Тема 6. Медико-соціальна експертиза

1. Структура, цілі і завдання|задача| експертизи в роботі медико-соціальної експертизи (МСЕК).

2.  Коло осіб, що направляються|спрямовуються,скеровуються| на МСЕК.

3. Етапи і методи медико-соціальної експертизи.

4. Психопатологія життєдіяльності: обмеження та інвалідизація.

5. Професійний діагноз – оцінка працездатності хворих.

ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ: життєдіяльність; трудова діяльність; професіографія; професійна експертиза: профорієнтація, профвідповідність, профпридатність; трудова адаптація; працездатність; чинники|фактор| трудової діяльності: вид праці, інтенсивність, умови праці; фізична і розумова праця; технологічні та санітарно-гігієнічні чинники|фактор|; патологія діяльності; клінічний і трудовий прогноз; експертний висновок|виведення|; клініко-функціональний діагноз; професійний діагноз; реадаптація; інвалідизація; реабілітація.

Навчально-методичний матеріал

1. Предмет МСЕК – всебічне обстеження, вивчення медичних і соціальних факторів життєдіяльності людини, встановлення клінічного та трудового прогнозів, оцінка працездатності.

Склад медико-соціальної експертної комісії: штатні працівники комісії та члени комісії. Як правило, члени комісії є одночасно і штатними працівниками. Разом з тим, в штатах МСЕК можуть бути технічні, середні медичні та допоміжні працівники, які не входять до складу комісії і не вирішують тих експертних питань, які підлягають компетенції МСЕК.

Основні співробітники МСЕК – голова, лікарі-експерти, лікар-реабілітолог, психолог.

Функції психолога МСЕК: участь у вирішенні експертних питань у межах своєї компетенції, допомога комісії при оцінці психічних якостей особистості хворих (ступеня зниження рівня їх інтелектуально-особистісних якостей, функціональних характеристик психічної діяльності та працездатності), зокрема, у виробленні клінічного та трудового прогнозу, організації психологічної реабілітації інвалідів.

Психолог МСЕК – фахівець у галузі психології професій (компетентна особа з питань професіографії, профорієнтації, профпридатності, профгігієни, психофізіології та психології праці, інженерної та екологічної психології, ергономіки та ін.), медичної психології (патопсихологічна і нейропсихологічна діагностика, трудова психокорекція), в галузі соціально-психологічної реадаптації та реабілітації.

Метою МСЕК, насамперед, є прийняття обґрунтованого з правової та клінічної точок зору рішення про стан життєдіяльності та працездатності хворого.

Життєдіяльність людини – це комплексне поняття, яке включає в себе всі можливі види, форми, прояви діяльності людини в різних сферах протягом життя.

Серед безлічі складових цього поняття центральним є соціально-корисна праця, професійна трудова діяльність людини. Таким чином, при вивченні стану життєдіяльності, головну увагу лікарі – експерти звертають на можливості виконання певних видів трудової діяльності, тобто на стан працездатності.

Завдання МСЕК:

У ході експертного засідання МСЕК встановлює:

а) ступінь обмеження життєдіяльності людини, стан працездатності, групу інвалідності, причину і час виникнення інвалідності внаслідок загального захворювання, трудового каліцтва або професійного захворювання;

б) ступінь втрати працездатності (у відсотках) ;

в) причинний зв'язок інвалідності колишніх військовослужбовців у зв’язку з перебуванням на фронті чи з виконанням інших обов'язків військової служби;

г) причинний зв'язок інвалідності з хворобою або каліцтвом, що виникли в дитинстві, з вродженим дефектом;

д) ступінь втрати здоров'я, групу, причину, зв'язок і час настання інвалідності громадян, які постраждали внаслідок політичних репресій та Чорнобильської катастрофи;

е) ступінь стійкої втрати працездатності у хворих для направлення їх у будинки-інтернати для пристарілих та інвалідів;

ж) медичні показання на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням та протипоказання до їх водіння.

2. При розгляді питання слід зауважити, що завдання, які стоять перед МСЕК, визначають коло осіб, експертним оглядом (аналізом) яких повинні займатися комісії:

- робітники, службовці, інші працюючі громадяни, на яких відповідно до закону поширюється соціальне страхування;

- громадяни, які навчаються на професійних курсах підготовки кадрів, в різних навчальних закладах , ВУЗах , а також аспіранти, докторанти і т.п.

- громадяни, які закінчили трудову діяльність, колишні військовослужбовці, а також ті, що втратили годувальника, за наявності права на пенсію або допомогу;

- тимчасово непрацездатні, що знаходяться на лікарняному листі, як правило, чотири місяці поспіль або п'ять місяців з перервами;

- інваліди для чергового або позапланового переогляду;

- громадяни, направлені органами соціального захисту в будинки-інтернати для інвалідів.

Об'єкт МСЕК – такі дорослі громадяни (16 років і старші), які мають суттєві обмеження життєдіяльності, стійкі порушення працездатності та у разі встановлення інвалідності відповідно до закону набувають право на соціальний захист.

3. Для розуміння загальної теми медико-соціальної експертизи, слід розглянути її етапи і методи:

1. Вивчення медико-біологічних факторів життєдіяльності та працездатності (медична експертиза).

Цей етап ґрунтується на проведенні комплексного медичного огляду хворого з метою оцінки його здоров'я, виявлення наявних патологічних процесів і дефектів в організмі, нарешті, встановлення діагнозу – з урахуванням всіх вимог, які пред'являються до його формулювання.

2. Вивчення соціально-психологічних чинників (соціальна, трудова експертиза).

Центральною складовою цього етапу експертизи є вивчення трудової діяльності хворого, її найбільш важливих особливостей.

3. Синтез даних експертизи і прийняття експертного рішення.

1) Тип і вид трудової діяльності хворого, ступінь підготовленості до її виконання(професія).

2 ) Характер та інтенсивність праці хворого.

За характером, умовно, всі види праці поділяють на два класи:

• фізична праця, переважно пов'язана з нервово-м'язовими навантаженнями;

• розумова праця, з переважанням нервово-психічних навантажень.

У свою чергу, як фізична, так і розумова праця діляться за інтенсивністю на: а) легка фізична праця пов'язана з невисокими навантаженнями на окремі м'язи верхніх кінцівок, іноді тільки пальців, у поєднанні з несистематичним підняттям ваги до 3-х кг; б) помірні фізичні навантаження – обумовлені середніми навантаженнями на м'язи переважно верхніх кінцівок у поєднанні з напругою, рівним підняттю ваги від 3-х до 10 кг; в) важка фізична праця пов'язана з високими навантаженнями великої кількості м'язів тіла при значній їх напрузі, в поєднанні з підняттям ваги більш ніж 10 кг.

3) Особливості та умови праці хворого.

З одного боку – це особливості організації (технологічна структура) професійної діяльності, обумовлені робочим місцем і трудовим процесом, з іншого – оточуючими цей процес санітарно-гігієнічними умовами приміщень, де виконується відповідна робота.

4. Підставою для рішення експертного питання про рівень обмеження життєдіяльності служить «Інструкція про встановлення груп інвалідності» (МОЗ від 05.09.2011 р.).

Цей нормативний документи встановлює, що експертне рішення не обмежується оцінкою втрати працездатності як це було раніше, а ґрунтується на визначенні загального ступеня обмеження життєдіяльності особи за критеріями втрати або зниження здатності до: самообслуговування; пересування; орієнтації; спілкування; контролю за своєю поведінкою; трудової діяльності.

Критерії рівня життєдіяльності хворого структуровані в певній послідовності (зниження здатності до самообслуговування, пересування, орієнтації, спілкування, контролю за своєю поведінкою, роботою). Кожен наступний критерій відображає все більш уражену внаслідок захворювання сферу функціонування особистості.

Безумовно, зазначений зв'язок не є лінійним, кожен психопатологічний синдром може мати, своєрідний профіль соціального функціонування хворого за вказаними критеріями. Мова може йти про загальну тенденцію до певної послідовності у втраті сфер функціонування в міру зростання вираженості психічних розладів. Ця загальна закономірність дозволяє розташувати психопатологічні стани послідовно, відповідно до їх важкості і для будь-якого рівня тяжкості вказати, які саме показники соціального функціонування і якою мірою бувають вражені.

Перелік психопатологічних синдромів (станів) у зазначеній послідовності наводиться в таблиці 1.

Таблиця 1.

Втрата сфер життєдіяльності при окремих психопатологічних станах

Трудова діяльність	Контроль за поведінкою	Спілкування	Орієнтація	Пересування	Самообслуговування
Астенічний синдром
Невротичні та неврозоподібні синдроми (обсесивно, іпохондричний, істеричний); психопатії та психопатоподібні синдроми
Афективні (маніакальний, депресивний) синдроми, галюцинаторно-маячні, маячні синдроми (паранояльний, параноїдний, парафренний); кататонічний синдром (ступор) возбуждение)
Часті сутінкові стану свідомості і припадки (епілептичні, епілептиформні); амнестичні синдроми (з амнестичною дезорієнтацією - при сенільно-атрофічних, судинних, травматичних, пухлинних, алкогольних, інтоксикаційних, гіпоксичних та ін ураженнях мозку)
Органічні ураження головного мозку, при яких рухові розлади переважають над тяжкістю деменції (наприклад травматичні розлади, алкогольний поліневротичнй психоз, хорея Гентінгтона); затяжний ступор (кататонічний, депресивний)
Виражені синдроми деменції (сенільна деменція, шизофренічна, хвороба Альцгеймера, Піка, важкі ступені олігофренії та ін)

Експертний висновок включає: клініко-функціональний діагноз, соціально-середовищну характеристику, професійний статус хворого і характер обмеження життєдіяльності.

Клініко-функціональний діагноз експертного висновку МСЕК може містити спеціальний кількісний показник оцінки рівня життєдіяльності хворих. Принцип, за яким сконструйована шкала оцінки рівня життєдіяльності психічно хворих полягає в загальному визначенні характеру психічних розладів плюс коротка характеристика обсягу сфер соціального функціонування хворих з цими розладами. Кожному рівню життєдіяльності відповідає бальна оцінка, що характеризує ступінь збереження загального рівня життєдіяльності особистості. Шкала оцінки рівня життєдіяльності (ШОРЖ) наведена в таб.2.

Таблиця 2

Критерії рівня життєдіяльності та групи інвалідності.

Рівень	Бали	Клініко-психологічні ознаки психопатологічний розладів
Інвалідами не визнаються	81-90	Відсутність психопатологічних симптомів. Повноцінна без утруднень діяльність у всіх сферах - професійній, спілкуванні, та ін.
	71-80	Короткочасні психопатологічні прояви невротичного регістра лише у вигляді реакцій на психічні стресори. Незначне короткочасне погіршення здатності до професійної (навчальної) діяльності. Здібності до контролю за поведінкою, до спілкування, орієнтації, пересування, самообслуговування повністю збережені
Інвалідами не визнаються, але призначається медико-соціальна допомога	61-70	Невротичні, характерологічні, легкі афективні розлади. Незначне зниження здатності, до професійної або навчальної діяльності без втрати професійного статусу. Легкі негативні або позитивні психічні розлади непсихотичного рівня.
	51-60	Помірне зниження здатності до професійної або навчальної діяльності, незначне зниження контролю за своєю поведінкою (наприклад, під час нападів паніки) і здатності до спілкування (наприклад, конфлікти в сім'ї, тощо). Повністю збережена здатність до орієнтації, пересування, самообслуговування.
Визнаються інвалідами третьої групи	41-50	Помірно виражена негативна симптоматика. Середньої тяжкості або непостійно виражені позитивні психічні розлади. Значне зниження рівня трудової діяльності - зниження свого професійного статусу, часткова втрата здатності до контролю за своєю поведінкою і до спілкування (наприклад, конфлікти на роботі, обмеження комунікації вузьким колом осіб). Повністю збережена здатність до орієнтації, пересування, самообслуговування.
Визнаються інвалідами другої групи	31-40	Виражена негативна або стійка середньої тяжкості продуктивна психотична симптоматика (затяжні і часто рецидивуючі психотичні розлади). Втрата здатності до професійної діяльності (навчання), значне зниження здатності до контролю за поведінкою, спілкуванням.
	21-30	Виражена постійна психопатологічна симптоматика. Значне зниження (втрата здатності) у більшості або в усіх сферах життєдіяльності, окрім самообслуговування, в останній - помірно-виражене.
Визнають інвалідами першої групи	11-20	Значно виражені негативні розлади і постійна психопатологічна симптоматика. Значне зниження (втрата здатності) у всіх або в більшості сфер життєдіяльності в т.ч. самообслуговуванні - постійна потреба в сторонньому догляді.
	1-10	Виражені деменції та хронічні психотичні розлади, при яких хворі становлять постійну небезпеку для себе або оточення. Значно виражена соціальна дезадаптація внаслідок втрати здатності до трудової діяльності, контролю за своєю поведінкою, спілкуванням, орієнтацією, пересуванням і самообслуговуванням. Потреба в постійному сторонньому догляді або нагляді.

