Билет 68

1. Область шеи: границы и внешние ориентиры. 2. Деление шеи на треугольники. 3. Фасции шеи по Шевкуненко, клетчаточные промежутки, связь с клетчаткой головы, груди и верхней конечности, значение при воспалительных процессах. 4. Разрезы при флегмонах шеи.

А) Границы области шеи (collum)

Верхняя граница является линия, проходящая по нижнему краю основания нижней челюсти, нижнему краю наружного слухового прохода, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу;

нижняя граница проходит по краю яремной вырезки рукоятки грудины, верхней поверхности ключицы и линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка.

Различают: а) передний - висцеральный и б) задний – мышечный (или выйний) отдел шеи, который делит фронтальная плоскость, проведенная через поперечные отростки шейных позвонков. Границей между передней и задней области шеи, также являются латеральные края трапециевидных мышц.

Средняя линия делит шею на правую и левую половины.

Поперечная плоскость, проведенная через подъязычную кость, делит передний отдел шеи на надподъязычную и подподъязычную области.

Б) Внешние ориентиры шеи

1. Костные, 2. Хрящевые, 3. Мышечные, 4. Сосудистые, 5. Кожные складки.

2. Деление шеи на треугольники.

Мышцы передней области шеи образуют особую систему координат в виде треугольников.

Границы треугольников проводятся по контурам крупных мышц.

Грудино – ключично – сосцевидная мышца (кивательная) разделяет каждую половину переднего отдела шеи на внутренний и наружный (боковой) треугольники. В каждом из этих треугольников различают треугольники меньших размеров. В надподъязычной области есть непарный треугольник: подбородочный (tr. mentale), и парные – поднижнечелюстные (tr. submandibulare). В подподъязычной области во внутреннем треугольнике есть сонный треугольник (tr. caroticum) и лопаточно-трахеальный треугольник (tr. omotracheale).

1) Поднижнечелюстные треугольники (tr. submandibulare) ограничены нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы.

2) Подбородочный (язычный) треугольник (tr. mentale), или треугольник Пирогова, непарный и находится между передними брюшками обеих двубрюшных мышц и подъязычной костью, где может быть обнажена язычная артерия

Сонный треугольник (tr. caroticum) — границы: сверху - заднего брюшка m. digastricus, спереди - верхнего брюшка m. omohyoideus, сзади — передний край т. sternocleidomastoideus.

4) Лопаточно-трахеальный треугольник (tr. omotracheale) ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы снизу, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху и передней срединной линией шеи медиально.

3. Фасции шеи по Шевкуненко

Мышцы и органы шеи окружены фасциями. По классификации В.Н. Шевкуненко выделяют пять фасциальных листков.

1. Поверхностная фасция (fascia superficialis colli) является частью общей поверхностной фасции тела и образует влагалище для подкожной мышцы шеи.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fascia colli proprii) прикрепляется снизу к передним поверхностям ключицы и грудины, сверху к нижней челюсти, сосцевидному отростку, переходит на лице в фасцию околоушной железы и жевательной мышцы, сзади достигает остистых отростков шейных позвонков. С боков образует отрог в виде фронтальной пластинки, идущей к поперечным отросткам и разделяющей фасциальное пространство шеи на передний и задний отделы, что препятствует распространению нагноительных процессов из одного отдела в другой.

Эта фасция образует влагалища для подчелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц,

3. Третья фасция — глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascia colli proprii), или лопаточно-ключичный апоневроз, соответствует второй (предтрахеальной) пластинке, располагается между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключицы и грудины снизу. Наружная граница третьей фасции определяется по краю лопаточно – подъязычной мышцы (musculus omohyoideus).

Образует влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости): лопаточно-подъязычной, грудиноподъязычной, грудинощитовидной, щитоподъязычной. Эти мышцы и фасции образуют апоневроз — шейный парус (парус Риша), который натягивается при сокращении лопаточно-подъязычной мышцы и способствует венозному оттоку по венам шеи, стенки которых срастаются с апоневрозом. По средней линии вторая и третья фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2—3 мм.

4. Четвертая — внутришейная фасция (lamina parietalis endocervicalis) имеет париетальную и висцеральную пластинки.

Висцеральная пластинка окружает глотку, гортань, пищевод, крупные сосуды, трахею, щитовидную железу, образуя капсулу для каждого из них.

Париетальный листок охватывает все эти органы вместе и образует влагалище для общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

5. Пятая — предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) соответствует предпозвоночной пластинке шейной фасции, расположена кзади от внутренних органов шеи и покрывает симпатический ствол, предпозвоночные и лестничные мышцы, образуя для них влагалище.

Предпозвоночную фасцию (5-я фасция), как и 1-ю и 2-ю фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного !!!!!.

Клетчаточные промежутки, связь с клетчаткой головы, груди и верхней конечности, значение при воспалительных процессах.

Между различными фасциальными листками образуются межфасциальные клетчаточные пространства шеи, по которым возможно распространение воспалительных процессов.

1. Между поверхностным листком собственной фасции шеи, который прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины, и глубоким листком собственной фасции шеи, который прикрепляется к заднему краю рукоятки грудины, образуется щелевидное пространство, где в рыхлой клетчатке располагаются поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга, иногда лимфатические узлы. Это клетчаточное пространство называется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство (spacium interaponeuroticum suprasternatum). В межапоневротическом надгрудинном клетчаточном пространстве лежит яремная венозная дуга.

2. По бокам щелевидное пространство сообщается со слепыми карманами позади нижнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где может скапливаться гной. Таким образом позади кивательных мыш есть клетчаточные пространства – слепые мешки Груббера (saccus ceccum Груббера).

3. Клетчаточная щель вокруг m. sternocleidomastoideus расположена между мышцей и 2-й фасцией, образующей для нее изолированный футляр - мешок кивательных мышц (saccus sternocleidosastoideus).

4. Предвисцеральное, или предтрахеальное (spacium previscerale), пространство располагается между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции и распространяется от подъязычной кости до рукоятки грудины, где переходит в переднее средостение. Оно ограничено спереди грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами, сзади гортанью и трахеей, с боков влагалищами сосудисто-нервных пучков. В предвисцеральном пространстве находятся непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды и узлы.

5. Клетчаточное пространство, заключенное в футляре сосудисто-нервного пучка шеи – влагалище сосудисто – нервного пучка (spacium vasonervorum), продолжается в клетчатку переднего средостения, подключичной и подмышечной областей.

6. Позадивисцеральное пространство (spacium postviscerale) находится между четвертой и пятой фасциями, распространяется от основания черепа до заднего средостения. Клетчатка этого пространства переходит внизу в клетчатку заднего средостения.

7. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibulare). Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность нижней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и распространение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства.

8. Предпозвоночное пространство (spatium prevertebrale), расположено между предпозвоночной (5-й) фасцией и передней поверхностью шейных позвонков.

Клетчаточное пространство латеральной области шеи.

Клетчаточное пространство латеральной области шеи расположено между 2-й и 5-й фасциями.

9. В лопаточно-трапециевидном треугольнике надключичной области лежит клетчаточное пространство лопаточно трапециевидного треугольника (spacium omotrapecievdeus), которое сообщается с клетчаточным пространством под трапециевидной мышцей.

10. В лопаточно-ключичном треугольнике находится пространство лопаточно ключичный треугольника (spacium omoclavicularis).

Помимо жировой клетчатки в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы.