Билет 46
1. Топография подошвенной области стопы: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Каналы стопы. 3. Клетчаточные пространства подошвы и связь их с клетчаткой голени. 4. Разрезы при флегмонах стопы по Делорму.
ПОДОШВА, PLANTA
Внешние ориентиры. На подошвенной поверхности стопы можно видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV-V плюсневыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного свода состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I-III плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum - длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными - к основанию плюсневых костей.
Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus.
Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis; проксимальный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен сухожилиями m. tibialis posterior и m. fibularis (peroneus) longus.
При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как патологическое явление (рис. 4.52).
Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный пучок проецируется по
Слои
Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на рис. 4.54.
Подкожная клетчатка плотная и имеет ячеистое строение. Этот слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами: его толщина здесь достигает 1,0-1,5 см.
Поверхностной фасции в этой области нет.
Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее - к I и V плюсневым костям. Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4-5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. Как и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi,
ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со средним фасциальным ложем подошвы.
Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям, латеральная - к длинной связке подошвы и к V плюсневой кости (рис. 4.55). Среднее фасциальное ложе подошвы. Нижняя стенка этого ложа образована подошвенным апоневрозом. Верхняя стенка в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области - глубокой фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми стенками являются медиальная и латеральная межмышечные перегородки.
Содержимое среднего ложа.
В предплюсневой части, сразу над подошвенным апоневрозом, первым слоем располагается короткий сгибатель пальцев, m. flexor digitorum brevis. Он начинается от пяточной кости и непосредственно от подошвенного апоневроза. Мышца прикрыта собственной фасциальной пластинкой. Выше лежит сухожилие длинного сгибателя пальцев, к которому с латеральной стороны прикрепляется квадратная мышца подошвы, m. quadratus plantae. Вместе они составляют второй, средний, слой (рис. 4.55). Этот слой вместе с идущими по нижней поверхности подошвенными сосудисто-нервными пучками располагается в так называемом подошвенном канале, являющемся непосредственным продолжением пяточного канала. Снизу его ограничивает фасция короткого сгибателя пальцев, сверху - косая головка m. adductor hallucis.
Следующим слоем является косая головка приводящей мышцы большого пальца, caput obliquum m. adductor hallucis. Она начинается от подошвенных связок предплюсны, латеральной клиновидной кости и от оснований II-IV плюсневых костей. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. fibularis (peronei) longi, заключенное между волокнами lig. plantare longum (связка идет от пяточной кости до оснований II-V плюсневых костей - это четвертый слой мягких тканей предплюсны). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Сухожилия длинных сгибателей и длинной малоберцовой мышцы на уровне предплюсны покрыты синовиальными влагалищами (см. рис. 4.56).
Между первым и вторым слоем располагается поверхностное клетчаточное пространство. Через это пространство из пяточного канала к плюсне идут медиальный и латеральный сосудистонервные пучки. Между вторым и третьим слоями располагается глубокое клетчаточное пространство.
В области плюсны слои подошвы расположены следующим образом (рис. 4.57).
Вслед за подошвенным апоневрозом располагаются сухожилия короткого сгибателя пальцев. Сухожилие длинного разгибателя пальцев тоже распадается на сухожилия к отдельным пальцам. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев - к дорсальному апоневрозу основных фаланг II-V пальцев. Еще выше (ближе к плюсневым костям) располагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis.
Следующим слоем является глубокая межкостная фасция, покрывающая подошвенные межкостные мышцы.
В плюсневом отделе среднего ложа также находятся поверхностное и глубокое клетчаточные пространства подошвы: первое - между сухожилиями короткого и длинного сгибателей пальцев, второе - между сухожилиями длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и мышцей, приводящей большой палец.
Среднее ложе подошвы сообщается:
1) с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями;
2) с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев - по ходу червеобразных мышц;
3) с подкожной клетчаткой подошвы - по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия;
4) с медиальным ложем подошвы - по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку;
5) с латеральным ложем подошвы - по ходу сухожилия сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободающих латеральную межмышечную перегородку;
6) с глубоким пространством заднего ложа голени - по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.
Медиальное фасциальное ложе подошвы ограничено снизу и медиально собственной фасцией (продолжением истонченного подошвенного апоневроза), латерально - медиальной межмышечной перегородкой, вверху - ладьевидной и медиальной клиновидными костями в области предплюсны и I плюсневой костью.
