Часть медицина

общая сонная артерия; левая плечеголовная вена; дуга аорты; легочный ствол; сердце; подмышечная артерия; плечевая артерия; локтевая артерия; лучевая артерия; брюшная часть аорты; нижняя полая вена; бифуркация аорты; общая подвздошная артерия; общая подвздошная вена; бедренная артерия; подколенная вена; задняя большеберцовая артерия; передняя большеберцовая артерия; бедренная вена; наружная подвздошная артерия; внутренняя подвздошная вена; воротная вена (печени); латеральная подкожная вена руки; медиальная подкожная вена руки; верхняя полая вена; правая плечеголовная вена; подключичная вена; подключичная артерия; внутренняя яремная вена.

ЛЕЧЕНИЕ РАН

Определение и классификации ран

Р аной называется любое повреждение, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела (кожи, слизистых). Основными клиническими признаками ран являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. По происхождению раны делят на операционные и случайные. Операционные раны наносятся с лечебной целью в особых условиях, сводящих к минимуму риск раневых осложнений

Рис. 1 - Хронические раны: диабетическая язва (слева), язва в месте образования пролежня - декубитальная язва (справа) К случайным ранам относят все остальные: бытовые, производственные, боевые, криминальные. Общим является то, что все они наносятся вопреки воле раненого, всегда контаминированы микроорганизмами, и при этом всегда существует риск раневых осложнений. По виду повреждающего фактора раны делят на: механические, термические, химические, лучевые, комбинированные (при наличии нескольких видов повреждающих факторов) и трофические язвы (возникают при нарушении артериального или венозного кровоснабжения, от локального давления и являются хроническими ранами). По локализации выделяют раны головы, шеи, туловища и конечностей, внутренних органов и сочетанные - раны нескольких внутренних органов.

По характеру повреждения механические раны подразделяют на:

Резаные - наносятся острым предметом, могут быть глубокими, но окружающие ткани повреждаются незначительно, края ровные. Характеризуются умеренным болевым синдромом, зиянием и выраженным кровотечением. Могут заживать первичным натяжением даже без наложения швов -при отстоянии краев друг от друга менее чем на 1 см. Колотые - наносятся узким острым предметом, имеют малую площадь и большую глубину, зияние отсутствует, окружающие ткани не повреждаются, но возможно повреждение глубоколежащих структур (нервов, сосудов, органов), внутренние кровотечения. Наружное кровотечение и боль при этом обычно незначительны. Колотые раны опасны ввиду высокого риска развития анаэробной инфекции. Ушибленные - наносятся тупым предметом. Характерна широкая зона повреждения окружающих тканей с развитием некрозов, выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением.

Размозженные - образуются при ударе тупым предметом с большой силой. Характерны все признаки ушибленных ран, но зона некроза еще больше, происходит раздавливание глубжележащих тканей, переломы костей.

Рваные - образуются при скользящем ударе тупым предметом. Характерны неровные края, отслойка и некроз кожи - иногда на большой площади.  

Рис. 2 - Размозженная рана с обширным разрушением тканей  

Рубленые - наносятся тяжелым острым предметом и сочетают свойства резаных и ушибленных ран. Характерны глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, размозжение краев, выраженный болевой синдром и зияние, умеренное кровотечение.

Рис. 3 - Рваная рана пальцев

Укушенные - возникают в результате укуса животного или человека. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения и всегда высококонтами-нированы вирулентной микрофлорой, часто сопровождаются развитием гнойной или гнилостной инфекции, возможно попадание в рану токсинов животных, вируса бешенства. Огнестрельные - имеют существенные отличия от других ран. Для огнестрельных ран характерно наличие трех зон повреждения: зоны разрушения (раневого канала), зоны прямого травматического некроза (ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара) и зоны молекулярного сотрясения. Раневой канал может иметь непрямой ход, возможно повреждение нескольких полостей организма, повреждения самых разных органов. Кроме того, всегда имеется контаминация раны из-за образования пульсирующей полости, в момент расширения которой возникает отрицательное давление и в раневой канал засасываются инородные тела и микроорганизмы. Огнестрельные ранения бывают пулевые, осколочные и ранения дробью. Последние, как правило, множественные и сочетаются с контузиями при выстреле с близкого расстояния. По скорости повреждающего агента различают низкоскоростные ранения (при скорости ранящего агента менее 600 м/с), чаще имеющие прямой раневой канал и умеренный объем повреждений без зоны молекулярного сотрясения, и высокоскоростные, имеющие извилистый раневой канал, небольшое входное и широкое выходное отверстие и выраженные повреждения различных органов и тканей. По характеру раневого канала механические раны подразделяют на сквозные, слепые и касательные.

По степени обсемененности все раны делятся на 3 вида:

А септические - это, как правило, только операционные раны при "чистых" оперативных пособиях. Они заживают первичным натяжением.

Рис 4. - Тяжелое сочетанное повреждение мягких тканей со сложным открытым переломом голени после транспортной аварии.

К онтаминированные - это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны за очень редкими исключениями и часть операционных ран. Инфицированные - раны с признаками гнойно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первичные - образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов и вторичные - раны, нагноившиеся в процессе заживления.

