Функция открытого артериального протока.

Основное назначение артериального протока в период внутриутробной жизни — обеспечение кровотока из легочной артерии в нисходящую аорту. В случае преждевременного закрытия протока возникает повышенная нагрузка давлением на незрелый правый желудочек, регургитация на легочном и трикуспидальном клапанах, увеличение системного венозного давления, водянка плода и его гибель.

Функционирование артериального протока после рождения в норме может сохраняться в течение нескольких часов или дней. Сброс крови справа налево, обычный для внутриутробного периода, значительно уменьшается после окклюзии пуповины. По мере падения ОЛС и давления в легочной артерии возникает двунаправленный, а затем преимущественно лево-правый поток крови через ОАП. Закрытие его проходит два этапа: первичное функциональное закрытие, связанное с сокращением гладких мышц в стенке протока, и окончательное закрытие, определяемое деструкцией эндотелия, пролиферацией клеток под интимой сосуда и формированием соединительной ткани.

В данном процессе можно выделить два ведущих фактора. Стенка протока, состоящая из так называемой дуктальной ткани, высокочувствительна к простагландинам группы Е и кислороду, которые оказывают на нее разнонаправленное действие. Проходимость ОАП — не пассивное состояние, оно поддерживается высокой концентрацией в крови плода простагландинов, которые вырабатывает плацента. После родов плацента теряется как источник этих веществ; кроме того, усиление легочного кровотока приводит к их повышенному метаболизму в легких. Данные процессы сопровождаются существенным снижением концентрации простагландинов в крови ребенка и возникновением условий для спазма протока. Что касается кислорода, то он обладает выраженным действием на рецепторы гладкомышечных волокон в стенке протока, вызывая их сокращение. В связи с этим увеличение р02 в крови после перехода к постнатальному кровообращению является вторым основным механизмом закрытия этого сосуда. Значительно меньшую роль в процессе облитерации ОАП играют другие вазоактивные субстанции; повышенный объем циркулирующей крови способствует более длительному функционированию протока.

Таким образом, кровообращение новорожденного отличается высоким динамизмом, постоянным чутким «откликом» на происходящие изменения во внешней и внутренней средах. Требования к работе сердца могут меняться в зависимости от температуры воздуха, перенесенной гипоксии, наличия ВПС и т. д. Иногда нарушения гемодинамики носят транзиторный характер и проходят после адекватной терапии. В случаях, связанных с анатомическими поражениями сердца и сосудов, может потребоваться хирургическое вмешательство. Необходимо помнить, что даже самые простые манипуляции могут значительно повлиять на состояние ребенка; например, инфузия дополнительного объема жидкости может поддерживать проходимость фетальных коммуникаций, а дыхание смесью воздуха с высоким содержанием кислорода вызывать ускоренное закрытие ОАП. Все это необходимо учитывать при планировании терапии проблемных состояний, возникающих у новорожденных с патологией сердечно-сосудистой системы.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Тимус у плода и у взрослого человека

Артериальный проток

Диафрагмальный нерв

Рис. 160. Проекции сердца, створчатых и полулунных клапанов на переднюю поверхность грудной стенки:

1 - проекция клапана легочного ствола; 2 - проекция левого предсердножелудочкового (митрального) клапана; 3 - верхушка сердца; 4 - проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана; 5 - проекция клапана аорты. Показаны места выслушивания левого предсердно-желудочкового (длинная стрелка) и аортального (короткая стрелка) клапанов