Билет 95

1. Пункция плевральной полости: показания, оперативный доступ, оперативный прием.

Определение: Пункция плевральной полости – хирургическая манипуляция, при которой производится чрезкожный прокол париетальной плевры на уровне межреберного промежутка с диагностической или лечебной целью.

Показания: Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата (например крови при травматическом гематоракса, или при экссудативном плеврите), либо воздуха при пневмотораксе (спонтанный).

Оперативный доступ: При наличии жидкости местом для пункции плевральной полости являются седьмое и восьмое межреберье по лопаточной линии. Выше этого уровня пункция полости плевры нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён.

Воздух удаляют, проводя пункцию плевральной полости во втором и третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.

При наличии жидкости пункцию плевральной полости проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. При наличии воздуха больной лежит с приподнятым концом.

Оперативный прием: После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья (т.е., производят межреберную анестезию), ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. В правую руку хирург берет длинную и толстую иглу (длина 8—12 см, диаметр не менее I мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см (пережатой сосудистым зажимом), прокалывают кожу в намеченной точке, а именно между лопаточной и средней подмышечной линиями в 7-м и 8-м или во 2-м и 3-м межреберьях (иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра), а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.

Схематическое изображение возможных вариантов неправильного введения иглы при плевральной пункции: 1 — игла введена в ткань легкого; 2 — игла введена в плевральную полость над уровнем жидкости б г — игла в газовом пузыре; 3 — игла введена в сращения между листками плевры реберно-диафрагмального синуса; г — игла в отложениях фибрина; 4 — игла введена сквозь реберно-диафрагмальный синус и диафрагму в брюшную полость (под диафрагму).

Пункция плевральной полости

Пункция плевральной полости при гемотораксе

Клапан из пальца от резиновой перчатки

Пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе