Билет 42

1. Задняя область голени: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы. 2. Топография задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу). 3. Голенно – подколенный канал (Грубера).

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ, REGIO CRURIS POSTERIOR

Внешние ориентиры. Головка малоберцовой кости, мыщелок большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие, выпуклости головок икроножной мышцы.

Границы. Верхняя - циркулярная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя - линия, проведенная у основания лодыжек.

Проекции. Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием - внизу (рис. 4.37).

Слои

Кожа тонкая, легко берется в складку. В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva, которая, обогнув латеральную лодыжку, поднимается кверху и медиально. Как и большая подкожная вена, v. saphena parva связана с глубокими венами через прободающие вены, vv. perforantes. Особенно много их в нижней трети голени. На середине голени малая подкожная вена прободает фасцию и находится между ее листками (в канале Пирогова), затем уходит под фасцию, входит в промежуток между двумя головками икроножной мышцы и впадает в подколенную вену. Малую подкожную вену сопровождает n. cutaneus surae medialis. С латеральной стороны в подкожной клетчатке проходит отходящий от общего малоберцового нерва n. cutaneus surae lateralis (рис. 4.38). В дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области латеральной лодыжки.

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени. На остальном протяжении задней области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и малоберцового нервов.

Фасция голени на задней поверхности образует заднее фасциальное ложе голени, compartimentum crurisposterius, с медиальной стороны прикрепляясь к медиальной поверхности tibia, а с латеральной образуя заднюю межмышечную перегородку, прикрепляющуюся к малоберцовой кости. Эта перегородка отделяет заднее ложе от латерального.

Своим глубоким листком фасция голениотделяетповерхностныемышцы области от глубоких. Поверхностную часть заднего фасциального ложа голени занимают две головки икроножной мышцы, m. gastrocnemius, и камбаловидная мышца, m. soleus. Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, m. triceps surae. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное, или ахиллово (Achilles) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Слой сгибателей занимает глубокое пространство ложа. Мышцы располагаются здесь в следующем порядке: m. tibialis posterior - посредине, m. flexor digitorum longus - медиально отнее, m. flexor hallucis longus - латерально. (На медиальную сторону, то есть к большому пальцу стопы, сухожилие этой мышцы выйдет только ниже, миновав медиальную позадилодыжечную область.)

Между поверхностной и глубокой группами мышц располагается голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus. Входное отверстие канала располагается между m. popliteus спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus m. solei, сзади. У входного отверстия, на уровне сухожильной дуги, a. poplitea делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, которые входят в голеноподколенный канал. Почти сразу a. tibialis anterior уходит в переднее фасциальное ложе голени через верхнее выходное отверстие канала. Оно расположено между шейкой малоберцовой кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом m. tibialis posterior изнутри и снизу.

Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, более крупная, является продолжением a. poplitea. Большеберцовый нерв, n. tibialis, лежит латерально от артерии. Сначала весь пучок располагается на задней поверхности m. tibialis posterior. Затем, по мере смещения этой мышцы и ее сухожилия кпереди, в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок располагается уже на m. flexor digitorum longus (рис. 4.39). На границе средней и нижней трети голени задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы (нижнее выходное отверстие голеноподколенного канала) и располагается кнутри от ахиллова сухожилия. Здесь он прикрыт лишь глубоким и поверхностным листками фасции голени.

Повреждение n. tibialis на уровне подколенной ямки и верхней трети голени вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенное сгибание) и поворачивающих стопу внутрь. Выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительность выпадает на задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Мышцы заднего фасциального ложа голени и мышцы подошвы атрофируются. Стопа из-за паралича и атрофии межкостных мышц приобретает когтистый вид, а вследствие контрактуры разгибателей принимает форму «полой стопы». Её называют также «пяточной» стопой. Ходьба на пальцах невозможна (рис. 4.40). Малоберцовая артерия, a. fibularis (peronea), отходит от большеберцовой артерии на границе между верхней и средней третью голени и лежит, как и a. tibialis posterior, на задней поверхности задней большеберцовой мышцы. Затем она направляется косо вниз и латерально и входит в нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculofibularis (musculoperoneus) inferior. Передней стенкой этого канала является m. tibialis posterior, латеральной - fibula, задней - m. flexor hallucis longus. На границе средней и нижней трети голени малоберцовая артерия выходит из канала у нижненаружного края длинного сгибателя большого пальца и идет вдоль латерального края кости, прикрытая глубоким и поверхностным листками фасции голени. В нижней трети голени a. fibularis отдает две важные для развития коллатерального кровообращения ветви: r. communicans и r. perforans. Первая из них анастомозирует с задней большеберцовой артерией, вторая - с передней большеберцовой артерией, проникая в переднее ложе голени через отверстие в межкостной перепонке.