Раневой процесс, фазы и факторы, влияющие на его течение

Нанесение раны сопровождается местными и общими реакциями организма. Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулируют лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывают появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 суток. Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определенную генетически обусловленную закономерность. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всегда происходит с образованием соединительно-тканного рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи.

В настоящее время выделяют 3 фазы течения раневого процесса:

Фаза воспаления включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, меняющуюся вазодилята-цией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов. Начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем, 4-5 суток. Фаза регенерации и пролиферации характеризуется миграцией фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с 1 -х суток после ранения и продолжается в среднем 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. Фаза реорганизации рубца и эпителизации не может быть четко отделена по времени от 2-й фазы. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется действием эпи-дермального хейло-на, являющегося контактным ингибитором пролиферации. В зависимости от морфологии тканей процесс продолжается от нескольких месяцев до года. На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. Ухудшают течение раневого процесса наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого. Рис. 9 - Грануляционная ткань - признак адекватного процесса заживления

Замедляют течение раневого процесса ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, снижение питания и иммунитета, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и коллагенозы, прием глюкокортикоидов и цитостатиков.

Рис. 10 - Губчатая грануляционная ткань при неадекватном заживлении раны Рис. 11 - Электронограмма соединительной ткани кожи с коллагеновыми пучками и эластическими волокнами  

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ВРЕМЕННОГО ВЗАИМОРАСПОЛОЖЕНИЯ ФАЗ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ

1. Фаза воспаления

2. Фаза регенерации и пролиферации

3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации

Типы заживления ран:

Заживление первичным натяжением происходит без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат операционные раны.

Задержанное первичное (заживление по типу первичного натяжения) - это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.  

Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны.

Заживление под струпом происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи. Быстрая регенерация эпидермиса происходит под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови.

Осложнения ран подразделяют на ранние и поздние.

К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.

К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.

Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии. Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.

Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.

Р аневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры.

Рис. 13 - Обширная раневая гематомаРис. 14 - Краевой некроз послеоперационной раны культи

Р ис. 15 - Пиогенная инфекция, вызванная синегнойной палочкой Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис. Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. Рис. 16 - Обширные некрозы кожи вследствие нарушения микроциркуляции, вызванного анаэробной инфекцией (газовая гангрена)

Р ис. 17 - Полный разрыв послеоперационной раны бедра с некрозом мышц

При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.

Описание и оценка состояния раны

При описании состояния раны необходима оценка следующих пунктов: - локализация, размер, глубина раны, захват нижележащих структур (фасций, мышц, сухожилий, костей и пр.); - состояние краев и дна раны, наличие и характеристики некротических тканей; - качество экссудата; - уровень микробной контаминации; - время, прошедшее с момента ранения. Нагноению раны способствуют: наличие некрозов, инородных тел, неоттекающий экссудат.

Лечение ран

Первая помощь Задачи — устранение угрожающих жизни ранних осложнений, предотвращение дальнейшего инфицирования.

Включает в себя:

• временную остановку кровотечения

• наложение повязки

• транспортную иммобилизацию

На этапе госпитальной помощи основными целями являются профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процесса заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При этом соблюдаются основные принципы современного лечения - обязательная хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всех этапах лечения. Хирургическое закрытие ран может быть осуществлено путем наложения первичных, первичных отсроченных или вторичных швов. Плоские поверхностные раны закрывают посредством выполнения аутодермопластики. На протяжении всего срока лечения при наличии показаний осуществляется целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Тактика лечения зависит от степени микробной контаминации раны.

Помощь на госпитальном этапе:

Задачи - профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. Основные принципы современного лечения: строгое соблюдение асептики, хирургическая обработка, активное дренирование, раннее закрытие ран (первичные и вторичные швы, аутодермопластика), целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Первичные швы накладываются до развития грануляционной ткани, вторичные — после.

Лечение зависит от степени микробной контаминации ран
лечение операционных ран	лечение контаминированных ран	лечение гнойных ран
- проведение подготовки к операции; - соблюдение оперативной техники; - дренирование по показаниям; - антибиотикопрофилактика; - антисептикопрофилактика; - ведение раны в п/о периоде.	- профилактика столбняка и бешенства; - ПХО, дренирование по показаниям; - антибиотикопрофилактика; - антисептикопрофилактика; - ведение раны после проведения ПХО.	- ВХО, дренирование по показаниям; - местное лечение в зависимости от фазы раневого процесса; - антибактериальная терапия; - детоксикационная, иммунокорригирующая, симптоматическая терапия.

Соблюдение оперативной техники

для профилактики раневых осложнений необходимы:

• аккуратное обращение с тканями

• облитерация "мертвого" пространства

• тщательное сопоставление краев, сшивание без натяжения

• использование монофиламентного шовного материала

• сохранение кровоснабжения тканей в области раны

• тщательный гемостаз

• шовный материал, оставляемый в тканях, должен быть рассасывающимся

Антибиотикопрофилактика при проведении оперативных пособий  

Антисептикопрофилактика — использование эффективных антисептических средств на вех этапах операции. Общие требования к антисептикам: антисептик должен обладать широким спектром действия, высокой бактерицидностью, быть токсикологически безопасным и не вызывать болевого синдрома.

Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается: - Локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.

- Состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей. - Количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный). - Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции. - Время, прошедшее с момента ранения.

Лечение операционных ран

Ведение раны в послеоперационном периоде

для профилактики раневых осложнений необходимы:

• адекватное обезболивание

• сразу после операции -постельный режим,

• лед местно

• смена антисептических повязок,

• уход за дренажами

• по показаниям -диализ раны

• по показаниям -вакуумирование раны

• по показаниям -физиотерапия

Первичная хирургическая обработка:

производится во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений, функциональных и косметических противопоказаний, и завершается:

наложением первичных швов или наложением первично-отсроченных швов (на 4-7 сутки) - при высоком риске развития нагноения раны (наличии резких изменений окружающих тканей) или без наложения швов  - при невозможности сопоставления краев без натяжения

Дренирование после ПХО производится при наличии факторов риска нагноения раны, предпочтительно — встречными перфорированными дренажами с последующим диализом эффективными антисептиками. Антибиотикопрофилактика - проводится аналогично таковой при «грязных» опративных вмешательствах.

Антисептикопрофилактика - использование эффективных антисептических средств на всех этапах ПХО и в послеоперационном периоде.

Ведение раны после проведения ПХО зависит от вида завершения ПХО. При наложении швов аналогично ведению операционных ран, открытая рана ведется в соответствии с фазами течения раневого процесса.

Вторичная хирургическая обработка производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, иссечении нежизнеспособных тканей и обеспечении адекватного дренирования.

Операционные раны наносятся в стерильных условиях, сводящих к минимуму риск послеоперационных раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны целесообразно проведение комплексной профилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений. Поэтому комплекс лечения операционных ран включает:

Проведение подготовки к операции, которая состоит в тщательном предоперационном обследовании и в непосредственной подготовке больного к операции с учетом требований асептики. Следует также прибегнуть к возможной в данной ситуации коррекции имеющихся нарушений гомео-стаза, которые всегда влияют на течение раневого процесса. Кроме того, необходимо учитывать, что с каждым днем пребывания в стационаре увеличивается микробная обсемененность тканей пациента возбудителями госпитальных инфекций.

Тщательное соблюдение оперативной техники - это аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация "мертвого" пространства, использование атравматических игл и монофиламентного шовного материала. Сопоставление краев и сшивание раны должно происходить без избыточного натяжения, швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. Шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся. Все перечисленные меры необходимы для профилактики раневых осложнений. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень микробной контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции - за счет подсыхания, нарушения кровоснабжения, реактивного отека и пр.

Дренирование ран выполняется при необходимости дальнейшего удаления раневого отделяемого и тканевого детрита. При этом предпочтительно проточно-промывное дренирование и обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений зависит от вида оперативного пособия и показана в случае значительной микробной об-семененности раны или условной радикальности ее хирургической обработки. При чистых операциях антибиотикопрофилактика, как правило, назначается только при наличии общих и местных факторов, влияющих неблагоприятно на течение раневого процесса. При условно чистых операциях рекомендуемая схема введения антибиотика: до операции и в течение 8-24 часов. При загрязненных операциях препарат вводится до операции и в течение 24-48 часов. При грязных операциях: до операции и в течение 3-5 суток. Выбор препарата зависит от предполагаемой чувствительности микрофлоры, которая может обсеменить операционную рану в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего используются малотоксичные препараты широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах, хорошо проникающие в ткани - зоны риска развития инфекции. При условночистых операциях обычно достаточно использования цефалоспоринов 1 -2-го поколения или защищенных пенициллинов. Введение антибиотика в организм пациента необходимо произвести до разреза кожи (введение через 3-4 часа после контаминации уже неэффективно и не играет профилактической роли) и повторить, если операция длится более 3 часов. Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных местных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи. Осуществляется промывание полостей, подкожной клетчатки и пр. Общими требованиями к используемым антисептикам являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность и токсикологическая безопасность. Правильное ведение раны в послеоперационном периоде включает в себя назначение постельного режима, местное применение холода сразу после операции, адекватное обезболивание, регулярную смену асептических повязок и уход за дренажами. По показаниям проводят проточный диализ, вакуумирование раны, физиотерапию и пр.

Лечение контаминированных ран

Риск различных раневых осложнений при контаминированных ранах гораздо выше, чем при операционных, поэтому лечение таких ран должно включать в себя следующие мероприятия: При случайных травматических ранах, укусах животных и проникающих ранениях с повреждением желудочно-кишечного тракта необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции - столбняка и бешенства. Производится введение противостолбнячной сыворотки и, при укусах животных, антирабической вакцины.

Экстренная специфическая профилактика столбняка. Вводится 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по Безредке (0,1 мл разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии реакции через 20 минут 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 минут всю дозу внутримышечно) или 400 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл анатоксина.

Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, например, ранения лица, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО). Она заключается в рассечении раны, ревизии раневого канала, иссечении краев, стенок и дна раны. Как при любой операции здесь обязательно тщательное соблюдение оперативной техники. ПХО может завершаться наложением первичных швов с ушиванием наглухо либо с оставлением дренажей при наличии факторов риска нагноения раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование с последующим проточным диализом эффективными антисептиками. При наличии резких изменений окружающих тканей, свидетельствующих о высоком риске развития нагноения раны, показано наложение первично-отсроченных или, как их вариант, - провизорных швов. При наложении провизорных швов края раны не сближаются, а нити полностью завязываются через несколько суток при отсутствии нагноения в ране. Как и первичные это швы, накладываемые на рану до развития грануляционной ткани: на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только при отсутствии возможности сопоставления краев раны без избыточного натяжения. В таких случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции. При этом антибиотико-профилактика проводится по той же схеме, что и при "грязных" оперативных вмешательствах.

Рис. 19 - Этапы радикальной хирургической обработки раны

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной.

Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Ведение открытых ран осуществляется в соответствии с фазами течения раневого процесса.

Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса

Задачи в фазе воспаления  - Борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. После ВХО осуществляется регулярная смена повязок с осмотическиактивными веществами и антисептиками, водорастворимыми мазями; для ускорения некролиза - протеолитические ферменты; УЗ-кавитация; вакуумная обработка; обработка раны пульсирующей струей антисептика и пр.

Задачи в фазе регенерации - Борьба с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция репарации. Применяются жирорастворимые антибактериальные мази, стимулирующие вещества. После полного очищения раны осуществляется наложение вторичных швов, лейкопластырное стяжение, выполняется аутодермопластика.

Задачи в фазе реорганизации рубца - Ускорение эпителизации. Применяются повязки с индифферентными мазями, физиотерапия.

Антибактериальная терапия: выбор препарата осуществляется с учетом чувствительности микрофлоры раны, показано системное введение антибиотиков (топическое применение антибиотиков в настоящее время не рекомендуется). Дезинтоксикация: может использоваться инфузия солевых растворов, дезинтоксикационных растворов, форсированный диурез, экстракорпоральные способы детоксикации. Иммунокорригируюшая и симптоматическая терапия: по показаниям применяются иммуномодуляторы, анальгетики, инфузионная заместительная терапия, общеукрепляющее лечение. Особенности лечения огнестрельных ран:

- при проведении ПХО объем иссечения тканей должен учитывать существование зоны молекулярного сотрясения;

- первичные швы не накладываются.

Лечение гнойных ран

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило, не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны. При этом ВХО в полном объеме выполняется реже. Местное лечение гнойных ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса

По происхождению

операционные

случайные

бытовые

производственные

боевые

По виду повреждающего фактора

механические

термические

химические

лучевые

комбинированные

трофические язвы венозные, артериальные, от локального давления

По числу ран

одиночные

множественные

Анатомически

раны головы, шеи, туловища, конечностей

раны внутренних органов

сочетанные - раны нескольких внутренних органов

Следующие 4 классификации относятся к механическим ранам.

По характеру повреждения

резаные

боль умеренная, кровотечение и зияние значительные, окружающие ткани не повреждены

колотые

боль и наружное кровотечение незначительны, зияние отсутствует, окружающие ткани не повреждены, возможно повреждение глубоко лежащих структур, внутренние кровотечения, анаэробная инфекция

ушибленные

выраженная боль, наружное кровотечение небольшое, широкая зона некроза тканей

размозженные

все признаки ушибленных ран + раздавливание глубоколежащих тканей, переломы костей

рваные

характеризуются скальпированием кожи на протяжении

рубленые

сочетают свойства резаных и ушибленных, значительная боль, умеренное кровотечение, сопровождаются повреждением глубоколежащих тканей и костей

укушенные

наиболее сильно контаминированы, часто сопровождаются гнойной или гнилостной инфекцией

огнестрельные

имеют существенные отличия от других ран: наличие 3 зон повреждения (раневой канал, зона прямого травматического некроза, зона молекулярного сотрясения), раневой канал может иметь непрямой ход, всегда имеется высокая степень контаминации

По виду повреждающего фактора делятся на:

пулевые

осколочные

ранения дробью

По скорости повреждающего агента:

низкоскоростные - чаще прямой раневой канал и умеренный объем повреждений, отсутствует зона молекулярного сотрясения

высокоскоростные - извилистый раневой канал, выраженные повреждения  различных органов и тканей

По характеру раневого канала

сквозные

слепые

касательные

По сложности

простые - с повреждением кожи, подкожной клетчатки и мышц

сложные - с повреждением внутренних органов, костей, магистральных сосудов и нервных стволов

По отношению к полостям тела

проникающие

непроникающие

с повреждением внутренних органов

без повреждения внутренних органов

По степени обсемененности

асептические - только операционные, быстро заживают первичным натяжением

контаминированные - все случайные раны, а также часть операционных ран, обсемененных микрофлорой, но без признаков нагноения

инфицированные (гнойные)

первичные

вторичные

Нанесение раны сопровождается совокупностью последовательных местных и общих реакций организма.

