Результаты исследования

Непосредственные результаты лечения у больных основной и контрольной группы наблюдения были сопоставимы по эффективности: все пациентки с началом лечения отметили снижение уровня дискомфорта и диспареунии, уменьшение выраженности гиперемии вульвы, снижение количества выделений. Однако данная динамика логично объясняется элиминацией вегетативных форм инфектов и не дает реального представления об истинной, объективной клинической картине заболевания. Через 1 – 1,5 месяца после окончания курса лечения у больных основной группы наблюдения восстановление уровня бактериальной массы и концентрации лактобактерий происходило более быстрыми темпами,при этом в биотопе 27,5% больных контрольной группы сохранялись «пограничные» уровни ряда условно-патогенных микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречались следующием анаэробы (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Atopobium vaginae) и аэробы (Streptococcuc spp.), а также грибы рода Candida. У данных больных к этому периоду концентрация лактобактерий находилась на нижних границах нормальных значений, характерных для нормобиоценоза влагалища, а биомасса при этом уже тяготела к верхним значениям физиологического коридора. У пролеченных по авторским схемам пациенток отмечалась позитивная динамика гормонального фона: в лютеиновую фазу менструального цикла средние значения эстрадиола возросли с 87,4+2,5 до 356,7+10,3 пмоль/л, прогестерона – с 4,08+0,72 до 11,2+1,34 нг/мл, свободного тироксина с 1,05+0,02 до 1,23+0,07 нг/дл, а уровень пролактина снизился с 389,4+11,4 до 278,3+9,8 нг/мл (p<0,05), в то время как в контрольной группе наблюдения существенная динамика данных показателей отмечена не была.

Таблица 2. Динамика микробиологической картины влагалищногобиоценоза после проведенного лечения у больных основной и контрольной групп наблюдения (амплификация с использованием реагентов Фемофлор 16).

Группа показателей	Выявляемые показатели	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Диагностика нормоценоза	Общая бактериальная масса	107,9	107,2
	Lactobacillus spp.	106,3	107,1
Аэробные микроорганизмы	Enterobacteriaceae	-	-
	Streptococcuc spp	-	-
	Staphilococcus spp	-	-
Анаэробные микроорганизмы	Gardnerella vaginalis| Prevotella bivia| Porphyromonas spp.	103,6
	Eubacterium spp.	103,3	-
	Sneathia spp.| Leptotrihia spp.| Fusobacterium spp.	-	-
	Megasphaera spp.| Veilonella spp.| Dialister spp.	-	-
	Lachnobacterium spp.| Clostridium spp.	-	-
	Mobiluncus spp.| Corynebacterium spp.	-	-
	Peptostreptococcuc spp.	-	-
	Atopobium vaginae	-	-
Группа микоплазм	Mycoplasma (hominis | genitalium)	-	-
	Uroplasma (urealiticum+parvum)	-	-
Грибы	Candida spp	103,1	-

Проведенный ретроспективный анализ показал, что в первые 3 месяца рецидивы хронических вульвовагинитов были отмечены у 16,1% пациенток контрольной группы. Следует отметить, что для данных больных были характерны сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, и хотя они и находились в стадии стойкой ремиссии или в стадии компенсации, однако в комплексе с другими имевшимися неспецифическими предикторами заболеваний и патологическими донозологическими синдромами выступили в качестве неблагоприятных и провоцирующих факторов. Последнее позволило нам трактовать такую динамику клинического состояния, как «ухудшение». В период до 6 месяцев после лечения рецидивы вульвовагинита, как основного гинекологического заболевания были отмечены у 28,0% больных контрольной и у 15,7% пациенток в основной группе, что позволило нам оценить данный результат в качестве отсутствия положительной динамики. Эти данные в полном объеме согласуются с данными специальной научной литературы, указывающей на частоту рецидивов вульвовагинитов от 12% до 30% случаев в первые 6 месяцев после лечения (В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2012).

Таблица 3. Сравнительные результаты лечения хронических вульвовагинитов в основной и контрольной группе (период до 6 мес. после окончания лечения)

Исходы лечения	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Значительное улучшение (без рецидивов с наступлением беременности в течеие 3 мес. после лечения)	32,7%	54,0%
Улучшение (без рецидивов с наступлением беременности в течеие 3 мес. после лечения)	23,2%	30,3%
Без существенной динамики (с рецидивами в течении 6 мес. после лечения)	28,0%	15,7%
Ухудшение (с рецидивами в течении 3 мес. после лечения)	16,1%	нет

У остальных больных мы фиксировали «улучшение» и «значительное улучшение» клинического состояния: в основной группе наблюдения в 30,3% и 54,0% случаев, а в контрольной группе соответственно в 23,2% и 32,7% случаев. Необходимо отметить, что данная оценка результатов их лечения подкреплялась и фактом наступления и прогрессирования у этих женщин беременности.

Из числа женщин, планировавших беременность, последняя наступила в основной группе наблюдения в период до 3 месяцев после окончания прегравидарной подготовки у 147 (54%), от 3 до 6 месяцев – у 82 (30,3%), от 6 до 9 месяцев – у 21 (7,7%) и с 9 до 12 месяцев – у 9 (3,3%) женщин; в контрольной группе соответственно - у 89 (32,7%), 63 (23,2%), 22 (8,1%), 27 (9,9%) женщин, что указывает на высокую эффективность проведенного курса в отношении восстановления репродуктивной функции. При этом, анализ катамнестических данных показал, что у больных основной группы наблюдения с наступившей беременностью угроза прерывания диагностировалась у 54 (20,8%), а в контрольной у 87 (41,2%) больных, соответственно госпитализация в стационар потребовалась на ранних сроках беременности 19 (7,3%) и 34 (16,1%) пациенткам. Случаи самопроизвольных выкидышей или замершей беременности, обусловившие прерывание беременности на ранних сроках, имели место у 3 (1,1%) женщин из состава основной группы наблюдения и у 9 (3,4%) больных из контрольной группы. Таким образом, беременность наступила у 220 больных в контрольной и 262 в основной группе, а сохранилась соответственно у 211 и 259 женщин.

Таблица 4.Частота манифестации патологии беременности у беременных основной и контрольной групп.

Варианты акушерской патологии	Контрольная группа (n=220)	Основная группа (n=262)
Угроза прерывания беременности	41,2%	20,8%
Самопроизвольные аборты	3,4%	1,1%
Анемии беременных	57,3%	31,7%
ОПГ-гестозы беременных	27,5%	6,2%
ХФПН	38,4%	12,1%

После проведенной прегравидарной подготовки отмечалось статистически достоверное снижение частоты акушерской патологии: если в контрольной группе частота гестоза достигла 27,5%, то в основной группе этот показатель составил только 6,2%, анемий беременных соответсвенно – 31,7% и 57,3%, при этом средний уровень гемоглобина соответственно составил 112,6+9,4 г/л и 104,7+12,8 г/л, что указывало на преобладание в основной группе среди случаев анемий легких степеней дефицита железа, а в контрольной – форм анемий 1 и 2 степени тяжести; фетоплацентарной недостаточности - 12,1% и 38,4% случаев. Процент оперативного родоразрешения операцией кесарева сечения по подгруппам основной группы составил 9,9+0,21%, в контрольной группе – 16,1+0,34% случаев. Частота перинатальной заболеваемости в основной группе была существенно ниже чем в контрольной: в связи с более низкой частотой диагностирования кефалогематом и перинатальных желтух в основной группе существенно ниже была потребность в мероприятиях II этапа выхаживания с переводом в педиатрический стационар. Нормальную лактацию отмечали 84,3% женщин в основной и 55,8% в контрольной группе, однако на основе катамнестического анализа, проведенного среди пациенток, продолживших диспансерное наблюдение после родов в нашей клинике, необходимо отметить, что средний период лактации у пациенток основной группы наблюдения в данном исследовании составил 11,4+0,83 месяца, против 5,3+0,17 месяца в контрольной, что однозначно более положительно отражалось на психофизиологическом и общесоматическом развитии новорожденных.

В аспектах медико-экономической эффективности лечебного процесса интегративным показателем, поддающимся объективной регистрации, является продолжительность периода госпитализации. Свою существенную лепту в повышение медико-экономической эффективности предлагаемого подхода вносит статистически достоверное снижение частоты случаев госпитализации в гинекологическое отделение в связи с угрозой прерывания беременности на ранних сроках: как следует из приведенных выше данных она составила 16,1% в контрольной, против 7,3% в основной группе, т.е. была в 2,2 раза более частой, средняя продолжительность 1 случая составила 8,34+1,23 дня, однако из-за различной стоимости койко-дня в стационарах различного уровня оказания медицинской помощи данный показатель также плохо поддается статистическому анализу.

Таблица 5. Соотношение ряда избранных произведенных финансовых затрат в группах обследованных, проходивших лечение в стационаре.

Показатели финансовых затрат	Контрольная группа (n=211)	Основная группа (n=259)
Подготовка к плановому проведению кесарева сечения	34	25
Средние затраты на одну беременную	9909,34+121,4 р.	8493,72+74,4 р.
Лечение патологического предвестникового периода	26	7
Средние затраты на одну беременную	4410,20+31,5 р.	5055,78 +52,7 р.
Лечение гестоза, в т.ч. с явлениями ФПН	81	31
Средние затраты на одну беременную	19818,68+276,5 р.	16987,44+174,4 р.
В среднем затрат на дородовую госпитализацию (на 1 беременную)	14410,20+57,5 р.	11235,14+34,2 р.
В ДГБ	22	7
Средние затраты на 1 женщину и новорожденного в стационаре ДГБ	63696,32+109,4 р.	55734,85+121,3р
Послеродовая акушерская госпитализация, в среднем дней	6,74+0,31	4,31+0,29
Общие затраты	2948892,11 р.	2313468,74 р.
Средние затраты на одну родильницу	13975,93 +114,4 р.	8932,3+165,4 р.
Средние затраты с учетом лечения акушерской патологии и послеродовой госпитализации на 1 родильницу	33794,56+248,4 р	10345,67+223,4 р

В связи с этим основным медико-экономическим показателем нами была избрана продолжительность госпитализации беременных и родильниц. При проведении расчетов мы исходили из вступивших в силу с 1.04.2012 года тарифов для ЛПУ 4 уровня оказания медицинской помощи (Перинатальные Центры или многопрофильные больницы), в которых без учета доплат, обусловленных проведением программ по модернизации, стоимость 1 койко-дня в отделении патологии составляет 1415,62 рубля, в физиологическом или обсервационном отделении – 2073,58 рублей, в отделении новорожденных – 1808,66 рублей. При расчете не использовались повышающие коэффициенты и не учитывалась доля расходов на 1 беременную с учетом коммунальных расходов, что в среднем могло бы увеличить цифры, приведенные в таблице № 5 на 10-15%.

На основе разработанных нами критериев (таблица 6) была произведена оценка итоговой лечебно-профилактической эффективности этапного комплексного лечения хронических вульвовагинитов, аффилированного с прегравидарной подготовкой (таблица 7).

Таблица 6. Критерии оценки отдаленных результатов комплексного лечения и прегравидарной подготовки больных с хроническим вульвовагинитами с учетом особенностей клинического течения и исходов беременности и родов, а также здоровья новорожденных.

Контингент обследованных и пролеченных больных	Значительное улучшение	Улучшение
Пациентки с хроническими рецидивирующими неспецифическими вульвовагинитами	Полная элиминация инфектов, восстановление бактериальной массы и концентрации лактобактерий до уровня 106-9 , отсутствие жалоб и клинических признаков воспалительного процесса. Номализация гормонального фона, психо-эмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, регулярная овуляция. Нормализация показателей иммунного статуса, восстановление физиологических соотноше-ний субпопуляций лимфоцитов. Наступление беременности в период до 3 месяцев после окончания прегравидарной подготовки. Физиологическое течение беременности, позитивная динамика клинико-лабораторных и инструмен-тальных показателей на фоне гестационного периода. Физиологическое течение родов и послеродового периода. Отсутствие необходимости в стационарном лечении новорожденного.	Полная элиминация инфектов, восстановление бактериальной массы и концентрации лактобактерий до уровня 106, отсутствие жалоб и клинических признаков воспалительного процесса. Номализация гормонального фона, психо-эмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, регулярная овуляция. Нормализация показателей иммунного статуса, восстановление физиологических соотно-шений субпопуляций лимфоцитов. Наступление беременности в период до 6 месяцев после окончания прегравидарной подготовки. Течение беременности без отрицательной динамики клинико-лабораторных и инструмен-тальных показателей на фоне гестационного периода, отсутствие необходимости в стационарном лечении.