При отсутствии или недоразвитии a. dorsalis pedis эта ветвь достигает большого калибра и замещает ее.

Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. fibularis отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. calcanei, которые участвуют в образовании артериальных сетей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare laterale и rete calcanei.

Связь клетчатки задней области голени с соседними областями

Клетчатка глубокого фасциального пространства голени связана по ходу сосудов:

1. Внизу - с медиальным лодыжковым каналом, а через него - с клетчаткой стопы.

2. Вверху, по ходу передней большеберцовой артерии, - с клетчаткой переднего фасциального ложа голени.

3. По ходу задней большеберцовой артерии - с клетчаткой подколенной ямки.

Сразу под собственной фасцией в подколенной ямке лежат ветви седалищного нерва:болшеберцовый нерв и малоберцовый нерв.

У верхнего угла подколенной ямки седалищный нерв делится на два крупных нерва:

n. tibialis и n. peroneus communis.

N. peroneus communis

Идет по внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы, пересекает заднюю поверхность наружной головки икроножной мышцы, примыкает к фиброзной капсуле коленного сустава и переходит на латеральную сторону малоберцовой кости. Затем нерв идет вдоль задней поверхности головки малоберцовой кости, огибает ее шейку, тесно прилегая к надкостнице, и попадает в верхний канал малоберцовых мышц.

N. tibialis

Являясь непосредственным продолжением седалищного нерва, идет под собственной фасцией наиболее поверхностно и формирует с подколенными сосудами подколенный сосудисто – нервный пучок: глубже и кнутри от него лежит подколенная вена, а еще глубже, ближе к кости, между мыщелками бедренной кости - подколенная артерия (a poplitea). Здесь подколенная артерия резко сужается из – за отхождения боковых ветвей.

Напомним, что подколенная артерия является продолжением бедренной артерии и в подколенную ямку приходит с передней поверхности бедра через hiatus adductorius.

1. Голено-подколенный канал, или Груберов канал (рис. 31), находится в заднем мышечно-фасциальном ложе голени под глубоким листком собственной фасции.

Канал ограничен:

спереди - задней большеберцовой мышцей,

сзади - глубоким листком собственной фасции и примыкающей к нему камбаловидной мышцей,

медиально - длинным сгибателем пальцев,

латерально - длинным сгибателем большого пальца. В канале проходит основной сосудисто-нервный пучок голени: задняя большеберцовая артерия и вена и большеберцовый нерв. Канал имеет три отверстия: одно входное и два выходных.

Входное отверстие:

в канал ограничивают

сзади - сухожильной дугой комбаловидной мышцы (arcus tendineus m. Solei) и

спереди – подколенной мышцей (m. Popliteus).

Через входное отверстие в канал проходит задняя большеберцовая артерия, являющаяся продолжением подколенной артерии, в сопровождении вен и большеберцового нерва.

Выходные отверстия:

1) переднее отверстие находится, в межкостной мембране вверху – на уровне головки малоберцовой кости.

Через переднее выходное отверстие проходит на переднюю поверхность голени передняя большеберцовая артерия (рис. 33);

2) нижнее отверстие ограничено задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухожилием, т.е. находится на уровне начала Ахиллова сухожилия.

Через нижнее выходное отверстие задняя большеберцовая артерия, вена и болыпеберцовый нерв проникают в медиальный лодыжковый канал.

2. Верхний мышечно-малоберцовый канал (верхний канал малоберцовых мышц - canalis musculoperoneus superior) располагается на передней поверхности голени в латеральном мышечном ложе, обходя по спирали малоберцовую кость (рис. 34).

Канал начинается верхним отверстием по линии начала длинной малоберцовой мышцы от малоберцовой кости (рис. 35).

Канал ограничен:

Изнутри - латеральной поверхностью малоберцовой кости

Снаружи - длинной малоберцовой мышцей.