общие реакции организма

Повышение основного обмена, катаболизма, температуры; лейкоцитоз, синдром интоксикации и пр. Продолжительность — 4-5 суток в отсутствие осложнений.

местные реакции - собственно заживление раны

Включают 3 основных процесса: образование коллагена фибробластами, эпителизацию и тканевое стяжение, ведущие к восстановлению целостности покровов тела. Заживление ран внутренних органов имеет особенности, зависящие от их морфологического строения, но всегда происходит с образованием соединительнотканного рубца.

Фазы течения раневого процесса (классификация М.И. Кузина):

1 — фаза воспаления—включает следующие последовательные процессы: сосудистые реакции, экссудацию, выпадение фибрина, миграцию и выход форменных элементов, отек и инфильтрацию, очищение раны (3-5 суток); 2 —  фаза регенерации или пролиферации- включает миграцию фибробластов, образование коллагена, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани (2-4 недели); 3 — фаза реорганизации рубца и эпителизации—эпителизация и перестройка рубца с образованием эластичных волокон, потерей воды (до нескольких месяцев).

Типы заживления ран
заживление без нагноения с развитием линейного рубца	заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны	заживление через нагноения с развитием грубого рубца	заживление поверхностных ран без рубца

Осложнения ран

ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический)

поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды)

Факторы, влияющие на течение раневого процесса
общие - возраст, состояние питания, иммунный статус, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, прием противовоспалительных средств, послеоперационные осложнения	местные - состояние кровоснабжения в зоне повреждения, травматизация тканей, степень микробной контаминации и качество ухода за раной

Общее лечение гнойных ран

Основой является антибактериальная терапия в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Кроме антимикробных препаратов используются бактериофаги.

Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-2 фазах при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях - экстракорпоральная детоксикация.Иммунотерапия осуществляется путем применения средств активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов. Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза и пр. К современным комплексным методам лечения можно отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным, антигипоксантным и иммуностимулирующим лечебным действием. Контроль над течением раневого процесса необходим при лечении любой гнойной раны. Кроме клинико-лабораторных методов применяются различные методы контроля над динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях. Это бактериологические, цитологические и современные высокоточные лабораторные, в том числе экспресс-методы - газожидкостная хроматография, тесты с использованием

ерментных систем и пр.

ДРЕНИРОВАНИЕ РАН

Определение понятия дренирования ран

Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса. 

Показания к дренированию

Необходимость обеспечения оттока отделяемого во внешнюю среду при наличии местного гнойно-воспалительного очага или условий, способствующих развитию гнойно-воспалительного процесса в ране, а также необходимость эвакуации локализованных скоплений крови, желчи, лимфы, транссудата и пр., и контроля над течением раневого процесса, в том числе при высоком риске послеоперационных кровотечений.

Виды дренажей

Дренажами могут служить полоски латексной резины, резиновые, стеклянные, хлорвиниловые, силиконовые, тефлоновые, фторопластовые трубки. Часто использовавшееся ранее дренирование раны марлевыми дренажами в настоящее время не рекомендуется из-за очень быстрого прекращения их функционирования (4-6 часов). Недостатком резиновых дренажей является быстрое отграничение фибрином и спаечным процессом от полости, в которой они установлены. В настоящее время часто используются сложные дренажи: многопросветные, Т-образные, веерные, резиново-марлевые ("сигарные"), дренажи с манжетами и пр. Общие требования - дренаж должен быть мягким, гладким, прочным, желательно прозрачным и выполненным из рентгеноконтрастного материала.

Виды и способы дренирования ран

Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи (тонкая трубка, заполненная марлей). Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.

Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом. Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-про-мывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.

Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным. Техника дренирования изучается во время занятия в палатах, перевязочных и операционных при разборе лечения больных с первичными и вторичными гнойными ранами.

Осложнения дренирования

Осложнениями дренирования являются обтурация и выпадение дренажа, нарушение герметичности дренируемой раневой полости, сдавление и повреждение органов и тканей, микробная контаминация через дренажные трубки.

ДРЕНИРОВАНИЕ- метод, направленный на обеспечение оттока отделяемого из ран, создание условий, неблагоприятных для развития м/о, а также обеспечения контроля над течением местного процесса  

 

Основные принципы дренирования	Выведение дренажа через контрапертуру
	Установка дренажей в отлогих местах дренируемой раневой полости
	Фиксация дренажа
	Обеспечение герметичности
	Дренаж не должен соприкасаться с сосудами, нервами, сухожилиями и другими анатомическими и функционально значимыми образованиями
Осложнения дренирования	Обтурация дренажа
	Выпадение дренажа
	Нарушение герметичности дренируемой полости
	Сдавливание и повреждение органов и тканей
	Микробная контаминация через дренажную трубку

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Первая помощь - это совокупность простых, целесообразных мер по охране здоровья и жизни пострадавшего от травмы или внезапно заболевшего человека. Правильно оказанная первая помощь сокращает время специального лечения, способствует быстрейшему заживлению ран и часто является решающим моментом при спасении жизни пострадавшего. Первая помощь должна оказываться сразу же на месте происшествия быстро и умело еще до прихода врача или до транспортировки пострадавшего в больницу.