На уровне предплюсны оно содержит мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi, на уровне плюсны - короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, сухожилие отводящей мышцы и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Пяточная кость и m. abductor hallucis являются стенками пяточного канала в проксимальном отделе медиального ложа стопы. Через пяточный канал в среднее ложе подошвы направляются из лодыжкового канала сухожилие длинного стибателя пальцев и латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.
Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.
Латеральное фасциальное ложе подошвы снизу и с латеральной стороны ограничено собственной фасцией, с медиальной - латеральной межмышечной перегородкой, вверху - кубовидной и V плюсневой костью. В пределах латерального ложа располагаются мышцы мизинца стопы: отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, и мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, причем мышца, отводящая мизинец, образует наружный край стопы.
Сосудисто-нервные пучки подошвы. Медиальная и латеральная подошвенные артерии образуются в результате разделения задней большеберцовой артерии в медиальном лодыжковом канале. На одноименные ветви делится и n. tibialis.
Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., n. plantares mediales, проходят в медиальной межмышечной перегородке и отдают ветви к мышцам как медиального, так и среднего фасциального ложа (см. рис. 4.58).
Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной стороне I пальца и медиальном крае подошвы. Глубокая ветвь отдает ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, а. metatarsalis plantaris I (из латеральной подошвенной).
Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальца.
Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, из пяточного канала идет дугообразно между коротким сгибателем пальцев и m. quadratus plantae вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральной межмышечной перегородке. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную между межкостной подошвенной фасцией и косой головкой мышцы, приводящей большой палец. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsalis pedis. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarsales plantares. Каждая из них отдает прободающие ветви, rr. perforantes, проходящие через межкостные мышцы на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми артериями. Отдав прободающие и мышечные ветви, дистально подошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae.
Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, на всем протяжении лежит рядом с латеральной подошвенной артерией. Он иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae, идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.
В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти.
ПАЛЬЦЫ СТОПЫ, DIGITI PEDIS
Пальцы отграничены от стопы межпальцевыми кожными складками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.
На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подошвенно-пальцевой складке, соответствующей дистальной трети этих фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3-4 мм дистальнее головок проксимальных фаланг и на 2-3 мм дистальнее головок средних фаланг.
Слои тыльной поверхности пальцев
Кожа тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.
Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные складки располагаются над межфаланговыми суставами. В подкожной клетчатке ближе к середине боковой поверхности проходят тыльные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся выраженные анастомозы между тыльными пальцевыми артериями.
Фасция на тыле пальцев истончена, плотно сращена с сухожилиями.
Сухожилие короткого разгибателя большого пальца прикрыто сухожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию дистальной фаланги. Сухожилия длинного разгибателя II- V пальцев прикрепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных фаланг, средними частями - к основаниям средних фаланг. На уровне проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными и крестообразными связками, вплетающимися здесь в собственную фасцию. Сухожилия короткого разгибателя II-V пальцев без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.
Слои подошвенной поверхности пальцев
Кожа утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует подушечки, пронизана соединительными волокнами, разделяющими ее на ячейки. Клетчатки меньше в области подошвенно-пальцевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят собственные подошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие между собой, и нервы.
Сухожилия проходят в костно-фиброзных каналах, образованных связками и фалангами. Синовиальные влагалища этих сухожилий начинаются на уровне плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг, где сухожилия прикрепляются одной общей пластинкой (см. рис. 4.56).
Рис. 4.52. Отпечатки подошвы (правый крайний - при плоской стопе) линии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку (рис. 4.53).