Комментируя данные приведенные в таблице № 7 необходимо пояснить, что к результатам, оцененным нами как «без динамики» мы отнесли больных, у которых имело место отсутствие наступления беременности в период проводимого нами наблюдения и дополнительно отмечались рецидивы вульвовагинитов, а как «ухудшение» в данном случае рассматривались случаи прерывания беременности на раннем сроке, произошедшие у 3 больных в основной и у 9 – в контрольной группе.

Таблица 7.Лечебно-профилактическая эффективность применения авторской схемы прегравидарной подготовки больных с хроническими вульвовагинитами

Интегративная оценка клинического состояния при завершении процесса исследования	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Значительное улучшение	7,7%	34,6%
Улучшение	72,9%	63,4%
Без динамики	16,1%	1,5%
Ухудшение	3,3%	1,1%

Таким образом, применение взаимодополняющей и синергичной комбинации векторной направленности методов воздействия на гомеостаз женщины в ходе комплексного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарной подготовки, обеспечивает статистически достоверное повышение лечебно-профилактической эффективности, что подтверждается положительным характером как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения. В связи с этим этапное применение технологий восстановительной медицины в ходе данного лечебного процесса следует признать этиопатогенетически обоснованным и медико-экономически выгодным.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный катамнестический анализ клинического течения и исходов беременности у женщин репродуктивного возраста – жительниц Краснодарского края, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, позволяет отметить большую частоту инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний и высокий уровень диссеминации среди них предикторов общесоматической патологии (хронический стресс синдром или психофизиологическая дезадаптация была выявлена в 90,4% случаев; иммунологические нарушения в виде извращения соотношений субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, диспротеинемия и извращение соотношений ПОЛ и АОС - у 100% больных; синдром интоксикоза, подтвержденный при проведении лазерной корелляционной спектроскопии - у 64,7% женщин; наличие обменно-метаболических нарушений - в 72,4% случаев), что совпадает с современными научными данными отечественных и зарубежных исследований, рассматривающих триаду, включающую гипоэстрогению, местные и системные иммунологические и дисбиотические нарушения, как основную причину развития и рецидивирования данного вида гинекологических заболеваний, и предопределяет необходимость системного многофакторного подхода к организации спектра медицинских мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах их комплексного лечения и, в особенности, прегравидарной подготовки этой группы гинекологических больных.

2. Для больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, характерно наличие взаимосвязанных морфо-функциональных изменений в репродуктивной системе (спаечный процесс в малом тазу, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, нарушения менструального цикла), гормональном (гипоэстрогения или снижение активности эстрогеновых рецепторов, латентный гипотиреоз, обусловленный недостаточным поступлением в организм йода, гиперандрогения и гиперпролактинемия) и иммунном статусе (нарушение соотношения Т- и В-лимфоцитов и их популяций, повышение С-реактивного белка, JgА), сопровождающихся неблагоприятными сдвигами психоэмоционального состояния (повышение уровня тревожности, астено-невротический и ипохондрический синдромы) и функциональной активности вегетативной нервной системы, что в целом значительно расширяет спектр факторов риска развития таких видов акушерской и перинатальной патологии, как: угроза прерывания беременности на ранних роках; ранние токсикозы; фетоплацентарная недостаточность; преэклампсии различной степени выраженности; слабость родовых сил; инфекционно-воспалительные послеродовые заболевания и гипогалактия.

3. Латентное в большинстве случаев клиническое течение экстрагенитальных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, обусловливает недостаточный уровень и активность лечебно-профилактических мероприятий по месту диспансерного наблюдения больных, что предопределяет патогенетические условия для рецидивирования вульвовагинитов и соответственно многократно повышает степень риска развития акушерской и перинатальной патологии.

