Билет 92
2. Топография трахеи: иннервация, кровоснобжения, скелетотопия, голотопия, синтопия.
Трахея лежит в среднем средостении почти по средней линии.
Скелетотопически она доходит до 4-го и 5-го грудных позвонков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межреберного промежутка. Взаимоотношения ее с другими органами, расположенными в грудной полости, таковы: спереди от нее располагаются дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левыми общей сонной и подключичной артериями, а также безымянные вены. Позади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от нее расположен правый блуждающий нерв, а слева – возвратный. На уровне 4-го и 5-го грудных позвонков она делится на правый и левый главные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно имеет более вертикальное направление по сравнению с левым. Впереди от правого бронха располагается верхняя полая вена, через верхний край его перегибается впадающая в верхнюю полую вену непарная вена, спереди от него располагаются также легочная артерия и n. phrenicus. Позади правого бронха проходят правый блуждающий нерв, v. azigos и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходят дуга аорты, огибающая его спереди назад, левая ветвь легочной артерии и легочные вены, а сзади его лежат пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.
За грудиной находится передний отдел средостения. Верхний этаж переднего средостения содержит вилочковую железу, или после ее регрессии – фиброзно – жировые тела Вальдейера. Позади железы располагаются правая и левая плечеголовные вены, которые, сливаясь, образуют верхнюю полую вену. Средний этаж переднего средостения содержит сосуды корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и легочной артериальный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.
Сосуды и нервы трахеи. Трахея получает артерии из аа. thyroidea inferior, thoracica interna, а также из rami bronchiales aortae thoracicae. Венозный отток осуществляется в венозные сплетения, окружающие трахею, а также (и особенно) в вены щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи на всем се протяжении идут к двум цепям узлов, расположенным по бокам ее (околотрахеальные узлы). Кроме того, от верхнего отрезка они направляются к предгортанным и верхним глубоким шейным, от среднего — к последним и надключичным, от нижнего — к передним медиастинальным узлам. Нервы трахеи происходят из truncus sympathicus и п. vagus, а также из ветви последнего — n. laryngeus inferior.
Билет 93
1. Топография грудного лимфатического протока в средостении и на шее, оперативный доступ.
Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы до уровня 5-го грудного позвонка, распологается справа от средней линии или по ней, на уровне 3-го грудного позвонка проходит кнаружи аорты и отклоняется влево и вверх позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов, затем образует дугообразный ход на шее, обращенный своей выпуклой стороной к голове, и впадает в левый венозный угол на шее (венозный угол Пирогова).
Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева – общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально – корневым. Спереди он ограничен фиброзным перикардом, сзади – пищеводом. Это пространство Портала, названное так по имени описавшего его ученого. Пространство содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.
Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и в заднем средостениях и в соответствии с их локализацией подразделяются на трахеобронхиальные, бифуркационные, узлы корней легких, узлы по ходу a thoracica interna, околопозвоночные, с обеих сторон позвоночного столба.
Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) начинается на уровне I—II поясничных позвонков, где в половине случаев имеется расширение (cisterna chyli), в которое вливаются два поясничных лимфатических ствола и сосуды от кишечника. В средостение ствол проходит через аортальное отверстие в диафрагме и расположен здесь сзади и несколько справа от аорты, сращен с правой ножкой диафрагмы; сокращение ножки при движениях диафрагмы способствует продвижению лимфы по протоку. В средостении он« следует между непарной веной и нисходящей аортой, прикрыт спереди пищеводом. На высоте V грудного позвонка проток постепенно уклоняется влево от средней линии тела и следует к месту слияния левых яремной и подключичной вен. Он вначале ближе прилежит к правой плевре, а в верхних отделах — к левой плевре. Этим объясняется образование хилоторакса (излияние лимфы в полость плевры) на правой стороне при ранении грудного протока в нижних участках средостения и на левой стороне при повреждениях в его верхних отделах. В грудной отдел протока вливаются межреберные лимфатические сосуды, бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу от органов левой половины грудной полости.
Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты.
Грудной проток представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30—35 см и диаметром 2—4 мм, проходящую в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке. В основной проток впадают добавочные лимфатические протоки, по которым осуществляется коллатеральный отток лимфы. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения и из межреберий.
В заднем средостении грудной проток расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, впереди — пищевод.
Кзади от грудного протока проходят правые задние межреберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры.
Средостение богато снабжено сетью лимфатических сосудов и лимфатическими узлами. Этот сложный аппарат тесно связан со всей лимфатической системой человеческого организма. Знание топографической анатомии системы лимфатических узлов в средостении и путей лимфотока имеет большое практическое значение при диагностике злокачественных поражений лимфатических узлов и определении путей метастазирования.
Среди многочисленных схем топографического расположения лимфатических узлов и их обозначений всеобщее признание получила схема, предложенная В. А. Сукенниковым. Отличительной стороной этой схемы является ее простота, обусловленная тем, что автор ввел в схему только часть лимфатических узлов средостения, а именно группы, расположенные вдоль трахеобронхиального дерева. Но в средостении имеются и другие не менее важные в практическом отношении группы лимфатических узлов. Поэтому при изучении злокачественных опухолей средостения схема В. А. Сукенникова не может в полной мере удовлетворить современные требования. Наиболее полное представление о лимфатическом аппарате средостения дает схема Д. А. Жданова, опубликованная в 1952 г.
Д. А. Жданов, как известно, различает в средостении три основные группы лимфатических узлов: передние медиастинальные, задние медиастинальные и перитрахеобронхиальные.
1. Передние медиастинальные лимфатические узлы состоят из нижней и верхней групп: а) верхняя группа образует три цепочки лимфатических узлов (правую, левую и поперечную), расположенных вдоль крупных сосудов переднего средостения. Правая цепочка идет вдоль верхней полой и правой безымянной вен по их передней стенке, левая цепочка — вдоль общей сонной артерии, по ее передней стенке и по ходу левого блуждающего нерва. Обе эти вертикально идущие цепочки связывает поперечная цепочка лимфатических узлов, располагающаяся вдоль левой безымянной вены. Верхняя группа передних медиастинальных лимфатических узлов очень часто поражается при различных злокачественных процессах в средостении; б) нижняя группа представлена несколькими лимфатическими узлами, лежащими спереди, по обеим сторонам перикарда и у места проникновения в диафрагму диафрагмальных нервов.
2. Задние медиастинальные лимфатические узлы расположены небольшими группами на стенке пищевода (2—5 околопищеводных узла) и между аортой и пищеводом на уровне нижних легочных вен (1—2 узла). Как перед ние нижние, так и задние медиастинальные лимфатические узлы сравнительно редко поражаются при злокачественных опухолях.
3. Перитрахеобронхиальные лимфатические узлы разделяются на три группы: а) паратрахеальные (по 3—6 узлов на передне-боковых стенках трахеи), б) бифуркационные (3—5 узлов в области бифуркации трахеи), в) лимфатические узлы, расположенные вдоль главных бронхов до выхода их за медиастинальную плевру. Далее уже идут бронхо-пульмональные лимфатические узлы, относящиеся к корням легких.
Перитрахеобронхиальные лимфатические узлы и представлены в схеме В. А. Сукенникова. Эта группа узлов наряду с верхними узлами переднего средостения является наиболее частым исходным пунктом злокачественных опухолей и местом их метастазирования.
Лимфатические узлы средостения связаны системой выносящих лимфатических сосудов как между собой, так и непосредственно с грудным протоком, с яремными и подключичными лимфатическими стволами. Последнее и обусловливает наиболее частые пути метастазирования злокачественных опухолей в лимфатические узлы груди и шеи.