5. При наданні оцінки працездатності хворих, слід мати на увазі, що у сучасних соціально-економічних умовах життя суспільства в діагностиці рівня життєдіяльності психічно хворих провідна роль зберігається за оцінкою трудових можливостей, поряд з іншими показниками життєдіяльності. Від експертного висновку очікуються конкретні професійні рекомендації щодо наявних трудових можливостей пацієнта, тобто встановлення так званого професійного діагнозу.

В даний час дезадаптація та інвалідизація психічно хворих настає при менш виражених психопатологічних проявах, ніж ті, які призводили до інвалідності в ХХ столітті. Основні фактори психічної дезадаптації можна розділити на чотири основних групи:

1. Нездатність виконувати повний обсяг роботи у зв'язку зі зниженням витривалості до фізичних і психічних навантажень.

2. Зниження мотивації до роботи до такої міри при якій привабливість роботи, незважаючи на її престижність і матеріальні вигоди, стає неефективним стимулом.

3. Порушення адекватності спілкування (контактів), конфлікти з оточенням.

4. Нездатність хворих до вирішення творчих, нерегламентованих завдань у процесі роботи.

ЛІТЕРАТУРА:

Борзунова А.С. О теоретических основах врачебно-трудовой экспертизы.А.С. Борзунова – Л., 1998. – 183 с.

Виленский О.Г. Врачебно-трудовая экспертиза при психических заболеваниях. О.Г. Виленский – К., 1979. – 104 с.

Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация при дебильности / Методические рекомендации Гринцов М.И. Основные нервно-психические заболевания у военнослужащих срочной службы и вопросы военно-медицинской экспертизы. – Б.м. : Медицина, 1997. – 208 с.

Діагностика рівнів життєдіяльності психічно хворих у медико-соціальній експертизі: Метод. рекоменд./ С.В. Пхіденко, Г.К. Дзюб. – К., 1997. – 126 с.

Егорова М. С. Исследование развития в психогенетике. Психогенетика : хрестоматия / М.С. Егорова [авторы сост. М. В. Алфилова, И. В. Равич-Щербо]. – 2-е изд. стер. – М. : Изд. центр. “Академия”, 2007.

Лихницкая Н.И. Оценка состояния функциональных систем при определении трудоспособности. Н.И. Лихницкая. – Л ., 1962. – 189 с.

Максименко С. Д. Медична психологія : підручник / С.Д. Максименко, І.А. Коваль, К.С. Максименко, М.В. Папуча; за ред. акад. С. Д. Максименка. – Вінниця : Нова книга, 2008. – 520 с.

Китаев Н. Н. Экспертные психологические исследования в уголовном процессе: проблемы, практика, перспективы / Н.Н. Китаев, Китаева В. Н. – Иркутск : Изд-во БГУЭП, 2002. – 432 с.

Нейрофизиологические исследования в экспертизе трудоспособности / Под ред. А.М. Зимкиной, В.И. Климовой-Черкасовой. – Л., 1978. – 280 с.

Основные типы психологической дезадаптации у бывших воинов-интернационалистов. Психологическая диагностика и психотерапия: Метод. рекоменд. – Л., 1990. – 17 с.

Психокоррекционная работа в семьях больных в инициальном периоде шизофрении: Метод, рекомендации / Ленингр. н.-и. психоневрол. ин-т; Сост. В.М.Воловик, А.П.Коцюбинский. –Л ., 1984. – 39 с.

Пломин Р., Прайс Т. Генетика и когнитивные способности / Психогенетика : хрестоматия [авторы сост. М. В. Алфилова, И. В. Равич-Щербо]. – 2-е изд. стер. – М. : Изд. центр “Академия”, 2007.

Про организацію медико-соціальної експертизи. Постанова Кабінету Міністрів України від 3.12.2009.

Рузанов А.Д. Організація роботи медико-соціальних експертних комісій (МСЕК): Правові основи медико-соціальної експертизи (МСЕ). – Чернігів, 1999. – 78 с.

Руководство по врачебно-трудовой экспертизе: В 2-х т. / Под ред. Ю.Д. Арбатской. – М., 1981. – 282 с.

Стадченко Н.А., Алисова Ю.М., Лавров А.А. Врачебно-трудовая экспертиза. – М., 1986. – 240 с.