Билет 79

1. Топография симпатического ствола на шее: ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто – нервными образованиями. 2. Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому: топографо – анатомическое обоснование, показания, техника выполнения, осложнения.

1. Топография симпатического ствола на шее: ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто – нервными образованиями.

Шейный отдел симпатического ствола имеет 3-4 узла. Верхний узел находится на уровне 2-го и 3-го шейных позвонков, лежит на 5-й фасции и длинной мышце шеи. Спереди верхнего шейного симпатического узла пересекает блуждающий нерв. Средний узел – непостоянный, он расположен в месте перекреста общей сонной и нижней щитовидной артерии, на уровне 6-го шейного позвонка, лежит в толще 5-й фасции. Промежуточный узел лежит на поверхности позвоночной артерии до входа в поперечные отростки, на уровне верхнего края 7-го шейного позвонка. Нижний, или звездчатый узел расположен позади подключичной артерии, на уровне нижнего края 7-го шейного позвонка. Близкое соседство главного сосудисто – нервного пучка с симпатическим стволом и наличие анастомозов с блуждающим нервом объясняет эффект вагосимпатической блокады по Вишневскому.

2. Вагосимпатическая блокада по а.В.Вишневскому: топографо – анатомическое обоснование, показания, техника выполнения, осложнения.

Вагосимпатическая блокада – хирургическая манипуляция, при которой производится введение новокаина в область шеи, в место близкого расположения блуждающего нерва и симпатического ствола, между 4-й и 5-й фасциями. Ее предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при 1) плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений груди и органов грудной полости; 2) при хронической пневмонии; 3) при бронхиальной астмы; 4) медиостените.

Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину (со свисающей рукой на стороне блокады), под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной яремной веной. Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща (рис. 6.22).

После обработки кожи шеи конец указательного пальца левой руки ставят у заднего края грудино – ключично – сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кнутри, тем самым, отодвигая основной сосудисто – нервный пучок шеи кнутри и предохраняя его от возможного повреждения иглой. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу у верхушки указательного пальца, фиксирующим ткани шеи, делают кожную анестезию раствором 0,25 % новокаина. Новокаин вводят в место пересечения наружной яремной вены и заднего края грудино – ключично – сосцевидной мышцы, при этом хирург отодвигает мышцу кнутри, предохраняя от повреждения главный сосудисто – нервный пучок. Далее медленно направляют иглу вверх и кнутри (до передней поверхности тел шейных позвонков). По ходу малыми порциями вводится раствор новокаина. Шприц периодически снимают с целью контроля (кровь при повреждении сосудов). Доведя иглу до позвоночника, ощущают, как она упирается в него. Оттягивают иглу от позвоночника на 0,5 см назад (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство, т.е под 5-ю фасцию вводить новокаин нельзя) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка (расположенную между 4-й и 5-й фасциями), вводят основную порцию новокаина 40-60 мл 0,25% . После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара-Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

При производстве вагосимпатической блокады по Вмшневскому новокаин вводится между листками 4-й и 5-й фасции шеи!!!!!

Осложнения

1. Острая остановка сердца при производстве блокады слева или одновременно с двух сторон. Это связано с отхождением от верхнего симпатического узла нижнего шейного сердечного нерва, а от блуждающего нерва – депрессорного нерва к сердцу, так называемого нерва Циона (верхний шейный сердечный нерв, понижающий артериальное давление).

2. Повреждение сосудисто – нервного пучка, образование гематомы.

3. Продолжительные боли в области шеи при введении новокаина за 5-ю фасцию.

Рис. 6.22. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому:

1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - предпозвоночный листок шейной фасции; 3 - общая сонная артерия, внутренняя яремная вена; 4 - висцеральный листок внутришейной фасции; 5 - шейный отдел симпатического ствола; 6 - блуждающий нерв; 7 - фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 - позадивнутренностное клетчаточное пространство шеи - место введения раствора новокаина