Каждый человек должен уметь оказать первую помощь по мере своих способностей и возможностей. В соответствии с этим первая помощь делится на дилетантскую (неквалифицированную), санитарную и специальную. Жизнь и здоровье пострадавшего человека обычно зависят от оказания первой помощи лицами без специального медицинского образования - дилетантами; в связи с этим необходимо, чтобы каждому гражданину были, известны сущность, принципы, правила и последовательность оказания первой помощи. Это необходимо еще и потому, что бывают случаи, когда пострадавшему приходится оказывать первую помощь самому себе; это так называемая "самопомощь".

Сущность первой помощи заключается в прекращении дальнейшего воздействия травмирующих факторов, проведении простейших мероприятий и в обеспечении скорейшей транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Ее задача заключается в предупреждении опасных последствий травм, кровотечений, инфекций и шока.

При оказании первой помощи необходимо:

1. вынести пострадавшего с места происшествия,

2. обработать поврежденные участки тела и остановить кровотечение,

3. иммобилизовать переломы и предотвратить травматический шок,

4. доставить или же обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

При оказании первой помощи следует руководствоваться следующими принципами:

1. правильность и целесообразность,

2. быстрота,

3. обдуманность, решительность, и спокойствие.

При оказании первой помощи необходимо придерживаться определенной последовательности, требующей быстрой и правильной оценки состояния пострадавшего. Сначала необходимо представить себе обстоятельства, при которых произошла травма и которые повлияли на ее возникновение и характер. Это особенно важно в тех случаях, когда пострадавший находится 6ез сознания и внешне выглядит мертвым. Данные, установленные лицом, оказывающим первую помощь, могут позднее помочь врачу при оказании квалифицированной помощи.

Прежде всего, необходимо установить:

1. обстоятельства, при которых произошла травма,

2. время возникновения травмы,

3. место возникновения травмы.

При досмотре пострадавшего устанавливают:

1. вид и тяжесть травмы,

2. способ обработки,

3. необходимые средства первой помощи в зависимости от данных возможностей и обстоятельств.

Наконец проводится:

1. обеспечение материальными средствами,

2. оказание собственно первой помощи,

3. транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение, где ему будет оказана квалифицированная медицинская помощь.

В тяжелых случаях (артериальное кровотечение, бессознательное состояние, удушье) первую помощь необходимо оказывать немедленно. Если в распоряжении оказывающего помощь нет необходимых средств, то их ему должен помочь найти кто-либо иной, призванный на помощь. Первая помощь должна оказываться быстро, но таким образом, чтобы это не отразилось на ее качестве.

ОБРАЩЕНИЕ С ПОСТРАДАВШИМ

При оказании первой помощи очень важно уметь обращаться с раненым, в частности уметь с пострадавшего правильно снять одежду. Это особенно важно при переломах, сильных кровотечениях, при потере сознания, при термальных и химических ожогах. Переворачивать и тащить пострадавшего за вывихнутые и сломанные конечности - это, значит, усилить боль, вызвать серьезные осложнения и даже шок.Пострадавшего необходимо правильно приподнять, а в случае необходимости и перенести на другое место. Приподнимать раненого следует осторожно, поддерживая снизу. Для этого нередко требуется участие двух или трех человек. Если пострадавший находится в сознании, то он должен обнять оказывающего помощь за шею. При оказании первой помощи, особенно в случае значительных термических и химических ожогов, пострадавшего необходимо раздеть. При повреждении верхней конечности одежду сначала снимают со здоровой руки. Затем с поврежденной руки стягивают рукав, поддерживая при этом всю руку снизу. Подобным образом снимают с нижних конечностей брюки. Если снять одежду с пострадавшего трудно, то ее распарывают по швам. Для снятия с пострадавшего одежды и обуви необходимо участие двух человек.При кровотечениях в большинстве случаев достаточно просто разрезать одежду выше места кровотечения. При ожогах, когда одежда прилипает или даже припекается к коже, материю следует обрезать вокруг места ожога: ни в коем случае ее нельзя отрывать. Повязка накладывается поверх обожженных участков.Обращение с пострадавшим является весьма важным фактором в комплексе первой помощи. Неправильное обращение с раненым снижает эффект ее действия!

СРЕДСТВА ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

При оказании первой помощи нельзя обойтись без перевязочного материала. В соответствии с требованиями первой помощи налажено производство средств первой помощи: аптечек, шкафчиков, санитарных сумок - которые должны быть в каждой семье, в школах, в мастерских, в автомашинах. Однако бывают такие случаи, когда вместо этих стандартных средств приходится применять средства, имеющиеся в распоряжении в данный момент. Речь идет о так называемых импровизированных, временных средствах. Аптечки (шкафчики) первой помощи оснащены стандартными, фабричного производства средствами первой помощи: перевязочным материалом, лекарственными препаратами, дезинфицирующими средствами и несложными инструментами. Среди перевязочных средств особенно удобны карманные, индивидуальные повязки (подробнее см. главу <Домашняя аптечка>). При срочном оказании первой помощи в быту, в поле, на автострадах приходится применять импровизированные, временные средства. К ним можно отнести чистый носовой платок, простыню, полотенце и различное белье. Для иммобилизации переломанных конечностей могут служить палки, доски, зонтики, линейки и т.д. Из лыж, санок и веток деревьев можно приготовить импровизированные носилки. Необходимо способствовать более широкому использованию стандартных средств первой помощи, которые для этих целей являются самыми совершенными и эффективными средствами.