Доступы к грудной части грудного протока
Доступы к грудной части грудного протока являются слабо разработанным разделом хирургии. 1. Доступ, предложенный И. А. Ибатуллиным (1984), заключается в том, что после правосторонней торакотомии в четвертом межреберье легкое сметают медиально. Параллельно внутреннему краю непарной вены рассекают медиастинальную плевру от X до XII грудного позвонка. В промежутке между внутренним краем непарной вены и правой полуокружностью аорты выделяют и перевязывают грудной проток.
2. В зависимости от локализации хилоторакса справа или слева для выявления грудного протока рекомендуется использовать доступы в четвертом-пятом межреберьях. Место лимфоистечения определяется визуально. 3. На основе хирургического доступа К. П. Сапожкова - А.Г. Савиных (1961) к пищеводу предложено обнажать нижнегрудной отдел грудного протока после выполнения верхнесрединной лапаротомии и сагитальной диафрагмотомии. 4. Д. А. Жданов (1945) считал возможным обнаружить грудной проток по правой полуокружности дуги аорты в заднем средостении после боковой торакотомии в седьмом-восьмом межреберьях.
Для выбора оптимального доступа к грудному протоку необходимо учитывать не только сторону скопления лимфы, но и особенности индивидуальной изменчивости главного лимфатического коллектора.
На значительном протяжении грудной проток располагается в узкой щели между непарной вены и правой полуокружностиью аорты. Под медиастинальной плеврой, открытый для осмотра и выполнения необходимых действий, грудной проток находится только в верхнем и среднем отделах груди. В то же время в поддиафрагмальном отделе проток, находящийся в промежутке между правой ножкой диафрагмы и ее куполом, труднодоступен для выполнения оперативных действий.
Для подхода к наддиафрагмалыюму отделу главного лимфатического коллектор рекомендуют использовать следующую модификацию доступа по К. П. Сапожкову - Д.Г. Савиных.
1. Производят верхнесрединную лапаротомию.
2. Moбилизуют после рассечения левой треугольной связки и отводят вправо левую долю печени.
3. Рассекают продольно малый сальник в бессосудистой зоне
4. Обнажают переднюю полуокружность аорты.
5. Выделяют верхнеправый отдел аортального отверстия диафрагмы.
6. Производят косопоперечное рассечение правой ножки диафрагмы, сохраняя при этом правую диафрагмальную артерию и ветви правого диафрагмального нерва.
7. После диафрагмотомии правый диафрагмомедиастинальный синус осторожно смещают кверху. 8. Отыскивают по правому краю позвоночника надднафрагмальный отдел грудного протока и выполняют на нем необходимые манипуляции.
В среднем отделе грудной полости грудной проток располагается на передней поверхности непарной вены и доступен для обзора. Манипуляции на нем в этих случаях не представляют трудностей поете правосторонней переднебоковой торакотомии в четвертом или пятом межреберьях.
Увеличить параметры операционного подхода к грудному протоку на уровне TIV X, позволяет левый заднебоковой доступ, обычно используемый для манипуляций на задней поверхности корня легкого и задней поверхности нижней доли легкого.
Смещение грудной части аорты медиально при выполнении указанного доступа позволяет получить вполне удовлетворительные результаты при осмотре грудного протока Особенностью данного доступа является небольшая длина выделяемых участков протока ограничен пая величиной промежутка между задними межреберными артериями
Для подхода к верхнему сегменту грудной части грудного протока возможно использование П-образного доступа в левом ключично-грудном треугольнике. На этом уровне ствол грудного протока выходит из-под левого края пищевода Использование этого доступа сочетающегося с отведением ствола левой общей сонной артерии латерально и пищевода медиально, позволяет получить хорошие результаты.
451. Схема лимфатической системы.
1 — яремные лимфатические стволы; 2 — устье грудного протока; 3 — подключичный лимфатический ствол; 4 — венозный угол; образованный подключичной и внутренней яремной венами; 5 — грудной проток; 6 — начало грудного протока; 7 — поясничные лимфатические стволы; 8 — подвздошные лимфатические сосуды; 9 — правый лимфатический проток.