2. Точки пункции перикарда, показания к ее выполнению

Пункция перикарда – хирургическая манипуляция, при которой производится чрескожный прокол париетального листка перикарда.

Показания: экссудативный перикард, гемоперикардиум.

Рис. 2а, б). Варианты расположения линии перехода перикарда в эпикард (перикард удален по переходной складке). Вид спереди: 1 — дуга аорты; 2 — переходная складка перикарда на восходящей аорте и легочном стволе; 3 — левая легочная артерия; 4 — перикард, покрывающий легочный ствол; 5 — левые легочные вены; 6 — переходная складка перикарда на легочных венах; 7 — перикард, покрывающий восходящую часть аорты; 8 — переходная складка перикарда на верхней полой вене; 9 — верхняя полая вена; 10 — артериальная связка.

Рис. 283. Проекция границ сердца, его клапанов и крупных сосудов на переднюю грудную стенку. 1-левая внутренняя яремная вена; 2-левая общая сонная артерия; 3-левая подключичная артерия; 4-левая плечеголовная вена; 5-дуга аорты; 6-легочный ствол; 7-левый главный бронх; 8-от-верстие легочного ствола (клапан легочного ствола); 9-левое предсердно-желудочковое отверстие (левый предсердно-желу-дочковый клапан); 10-верхушка сердца; II-правое предсердно-желудочковое отверстие (правый предсердно-желудочковый клапан); 12-отверстие аорты (клапан аорты); 13-верхняя полая вена; 14-правая плечеголовная вена; 15-правая внутренняя яремная вена; 16-правая общая сонная артерия.

Варианты расположения линии перехода перикарда в эпикард (перикард удален по переходной складке). Вид сзади: 1 — перикард, покрывающий заднюю поверхность дуги аорты (позадиаортальный заворот); 2 — верхняя полая вена;3 — перикард, покрывающий верхнюю полую вену; 4 — правая легочная артерия; 5 — верхняя правая легочная вена; 6 — переходная складка перикарда между легочными венами (боковой заворот легочных вен); 7 —нижняя правая легочная вена; 8 — переходная складка перикарда на нижней полой вене; 9 — нижняя полая вена; 10 — левые легочные вены;11 — переходная складка перикарда на левом предсердии (косая пазуха перикарда); 12 — переходная складка перикарда между левыми легочными артериями и венами (заворот левой верхней легочной вены); 13 — левая легочная артерия; 14 — артериальная связка.

Билет 89

1. Топография сердца: поверхности, отделы, внутриорганная топография сердца (клапаны), скелетотопия границ, проекция на грудную стенку отделов и отверстий. 2. Кровоснабжение и венозный отток от сердца.

По форме сердце напоминает конус, лежащий на боку. Вершина конуса направлена влево, конус уплощен в переднезаднем направлении. Ось конуса расположена сзади наперед, справа налево, сверху вниз. У сердца выделяют три поверхности: переднюю (грудино – реберную), заднюю (позвоночную) и нижнюю (диафрагмальную). У сердца выделяют правый и левый края, а также верхушеу и основание. В практическом отношении важно знать, чем образованы поверхности сердца, так как при патологии изменение конфигурации сердца происходит за счет увеличения тех или иных отделов. Передняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Правый край сердца образован правым предсердием, он выступает за край грудины на 1-2 см. Левый край и верхушка образуются за счет левого желудочка, он не доходит до левой среднеключичной линии на 1,5 – 2 см. На передней поверхности сердца имеются две борозды. Поперечная борозда соединяет основания ушек сердца, ее еще называют венечной, она соответствует границе между правым предсердием и желудочком. В этой борозде под эпикардом расположены правая венечная артерия и малая вена сердца. Продольная борозда соответствует межжелудочковой перегородке, в ней лежат нисходящая ветвь левой венечной артерии и большая вена сердца. Диафрагмальная поверхность сердца образована левым и частично правым желудочками. Задняя поверхность сердца образована в основном левым предсердием, левым и частично правым желудочками. На задней поверхности сердца проходит задняя продольная борозда, в которой помещается нисходящая ветвь правой венечной артерии.

Форма сердца взрослого человека соответствует типу телосложения. У людей брахиморфного типа телосложения с широкой грудной клеткой сердце имеет овальную форму, ось сердца расположена более поперечно. У людей долихоморфного типа телосложения с узкой грудной клеткой сердце имеет конусообразную форму, часто встречается так называемое капельное сердце, когда ось сердца расположена более вертикально.

Внутриорганная топография сердца (клапаны)

Внутреннее пространство сердца человека состоит из четырех изолированных отделов – камер. Различают два предсердия и два желудка. Предсердия и желудочки разделены клапанами, створки которых фиксированы при помощи хорд к сосочковым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно – желудочковый клапан имеет две створки, этот клапан принято называть митральным. Первый предсердно-желудочковый клапан имеет три створки – трикуспидальный клапан. От желудочков отходят крупные сосуды, слева – аорта, справа – легочной артериальный ствол. Полость желудочков отделена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца.

Скелетотопия границ, проекция на грудную стенку отделов и отверстий сердца

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:

1. слева и сверху – ушко левого предсердия,

2. слева и снизу – узкая полоска левого желудочка,

3. справа и сверху – правое предсердие,

4. справа и снизу – правый желудочек.

Границы сердца взрослого человека:

1. верхняя граница проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей,

2. нижняя граница соответствует линии, которая проводится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1 – 1,5 см (проекция верхушки сердца),

3. левая граница проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3 – 3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии,

4. правая граница (сверху вниз) начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5 – 2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается выпуклой линией до места прикрепления хряща правого 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) проецируется на переднюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventriculus dexter) проецируется на переднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначительная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концом 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7 - 9-го грудных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проецируется на переднюю грудную стенку соответственно левой половины грудины передним концом 2-го реберного хряща и 2-го межреберья слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) проецируется на переднюю грудную стенку на уровне 2-го и 5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно – ключичной линии 1,5 – 2 см.

Примечание. Проекция предсердий и желудочков на грудную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречаются со стороны левого контура сердца.

Проекция отверстий сердца.

1. левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) проецируется на переднюю грудную стенку позади грудины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья,

Тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины

2. правое артериальное отверстие (легочного ствола) проецируется на переднюю грудную стенку соответсвенно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том же уровне.

Тоны полулунных клапанов легочного ствола выслушиваются во 2-м межреберном промежутке слева у края грудины,

3. левое венозное отверстие (ostium venosus sinistrum) расположено слева в 3-м межреберном промежутке у самой грудины. Работа двухстворчатого клапана выслушивается на верхушке сердца,

4. правое венозное отверстие сердца (ostium venosus dextrum) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины.

Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном промежутке справа у края грудины.