4. Комплексное лечение хронических рецидивирующих вульвовагинитов должно включать этиопатогенетически ориентированные взаимосвязанные методы коррекции гормонального фона, иммунного статуса, биоценоза кишечника и микрофлоры влагалища, что предопределяет возможность использования с этой целью технологий восстановительной медицины, природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения: низкодозовую медикаментозную эндоэкологическую реабилитацию; питьевые режимы приема лечебных минеральных галогенсодержащих вод; комбинированную аппаратную физиотерапию; преимущественно сероводородную бальнеотерапию в виде общих ванн и влагалищных орошений; климато- и талассотерапию в режимах нарастающей интенсивности.

5. Под воздействием избранных медицинских технологий отмечалась позитивная динамика системных гомеостатических показателей: оптимизивался психо-вегетативный статус, что подтверждалось увеличением доли пациенток с компенсированным психо-эмоциональным состоянием с 35,8% до 79,5% случаев, сопровождающимся нормализацией самочувствия, активности и настроения (суммарная оценка результатов теста САН повысилась с 121,2±1,4 до 184,3+2,6 баллов); оптимизировалась функциональная активность вегетативной нервной системы, что характеризовалось результатами кардиоинтервалографии, свидетельствовавшими о повышении общей мощности волнового спектра, снижении мощности HF-волн с 643,5+8,2 до 374,1+3,5, что обеспечило нормализацию соотношения HF и LF спектров; нормализация соотношения уровней лимфоцитов и нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов обеспечила восстановление иммуннорегуляторного индекса в пределах 1,35+0,03; отмечалось снижение концентрации С-реактивного белка до 1,37+0,94 мг/л и ЛПОНП до 0,27+0,01 ммоль/л (p<0,05); диагностировался подъем уровня церулоплазмина с 0,247±0,02 до 0,341±0,02 г/л и снижение уровней малонового деальдегида эритроцитов до 32,1±1,03 нмоль/мл эритр. массы и малонового деальдегида липидов до 10,8±1,31 нмоль/мл липидов (p<0,01); отмечалась позитивная динамика гормонального фона – в лютеиновую фазу менструального цикла средние значения эстрадиола возросли с 87,4+2,5 до 356,7+10,3 пмоль/л, прогестерона – с 4,08+0,72 до 11,2+1,34 нг/мл, свободного тироксина с 1,05+0,02 до 1,23+0,07 нг/дл, а уровень пролактина снизился с 389,4+11,4 до 278,3+9,8 нг/мл (p<0,05), что в целом в дальнейшем благоприятно сказывается на клиническом течении беременности и родов у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

6. Применение природных и преформированных физических лечебных факторов в ходе комплексного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарной подготовки больных репродуктивного возраста обеспечивает: снижение частоты их рецидивирования на 28,4%; уменьшение медикаментозной нагрузки на организм женщины, готовящейся к беременности; благотворно сказывается на клиническом течении гестационного процесса, статистически достоверно снижая по сравнению с традиционно применяемыми методами частоту акушерской патологии (частота гестоза в основной группе составила 6,2%, а в контрольной достигла 27,5%; анемий беременных диагностировались соответсвенно в 31,7% и 57,3% случаев, при этом средний уровень гемоглобина соответственно составил 112,6+9,4 г/л и 104,7+12,8 г/л, что указывало на преобладание в основной группе среди случаев анемий легких степеней дефицита железа, а в контрольной – форм анемий 1 и 2 степени тяжести; фетоплацентарная недостаточность соответственно была выявлена у 12,1% и 38,4% беременных; процент оперативного родоразрешения операцией кесарева сечения в основной группы составил 9,9+0,21% против 16,1+0,34% случаев в контрольной группе) и перинатальной заболеваемости, составившей в основной группе 84‰ против 284‰ в контрольной, что в целом снизило финансовые затраты на лечение беременных, родильниц и новорожденных более чем в 3,2 раза ( p<0,01), обеспечив экономический эффект в расчете на каждую беременную в размере в 23439,56+378,6 рублей ( p<0,05), при этом средний период лактации у пациенток основной группы наблюдения в данном исследовании составил 11,4+0,83 месяца, против 5,3+0,17 месяца в контрольной (p<0,01).