит в подмышечную фасцию, а вверху соединяется с поверхностным листком собственной фасции шеи. Фасция покрывает большую и малую грудных мышц, широчайшей мышцы спины и плотно срастается с надкостницей грудины, а сзади сращена с остистыми отросками грудных позвонков. Спускаясь вниз, собственная фасция груди переходит в собственную фасцию живота.

Основу области образует особый костно – мышечный слой: ребра и межреберные мышцы. Со стороны грудной полости грудная стенка покрыта внутригрудной фасцией fascia endothoracica, которая сращена с надкостницей ребер. Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростернальной фасции. Впервые ее описал русский ученый Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от позваночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к пристеночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных сосудов относят к висцеральным фасциям. На внутригрудной фасции лежат слой околоплевральной клетчатки и париетальная плевра.

Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глубже внутригрудной фасции.

В иннервации органов полости груди принимают участие правый и левый блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, симпатический ствол.