Билет 44

1. Область голеностопного сустава: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Лодыжковый канал, костно – фиброзные каналы. 3. Взаимоотношения сухожилий, сосудов и нервов.

ЗАДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TALOCRURALIS POSTERIOR

Внешние ориентиры. Латеральная и медиальная лодыжки, пяточное (ахиллово) сухожилие и желобки по сторонам от него.

Верхняя и нижняя границы - те же, что и для передней области. Боковые проходят по краям пяточного сухожилия.

Слои

Кожа толще, чем спереди, при подошвенном сгибании стопы образует поперечные складки.

Подкожная клетчатка рыхлая, развита слабо.

Фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками, образуя футляр для него.

Сразу выше прикрепления пяточного сухожилия к кости между ними находится пяточная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ПО3АДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO RETROMALLEOLARIS LATERALIS

Внешние ориентиры. Латеральная лодыжка, ахиллово сухожилие, пяточная кость.

Границы. Верхняя и нижняя границы соответствуют границам передней и задней голеностопных областей. Передней границей является вертикальная линия, проведенная через наибольшую выпуклость латеральной лодыжки, задней - латеральный край пяточного сухожилия.

Проекции. V. saphena parva и n. suralis проецируются no линии, идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости.

Слои

Кожа в окружности латеральной лодыжки тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки идут v. saphena parva и n. suralis.

Фасция голени здесь подкрепляется двумя связками, идущими от латеральной лодыжки к пяточной кости, верхним и нижним удерживателями сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi mm. fibularium (peroneorum) superius et inferius (см. рис. 4.43).

Под верхним удерживателем сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц проходят в общем синовиальном влагалище, которое поднимается на 4-5 см выше связки. Под нижним удерживателем сухожилия этих мышц находятся в отдельных синовиальных влагалищах, которые разделены малоберцовым блоком пяточной кости, trochlea fibularis (peronealis). Синовиальное влагалище короткой малоберцовой мышцы доходит до ее прикрепления к бугристости V плюсневой кости, а сухожилие длинной малоберцовой мышцы и его синовиальное влагалище проходят под предплюсной до борозды кубовидной кости (на медиальной стороне стопы).

Медиальный лодыжковый канал (canalis malleolaris medialis) ограничивают:

уплотненного участка собственной фасции: удерживатель сухожилий сгибателей (retinaculum musculorum flecsorum), который перекидывается с медиальной лодыжки на пяточную кость,

медиальная лодыжка (malleolus medialis).

Ахиллово сухожилие.

Канал пропускает идущие из Груберова канала на подошвенную поверхность стопы сухожилия сгибателей, заднюю болынеберцовую артерию и болынеберцовый нерв. Таким образом, медиальный лодыжковый канал является связующим звеном между глубоким клетчаточным пространством заднего ложа голени и подошвы.

МЕДИАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO RETROMALLEOLARIS MEDIALIS

Внешние ориентиры. Медиальная лодыжка и пяточная кость, пяточное сухожилие.

Границы. Верхняя и нижняя соответствуют границам передней и задней голеностопных областей. Передняя граница - вертикальная линия, проведенная через наибольшую выпуклость медиальной лодыжки, задняя - медиальный край пяточного сухожилия.

Проекции. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца (2 см). Здесь можно прощупать пульсацию задней большеберцовой артерии (рис. 4.44).

Слои

Кожа тонкая, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней легко развивается отёк.

Фасция укреплена удерживателем сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, и вместе с ним образует медиальную стенку медиального лодыжкового канала, сanalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки.

Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Сверху в лодыжковый канал входят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия мышц-сгибателей из глубокого слоя задней поверхности голени (рис. 4.45). Кпереди и книзу лодыжковый канал переходит в пяточный канал, ограниченный снаружи пяточной костью, изнутри - мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Фиброзными отрогами, идущими с поверхности вглубь, медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия и влагалище сосудисто-нервного пучка.

В пределах медиального лодыжкового канала в направлении спереди назад они располагаются следующим образом.

1. Наиболее близко к медиальной лодыжке, к бороздке на ее задней поверхности располагается сухожилие m. tibialis posterior. Оно окружено синовиальным влагалищем, которое вверху начинается у верхней границы области, то есть у основания медиальной лодыжки, а внизу продолжается до прикрепления сухожилия к бугристости ладьевидной кости.

2. Следующим является сухожилие m. flexor digitorum longus. Его синовиальное влагалище начинается несколько ниже, а на подошве доходит до середины предплюсны.

3. Сзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев располагает ся задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок в собственном фасциальном футляре. Он лежит поверхностно и окружен слоем жировой клетчатки. A. tibialis posterior в пучке занимает переднее положение, n. tibialis лежит сзади. И артерия, и нерв у дистальной границы области (на уровне верхушки медиальной лодыжки) делятся на медиальные и латеральные подошвенные артерии и нервы. Образовавшиеся медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки уходят в пяточный канал и далее на подошву.

Пульсацию задней большеберцовой артерии пальпируют на середине расстояния между медиальной лодыжкой и медиальным краем ахиллова сухожилия. Чтобы ослабить натяжение retinaculum flexorum, стопу слегка подворачивают кнутри. Это исследование является обязательным при жалобах пациента на перемежающуюся хромоту, возникающую при ходьбе и исчезающую после отдыха. Отсутствие пульсации задней большеберцовой артерии свидетельствует об её окклюзии, чаще всего в результате атеросклероза.

Большеберцовый нерв может быть сдавлен в пределах медиального лодыжкового канала (тарзальный туннельный синдром) при отеке и тендовагините. Это проявляется чаще всего болями в пятке и нарушением чувствительности кожи подошвы.