Канал имеет два отдела: верхний и нижний. Нижнее отверстие канала находится между длинной малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев.

В канал входит из подколенной ямки общий малоберцовый нерв (ветвь седалищного нерва).

В верхнем отделе канала общий малоберцовый нерв огибает шейку малоберцовой кости и делится на 2 длинные ветви: глубокий малоберцовый и поверхностный малоберцовый нервы.

То есть в верхнем мышечно-малоберцовом канале (canalis musculoperoneus superior) проходят:

- общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis),

- поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis),

- глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus).

Поверхностный малоберцовый нерв располагается на всем протяжении голени сначала между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей, затем проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами идет в нижней части канала.

.Отдав к этим мышцам ветви, нерв на границе средней и нижней трети голени прободает собственную фасцию и располагается в подкожной жировой клетчатке как кожный нерв.

Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в переднее мышечное ложе, присоединяясь к передней большеберцовой артерии (составляют основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени).

3. Нижний мышечно-малоберцовый канал (нижний канал малоберцовых мышц - canalis musculoperoneus inferior) располагается на задней поверхности голени в нижней половине и является ответвлением груберова канала (рис. 32) и направляется латерально – вниз.

Канал ограничен:

- Спереди задней большеберцовой мышцей,

- Сзади – длинным сгибателем I пальца стопы,

- Латерально – малоберцовой костью.

Канал имеет 1 входное и 2 выходных отверстия.

Входное отверстие представляет собой щелевидный промежуток между верхним краем длинного сгибателя I пальца и задней большеберцовой мышцей. Через это отверстие в канал входит малоберцовая артерия, которая отходит от задней большеберцовой артерии в верхней трети Груберова канала (то есть попадает из голеноподколенного канала).

Малоберцовая артерия идет вниз и кнаружи, кровоснабжая малоберцовые мышцы.

Верхнее выходное отверстие находится в межкостной мембране. Через него прободающая ветвь от малоберцовой артерии проходит в переднее ложе голени.

Нижнее выходное отверстие представляет собой щель между длинным сгибателем I пальца и малоберцовой костью, через него выходят конечные ветви малоберцовой артерии (у основания латеральной лодыжки) – латеральные лодыжковые ветви и пяточные ветви, участвующие в образовании артериальной сети латеральной лодыжки и пяточной кости.

В нем проходят малоберцовая артерия и вены. Артерия отходит от задней большеберцовой артерии в верхней трети груберова канала.

Из подколенной ямки сосудисто –нервный пучок переходит на заднюю поверхность голени.

8. Канал Пирогова находится в верхней половине задней поверхности голени, где в расщеплении собственной фасции проходит v. saphena parva.

Рис. 91. Нервы подколенной области

Рис. 33. Переднее отверстие голеноподколенного канала

1 – переднее отверстие, 2 - подколенная мышца, 3 – головка малоберцовой кости, 4 - камбаловидная мышца (отрезана), 5 – задняя большеберцовая мышца

Нижний мышечно-малоберцовый канал

Рис. 34. Проекция хода верхнего мышечно-малоберцового канала (обозначена пунктиром).

А. вид сбоку:

1 – верхнее отверстие канала, 2 – головка малоберцовой кости, 3 – длинная малоберцовая мышца, 4 – нижнее отверстие канала, 5 - короткая малоберцовая мышца, 6 – передняя большеберцовая мышца, 7 – длинный разгибатель пальцев;

Б. Вид спереди:

1 – верхнее отверстие канала, 2 –длинная малоберцовая мышца, 3 – нижнее отверстие канала, 4 – короткая малоберцовая мышца, 5 – длинный разгибатель пальцев, 6 – передняя большеберцовая мышца.

Рис. 35. Верхнее отверстие верхнего мышечно-малоберцового канала (выделено белым пунктиром)

1 – головка малоберцовой кости, 2 – длинная малоберцовая мышца, 3 – отверстие канала, 4 – камбаловидная мышца (отрезана)

Рис. 89. Дно подколенной ямки.

Рис. 90. Подколенная ямка

Рис. 4.37. Проекция заднего большеберцового сосудистонервного пучка

Рис. 4.40. «Когтистая, полая стопа» при поражении большеберцового нерва