5. Ход диафрагмального нерва.

Диафрагмальные нервы, располагающиеся в переднем средостении, имеют разные топографо – анатомические отношения справа и слева.

Правый диафрагмальный нерв (n phrenicus dexter) в верхнем отделе располагается между подключичной веной (спереди) и подключичной артерией (кзади). Ниже он прилежит к наружно – задней поверхности правой плечеголовной вены, еще ниже находится между наружной поверхностью верхней полой и правой медиастинальной плеврой. В нижнем отделе переднего средостения диафрагмальный нерв лежит между медиастинальной плеврой и наружной поверхностью перикарда. Его сопровождает a pericardiacophrenica, ветвь внутренней грудной артерии (a thoracica inerna). Далее правый диафрагмальный нерв проходит через диафрагму в отверстие нижней полой вены, разветвляется и иннервирует диафрагму, образуя вместе с ветвями симпатического нерва диафрагмальное сплетение.

Левый диафрагмальный нерв (n phrenicus sinister) в верхнем отделе средостения находится под медиастенальной плеврой кпереди от общей сонной артерии, позади левой плечеголовной вены. Ниже он проходит кпереди от дуги аорты и прилежит к средостенной плевре, еще ниже он заключен между наружной поверхностью перикарда и плеврой впереди корня легкого, идет в сопровождении a pericardiacophrenica. Далее он проникает в диафрагму вблизи верхушки сердца. На диафрагме этот нерв, подобно правому, также образует с ветвями, отходящими от симпатического пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение.

Смешанные ветви.

N. phrenicus — диафрагмальный нерв (СIII — CIV), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый n. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня npaвого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме.

Левый n. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты и впереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой.

N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus — смешанный нерв: своими двигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoabdominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей.

6. Артериальный проток.

Функция открытого овального окна. У плода давление в правом предсердии в норме превышает давление в левом предсердии, что обусловливает сброс крови справа налево и адекватный приток крови к левому желудочку. Преждевременное закрытие окна в первом триместре обычно сопровождается развитием синдрома гипоплазии левого сердца. В более поздние сроки (II триместр) недостаточный диаметр овального окна и шунта через него сопровождается объемной перегрузкой правых отделов сердца, повышением системного венозного давления, водянкой (накоплением жидкости в брюшной и грудной полостях, а также в коже плода) и часто — смертью плода.

После рождения легочный кровоток возрастает в 8—10 раз (из-за начала дыхания), что сопровождается повышением венозного возврата к левому предсердию и давления в его полости. В сочетании со снижением венозного возврата к правому предсердию (из-за прекращения плацентарного кровотока) это приводит к выравниванию давления между предсердиями и закрытию овального окна посредством клапана, образованного первичной перегородкой со стороны левого предсердия. У нормальных новорожденных кровоток через открытое овальное окно в 92% случаев продолжает регистрироваться в течение первого часа после рождения, но быстро уменьшается к 24 часам. К 4—5-му дню жизни он сохраняется у 47% детей. Основное направление потока — слева направо, однако в 64% случаев имеется также небольшой поток справа налево в период диастолы. Направление и величина шунта определяются градиентом давления между предсердиями. Так как давление в этих камерах сравнительно низкое, его изменение даже на 1— 2 мм рт. ст. сказывается на направлении потока крови. На давление в предсердиях влияют емкость венозных систем малого и большого кругов кровообращения, наличие сброса на уровне ОАП, растяжимость желудочков. Так как у новорожденных правый желудочек менее растяжим, чем левый, это может приводить к более высокому давлению в правых отделах и шунту справа налево именно в период диастолы.

Механизм шунтирования крови через открытое овальное окно важен для «разгрузки» предсердий при некоторых ВПС или патологии легких. Так, у детей с персистирующей фетальной циркуляцией высокая резистентность легочных сосудов приводит к повышенному давлению в правых отделах и преобладанию сброса крови справа налево. Такой же сброс кратковременно возникает при плаче или кормлении ребенка, что может проявляться легким цианозом. Большой сброс слева направо через овальное окно с некомпетентным клапаном может поддерживаться открытым артериальным протоком, который создает повышенный венозный возврат к левому предсердию.

На практике бывает нелегко оценить наличие и функцию открытого овального окна даже с помощью современных ультразвуковых методов исследования. Необходимо различать истинный дефект перегородки и дефект ее изображения при эхокардиографии. Об открытом овальном окне можно с уверенностью говорить только при регистрации сброса крови (слева направо или справа налево). В противном случае скорее имеется псевдодефект перегородки, связанный с недостаточной разрешающей способностью эхокардиографа или неправильным положением луча. В большинстве подобных наблюдений обычное ультразвуковое исследование может лишь визуализировать края овальной ямки, не фиксируя тонкую мембрану, закрывающую ее дно.

Анатомическое закрытие овального окна наступает не позже 1— 2-го года жизни. Однако при дисбалансе развития различных частей межпредсерднои перегородки могут иметь место некомпетентность клапана и длительное функционирование отверстия. Значительный сброс слева направо (отношение Qp/Qs 1,5:1 и более), приводит к объемной перегрузке правых отделов сердца.