4. Наиболее сзади и наиболее глубоко лежит сухожилие m. flexor hallucis longus. У дистальной границы области оно перекрещивает сухожилие длинного сгибателя пальцев, проходя ближе к костям предплюсны, а на медиальном крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди. Синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы начинается ниже, чем у сухожилий двух предыдущих мышц, но продолжается дальше. Оно вплотную прилежит к заднему «слабому месту» сумки голеностопного сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO TALOCRURALIS

Голеностопный сустав образуется суставными поверхностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости, talus, наподобие вилки. При этом с facies articularis superior блока сочленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а боковыми поверхностями блока - суставные поверхности лодыжек (см. рис. 4.46).

Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой костей происходит посредством синдесмоза или сустава, syndesmosis (articulatio) tibiofibularis. Это соединение подкрепляется передней и задней межберцовыми связками.

По строению голеностопный сустав представляет собой блоковое сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси (см. рис. 4.47), проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху носком (тыльное сгибание), то опускается книзу (подошвенное сгибание).

Суставная щель голеностопного сустава проецируется спереди по линии, соединяющей основания лодыжек.

Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости. Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям предплюсны. Медиальная коллатеральная связка, lig. collaterale mediale (deltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельта. Латеральная коллатеральная связка, lig. collaterale laterale, состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед - lig. talofibulare anterius, вниз - lig. calcaneofibulare и назад - lig. talofibulare posterius. Боковые связки укрепляют капсулу сустава, а спереди и сзади капсула тонкая.

Непосредственно к капсуле голеностопного сустава сзади прилежит сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, спереди - сухожилия разгибателей.

Голеностопный сустав кровоснабжается от rete malleolare mediale et laterale, образованной лодыжковыми ветвями a. tibialis anterior, a. tibialis posterior и а. fibularis (peronea). Венозный отток происходит в одноименные глубокие вены голени.

Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi poplitei.

Сустав иннервируется снаружи n. suralis, с медиальной стороны - n. saphenus и спереди - n. fibularis (peroneus) profundus.

Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов голени. Чаще всего перелом лодыжек происходит при «подворачивании» стопы кнаружи, то есть при пронированной стопе. Поэтому повреждения такого типа называют пронационными переломами. При классическом пронационном переломе Дюпюитрена происходит перелом медиальной лодыжки или разрыв медиальной коллатеральной (дельтовидной) связки, перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи (рис. 4.48).

Форсированное «подворачивание» стопы кнутри приводит к возникновению так называемого супинационного перелома. Это повреждение - обратное по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении (рис. 4.49).

Супинационный перелом включает: 1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент - разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой перелом внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих стопы кнутри.

Рис. 4.46. Фронтальный срез голеностопного сустава (вид спереди): 1 - tibia; 2 - articulatio talocruralis; 3 - lig. talotibiale anterius; 4 - lig. tibionaviculare; 5 - articulatio talonavicularis; 6 - os naviculare; 7 - lig. bifurcatum; 8 - lig. talocalcaneum interosseum; 9 - lig. talofibulare posterius; 10 - fibula

Рис. 4.47. Движения в голеностопном суставе:

A - нормальное положение; B - тыльное сгибание (подошвенное разгибание); C - тыльное разгибание (подошвенное сгибание); D - пронация (синие стрелки) и супинация (красные стрелки)

Рис. 4.48. Пронационный перелом лодыжек:

1 - отрывной перелом медиальной лодыжки; 2 - разрыв медиальной коллатеральной (дельтовидной) связки

Рис. 4.49. Супинационный перелом лодыжек:

1 - перелом обеих лодыжек; 2 - перелом медиальной лодыжки и разрыв латеральной коллатеральной связки

Рис. 4.43. Латеральная позадилодыжечная область:

1 - tendo m. fibularis longi; 2 - m. fibularis brevis; 3 - tendo calcanei; 4, 10 - vag. synovialis m. extensoris longi; 5 - vag. synovialis m. extensoris pollicis longi; 6 - ветвь a. fibularis (peronea); 7 - vag. synovialis mm. fibularium (peroneorum) communis; 8 - retinaculum mm. extensorum inferius; 9 - retinaculum mm. fibularium (peroneorum) superius; 11 - m. extensor digitorum brevis; 12 - rami calcanei a. fibularis (peronea); 13 - retinaculum mm. fibularium (peroneorum) inferius; 14 - m. abductor digiti minimi; 15 - tendo m. fibularis longi; 16 - tendo m. fibularis brevis; 17 - tendo m. fibularis tertius; 18 - tendines m. extensoris longi; 19 - aa. metacarpales dorsales; 20 - mm. interossei dorsales

Рис. 4.44. Проекция задней большеберцовой артерии

Рис. 4.45. Медиальная позадилодыжечная область:

1 - v. saphena magna; 2 - n. saphenus; 3 - m. soleus; 4 - tibia; 5 - m. flexor hallucis longus; 6 - tendo calcanei; 7 - a. tibialis posterior; 8 - n. tibialis; 9 - vag. synovialis m. tibialis anterioris; 10 - retinaculum mm. flexorum; 11, 22 - retinaculum mm. extensorum inferius; 12 - lig. deltoideum; 13 - n. plantaris lateralis; 14, 15 - пяточные ветви большеберцового сосудисто-нервного пучка; 16 - n. plantaris medialis; 17 - a. plantaris medialis; 18 - vag. synovialis m. tibialis posterioris; 19 - vag. synovialis m. flexoris digitorum longi; 20 - tendo m. tibialis posterioris; 21 - vag. synovialis m. flexoris hallucis longi; 23, 24 - vag. synovialis et tendo m. extensoris hallucis longi; 25 - m. abductor hallucis