Рис. 4.53. Проекции латерального и медиального подошвенных пучков
Рис. 4.54. Иннервация подошвы: 1 - n. tibialis; 2 - n. plantaris lateralis; 3 - n. plantaris medialis; 4 - n. saphenus
Рис. 4.55. Поперечный срез стопы на уровне предплюсны (схема): 1 - fascia propria; 2 - латеральное ложе подошвы; 3 - мышцы латерального ложа; 4 - septum intermusculare laterale; 5 - aponeurosis plantaris; 6 - m. flexor digitorum brevis; 7 - caput obliquum m. adductoris hallucis; 8 - m. quadratus plantae; 9 - tendo m. fibularis longi; 10 - tendo m. flexoris digitorum longi; 11 - tendo m. flexoris hallucis longi; 12 - septum intermusculare mediale; 13 - lig. plantare longum; 14 - мышцы медиального ложа; 15 - os cuneiforme mediale; 16 - os cuneiforme intermedium; 17 - os cuneiforme laterale; 18 - os cuboideum
Рис. 4.56. Синовиальные влагалища сухожилий мышц подошвы: 1 - tuber calcanei; 2 - ligamentum laciniatum; 3 - vagina tendinis m. tibialis posterioris; 4 - vagina tendinis m. tlexoris hallucis longi; 5 - vagina tendinis m. flexoris digitorum longi; 6 - bursa subtendinea m. tibialis posterioris; 7 - vagina tendinis m. fibularis longi plantaris; 8 - tendines m. flexoris digitorum longi; 9 - m. abductor hallucis; 10 - vaginae tendinum digitales pedis; 11 - bursae intermeatarsophalangeae; 12 - bursae mm. lumbricalium pedis; 13 - m. abductor digiti minimi; 14 - m. flexor digiti minimi brevis; 15 - m. opponens digiti minimi; 16 - m. interosseus plantaris III; 17 - m. flexor digiti minimi brevis; 18 - tuberositas ossis metatarsalis V; 19 - m. abductor digiti minimi; 20 - tendo m. fibularis longi; 21 - vagina communis tendinum mm. fibularium; 22 - m. quadratus plantae; 23 - m. abductor digiti minimi; 24 - retinaculum mm. fibularis inferius
Рис. 4.57. Срез плюсны:
1 - aa. metatarsales dorsales; 2 - mm. interossei dorsales; 3 - ossa metatarsalia; 4 - tendines m. extensoris digitorum longi; 5 - mm. abductor et flexor digiti minimi; 6 - m. lumbricalis; 7 - латеральное фасциальное ложе подошвы; 8 - septum intermusculare laterale; 9 - tendines mm. flexorum digitorum longi et brevis; 10 - среднее фасциальное ложе подошвы; 11 - fascia interossea plantaris; 12 - aponeurosis plantaris; 13 - m. adductor hallucis; 14 - tendo m. flexoris hallucis longi; 15 - медиальное фасциальное ложе подошвы; 16 - m. abductor hallucis; 17 - septum intermusculare mediae; 18 - os metatarsale I; 19 - tendo m. extensoris hallucis longi
Рис. 4.58. Глубокие слои подошвы:
1 - caput transversum m. adductoris hallucis; 2 - mm. interossei plantares; 3 - aa. metatarsales plantares; 4 - r. superficialis n. plantaris lateralis; 5 - arcus plantaris profundus et r. profundus n. plantaris lateralis; 6 - tendo m. fibularis brevis; 7 - tendo m. fibularis longus; 8 - m. flexor digitorum brevis et aponeurosis plantaris; 9 - m. abductor hallucis; 10 - m. quadratus plantae; 11 - a., n. plantaris lateralis; 12 - a., n. plantaris medialis; 13 - tendo m. flexoris digitorum longi; 14 - r. profundus a. plantaris medialis; 15 - r. superficialis a. plantaris medialis; 16 - tendo m. flexoris hallucis longi; 17 - caput obliquum m. adductoris hallucis; 18 - m. flexor hallucis brevis; 19 - n. metatarsalis plantaris; 20 - nn. digitales plantares propriae; 21 - tendo m. flexoris digitorum brevis; 22 - tendo m. flexoris digitorum longi
Рис. 4.59. Суставы стопы на косо-горизонтальном срезе: 1 - lig. cuneometatarsalia interossea medialis; 2 - articulationes tarsometatarsales (Lisfranci); 3 - os cuneiforme mediale; 4 - art. cuneonavicularis; 5 - os naviculare; 6 - art. talocalcaneonavicularis; 7 - lig. deltoideum; 8 - tibia; 9 - fibula; 10 - syndesmosis tibiofibularis; 11 -art. talocruralis; 12 - art. talocalcanea; 13 - calcaneus; 14 - lig. talocalcaneum interosseum; 15 - art. calcaneocuboidea; 16 - lig. bifurcatum; 17 - os cuboideum; 18 - os cuneiforme laterale