МЕРТВ ЛИ ПОСТРАДАВШИЙ?

Этот вопрос весьма важен при тяжелых травмах, когда пострадавший не подает никаких признаков жизни. Дело в том, что при обнаружении хотя бы минимальных признаков жизни и исключении несомненных трупных явлений, необходимо немедленно приступить к оживлению раненого. Если нет времени для решения этого вопроса, то следует сразу же предпринять меры по оживлению, чтобы по небрежности не допустить смерти еще живого человека. Подобные случаи наблюдаются при падении с больших высот, при транспортных и железнодорожных авариях, при обвалах, при задушении, утоплении, когда пострадавший находится в глубоком бессознательном состоянии. Чаще всего это наблюдается при ранениях черепа, при сдавлении грудной клетки или области живота. Пострадавший лежит без движений, иногда внешне на нем нельзя обнаружить никаких признаков травмы. Жив ли он еще или уже мертв? Сначала необходимо искать признаки жизни.

ПРИЗНАКИ ЖИЗНИ

Определение сердцебиения рукой или же на слух слева, ниже соска является первым явным признаком того, что пострадавший еще жив.Пульс определяется на шее, где проходит самая крупная - сонная - артерия, или же на внутренней части предплечья. Дыхание устанавливается по движениям грудной клетки, по увлажнению зеркала, приложенного к носу пострадавшего, или же по движению ваты, поднесенной к носовым отверстиям.При резком освещении глаз карманным фонариком наблюдается сужение зрачков; подобную реакцию можно видеть и в том случае, если открытый глаз пострадавшего заслонить рукой, а затем руку быстро отвести в сторону. Однако при глубокой потере сознания реакция на свет отсутствует.Признаки жизни являются безошибочным доказательством того, что немедленное оказание помощи еще может принести успех.

ПРИЗНАКИ СМЕРТИ

При прекращении работы сердца и остановке дыхания наступает смерть. Организму нахватает кислорода: недостаток кислорода обусловливает отмирание мозговых клеток. В связи с этим при оживлении основное внимание следует сосредоточить на деятельности сердца и легких. Смерть состоит из двух фаз - клинической и биологической смерти. Во время клинической смерти, длящейся 5 - 7 минут, человек уже не дышит, сердце перестает биться, однако необратимые явления в тканях еще отсутствуют. В этот период, пока еще не произошло тяжелых нарушений мозга, сердца и легких, организм можно оживить. По истечении 8 - 10 минут наступает биологическая смерть: в этой фазе спасти пострадавшему жизнь уже невозможно.При установлении, жив ли еще пострадавший или уже мертв, исходят из проявлений клинической и биологической смерти, из так называемых сомнительных и явных трупных признаков.Сомнительные признаки смерти. Пострадавший не дышит, биения сердца не определяется, отсутствует реакция на угол иглой, реакция зрачков на сильный свет отрицательная.До тех пор, пока нет полной уверенности в смерти пострадавшего, мы обязаны оказывать ему помощь в полном объеме.Явные трупные признаки. Одним из первых главных признаков является помутнение роговицы и ее высыхание. При сдавливании глаза с боков пальцами зрачок суживается и напоминает кошачий глаз.Трупное окоченение начинается с головы, а именно через 2 - 4 часа после смерти. Охлаждение тела происходит постепенно: появляются трупные синеватые пятна, возникающие из-за стекания крови в нижерасположенные части тела. У трупа, лежащего на спине, трупные пятна наблюдаются на пояснице, ягодицах и на лопатках. При положении на животе пятна обнаруживаются на лице, груди и на соответствующих частях конечностей.

ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ

Сущность искусственного дыхания состоит в искусственном введении воздуха в легкие. Оно производится во всех случаях остановки дыхательной деятельности, а также, при наличии неправильного дыхания. Основным условием успешного искусственного дыхания является свободная проходимость дыхательных путей и наличие свежего воздуха. Наиболее эффективным способом дыхания является дыхание "из легких в легкие", проводимое обычно по способу "изо рта в рот"; при оживлении по этому методу в легкие пострадавшего вводится до полутора литров воздуха, что составляет объем одного глубокого вдоха. Раненого укладывают на спину. Оказывающий помощь становится с правой стороны пострадавшего и, подложив под шею правую руку, приподнимает ему шею. Благодаря этому голова раненого запрокидывается назад и его дыхательные пути, до этого закупоренные запавшим языком, открываются. Затем оказывающий помощь ребром левой ладони оказывает давление на лоб раненого, помогая тем самым удерживать его голову в запрокинутом положении; одновременно большим и указательным пальцами он зажимает ему нос. После этого оказывающий помощь вытаскивает правую руку из-под шеи пострадавшего и, оказывая давление на подбородок, открывает ему рот. Затем оказывающий помощь делает глубокий вдох и все содержимое легких выдыхает раненому в рот. Поступление воздуха в легкие проявляется расширением грудной клетки раненого. У маленьких детей искусственное дыхание можно производить, вдыхая воздух одновременно в рот и в нос. Дыхание должно быть ритмическим - 16 - 19 раз за минуту. Искусственное дыхание можно делать также <изо рта в нос>. Основное положение такое же, как при способе <изо рта в рот>. Но при этом рот пострадавшего должен быть закрыт. В том случае, когда у пострадавшего повреждено лицо и производить искусственное дыхание <из легких в легкие> невозможно, следует применять метод сжатия и расширения грудной клетки путем складывания и прижимания рук раненого к грудной клетке с их последующим разведением в стороны. Пострадавший при этом лежит на спине, причем под лопатки ему подкладывают валик, голова его несколько запрокинута назад.

