2. Операции на молочной железе при раке.

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду – Майеру – удаление железы вместе с большой и малой грудными мышцами и регионарными лимфатическими узлами подмышечно – подлопаточно – подключичной зоны.

2. Расширенная радикальная мастэктомия – это радикальная мастэктомия, дополненная удалением парастернальных лимфатических узлов по ходу внутренних грудных артерий и вен. Этот вид оперативного вмешательства показан при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах железы, что связано с путями метастазирования в парастернальные лимфатические узлы.

3. Радикальная модифицированная мастэктомия (операция Пейти) принципиально отличается от радикальной мастэктомии сохранением большой грудной мышцы, в которую редко прорастает опухоль. Операция Пейти менее травматична, что способствует лучшему заживлению раны. Ее выполняют при относительно ограниченном распространении процесса, локализации опухоли в наружных отделах органа.

4. Мастэтомию с удалением фасции большой грудной мышцы и подмышечных лимфатических узлов применяют как паллиативное вмешательство при запущенных формах заболевания либо при противопоказаниях к радикальной мастэктомии в связи с тяжелой сопутствующей патологией. Эта операция при противопоказаниях к наркозу может быть проведена под местной анестезией.

5. Мастэктомию с удалением подмышечных лимфатических узлов выполняют более широко при ограниченных по распространенности опухолях у больных пожилого возраста или при противопоказаниях радикальной мастэктомии в связи с сопутствующими заболеваниями.

6. Радикальная секторальная резекция молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично – подмышечно – подлопаточной зоны допустима при ограниченных по распространенности узловых формах опухолей.

3. Восстановительная пластика молочной железы после мастэктомии.

По сроку осуществления реконструктивно-восстановительной операции разделяют:

1) Одномоментная пластическая операция с удалением молочной железы или ее части.

2) Отсроченная пластическая – через некоторое время после произведенной радикальной операции.

Реконструктивно-восстановительная маммопластика по способу осуществления делится:

1. Аллопластика – реконструкция с помощью эндопротезов.

2. Аутопластика – реконструкция с помощью собственных тканей:

а. Пластика кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке (несвободное перемещение донорского участка поворотом с живота, спины на зону будующей молочной железы)

Реконструкцция торакодорзальным лоскутом и имплантатом, реконструкция лоскутом прямой мышцы живота

б. Аутотрасплантация свободными лоскутами с наложением сосудистых анастомозов (микрореконструктивная операция, когда лоскут полностью отделяется от донорской зоны и под микроскопом накладываются швы между сосудами лоскута и близлежащими сосудами — торакодорзальной группой, внутренней грудной).

Рис. 12. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру. Объем иссекаемых тканей (схема).

Рис. 14. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти-Дайсену. Объем иссекаемых тканей (схема)

Рис. 13. Расширенная радикальная (подмышечно-грудинная) мастэктомия по Урбану-Холдину. Объем иссекаемых тканей (схема)

Рис. 15. Мастэктомия с лимфаденэктомией по Маддену. Объем иссекаемых тканей (схема)

Рис. 16. Радикальная резекция молочной железы. Объем иссекаемых тканей (схема)

Рис. 58. Пути лимфооттока молочной железы.

I — подключичные лимфатические узлы; 2 — межмышечный лимфатический путь; 3 — верхние подмышечные лимфатические узлы; 4— центральные подмышечные лимфатические узлы; 5 — межмышечный лимфатический узел; 6 — лопаточные лимфатические узлы; 7 — подмышечный лимфатический путь; 8 — окологрудной лимфатический узел; 9 — межмышечный лимфатический путь; 10 — надключичные лимфатические узлы; 11—нижний глубокий яремный лимфатический узел; 12 — загрудинные лимфатические узлы.

Рис. 14.4. Пути лимфооттока от молочной железы (из: Петерсон Б.Е. и др., 1987): I - позадигрудные лимфатические узлы; 2 - окологрудинные лимфатические узлы; 3 - межгрудные лимфатические узлы (Роттера); 4 - лимфатические сосуды к узлам эпигастральной области; 5 - лимфатический узел Бартельса; 6 - лимфатический узел Зоргиуса; 7 - подлопаточные лимфатические узлы; 8 - латеральные подмышечные лимфатические узлы; 9 - центральные подмышечные лимфатические узлы; 10 - подключичные лимфатические узлы; 11 - надключичные лимфатические узлы