Билет 80

1. Операция трахеостомии: определение, виды, показания. 2 Инструментарий, техника выполнения. 3. Возможные осложнения. 4. Собирать набор специальных инструментов для трахеостомии

1. Определение трахеостомии: Трахеотомия - вскрытие трахеи.

Трахеостомия – хирургическая операция, при которой производится рассечение стенки трахеи и введение в ее просвет трахеостомической трубки.

Постоянная трахеостомия – когда после трахеостомии края отверстия трахеи зашиваются к коже, таким образом образуется свищ. Операция палиативная.

Виды трахеостомии: Относительно перешейке щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчета при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка - верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) - средняя, ниже перешейка - нижняя трахеотомия. В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи. Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда - внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания. Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик. Голову располагают строго по средней линии. Хирург стоит справа.

Показания трахеостомии:

Тяжелые травмы области шеи и лица, черепномозговая травма, инородные тела гортани, дифтерический круп, аллергические отеки гортани, столбняк.

2 Инструментарий для трахеостомии.

Скальпели, кровоостанавливающие зажимы, зубчатые и тупые крючки, желобоватый зонд Кохера, набор специальных инструментов для трахеостомии (острозубые крючки для фиксации трахеи, трахеорасширитель Труссо или Вельфлера, набор трахеостомических трубок Люэра.)

Техника выполнения трахеостомии.

Верхняя трахеотомия.

1. При верхней трахеостомии разрез длиной 5 – 6 см проводят по средней линии шеи от середины высоты щитовидного хряща книзу. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. 2. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи (сросшиеся листки фасций). 3. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда (или зондом Кохера). 4. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц (длинные мышцы гортани) тупыми крючками разводят в стороны. 5. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают перешеек щитовидной железы от связок перстневидный хрящ с перстневидно – щитовидной мышцей, образующей характерную фигуру бабочек. 6. Тотчас ниже перстневидного хряща рассекают поперечно фасцию, идущую от перешейка щитовидной железы к щитовидному хрящу. 7. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу, обнажая первые два – три кольца трахеи. 8. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. 9. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят в продольном направлении, снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассеченного хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие. 10. В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и 11. в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приема, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи. Сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. 12. Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке. Края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами. 13. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.

1. Производят продольный разрез кожи с подкожной жировой клетчаткой длиной 6-7 см строго по средней линии от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки. 2. Тупыми зубчатыми крючками широко разводят края раны. Видны лежащие в листках третьей фасции грудино – щитовидная и грудино – подъязычная мышцы с продольным направлением волокон. 3. По желобоватому зонду рассекают «белую линию» шеи и края грудино – подъязычных и грудино – щитовидных мышц разводят тупыми крючками в сороны. 4. Пинцетами тупо сдвигают жировую клетчатку и листки четвертой фасции с колец трахеи. 4. Перешеек щитовидной железы осторожно оттягивают кверху зеркальцем для перешейка или тупым крючком Фарабефа. 5. Если в жировой клетчатке встречаются крупные артерия и вены (arcus venosi juguli, a. thyroidea ima), их перевязывают. 6. Кольца трахеи фиксируют двумя острыми однозубыми крючками. 7. Остроконечным скальпелем перфорируют стенку трахеи, вводя скальпель на глубину не более 0,6 см, рассекают третье (или третье и четвертое) кольцо трахеи. 8. В отверстие трахеи вводят трахеорасширитель Труссо (или Вельфлера), и раздвинув края разреза трахеи, трахеотомическую трубку (вначале щиток трубки расположен параллельно оси трахеи, затем его плавно переводят в положение перпендикулярно оси трахеи и, наконец, продвигают трубку в трахею, щиток при этом распологается во фронтальной плоскости). Во избежение разрыва и перелома колец трахеи края разреза трахеи можно разводить не расширителями Труссо, а с помощью однозубых крючков. Трахеостомическую трубку фиксируют на шее марлевыми тесемками или прошивают к коже за ушки на щитке.