МАССАЖ СЕРДЦА

В связи с остановкой сердца происходит прекращение кровообращения, в результате чего наступает клиническая смерть. В таком случае единственной возможностью спасти пострадавшему жизнь является массаж сердца.

При остановке сердца необходимо вызвать его сокращение и растяжение искусственным путем. Это осуществляется следующим образом: пострадавшему, уложенному на что-либо твердое: на землю, стол - ритмически, 60 раз за минуту, сдавливают грудную кость в ее нижней половине. Давление производят внутренней стороной запястья одной руки, лучше всего левой, на которую дополнительно оказывают давление наложенной правой рукой. В грудной клетке, приблизительно под нижней частью грудной кости, располагается сердце, на которое воздействуют извне давлением, оказываемым руками. Благодаря этому, давление через грудную кость переносится на сердце, которое сдавливается между грудиной и позвоночником. Давление необходимо оказывать с такой силой, чтобы грудная кость смещалась по направлению к позвоночнику на 5 - 6 см. Оказанием такого давления вызывают и искусственное сокращение сердца, а прекращением давления - его растяжение. Таким образом искусственным путем возобновляют деятельность сердца, которое по истечении некоторого времени обычно начинает функционировать самостоятельно.Массаж сердца является действенной мерой оживления при его сочетании с искусственным дыханием; проводить искусственное дыхание необходимо, поскольку при остановке сердца у человека прекращается и дыхательная деятельность. Если оживление пострадавшего проводит только один человек, то он обязан делать одновременно и массаж сердца и искусственное дыхание. На 15 сдавлений грудной клетки производится 3 искусственных вдоха. Массаж сердца - это мера, требующая большой осторожности, поэтому к ней прибегают только в случаях крайней необходимости.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН, ПЕРЕВЯЗКА

Цели и задачи местного лечения ран

В фазе воспаления основные задачи лечения - борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой в большинстве случаев является местное лечение повязками. Осуществляется регулярная смена повязок с осмотически активными веществами и антисептиками, водорастворимыми мазями (жирорастворимые мази противопоказаны, так как мешают оттоку раневого отделяемого). На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. В настоящее время для промывания раны используются также озонированные физиологические солевые растворы. Для ускорения некролиза используются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей и пр. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом считается влажная обработка (сухая обработка используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением).

Определение понятия перевязки

Перевязка является необходимым компонентом местного лечения ран. Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в смене повязки, т.е. в снятии ранее наложенной повязки, выполнении профилактических, диагностических, лечебных мероприятий, манипуляций в ране и наложении новой повязки.

Определение понятия повязк

Повязка - средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг, часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом участке тела пациента. Исходя из требований современной медицины, повязка как лечебное средство должна способствовать не только заживлению раны, но и повышать качество жизни больного в целом.

В настоящее время все шире применяют интерактивные повязки. Это такие повязки, которые способны не только создавать, но и поддерживать оптимальную для заживления раневую среду путем контроля ее влажности, газового состава и рН, а также быть атравматичными, благодаря своим физико-химическим свойствам. 

Определение показаний к перевязке

Наличие раны приводит к необходимости перевязки (за исключением случаев бесповязочного лечения раны в условиях управляемой абактериальной среды). Основными показаниями к перевязке ран являются:

- В ближайшем послеоперационном периоде: необходимость удаления избытка раневого отделяемого, обработка раны антисептиками с целью профилактики инфекционных осложнений; - Диагностика состояния раны; - Проведение лечебных манипуляций: промывание антисептиками, остановка кровотечения, удаление нежизнеспособных тканей, удаление дренажа, снятие швов; - Нарушение функции повязки: смещение относительно раны, загрязнение или инфицирование, отсутствие лечебного эффекта - гемостаза или герметизации; - Отрицательная динамика по местному или общему статусу - усиление болевого синдрома, отека, местной гиперемии, нарушение функции близлежащих суставов, зуд и высыпания в области раны, лихорадка.

Задачи повязки

Повязка выполняет следующие функции: - Защита от механических воздействий (давление, трение, удар), загрязнения; - Профилактика вторичного инфицирования; - Защита от высыхания и потери жидкости, электролитов; - Сохранение адекватного температурного баланса; - Сохранение благоприятных условий для клеточных взаимоотношений в процессе заживления.

Кроме обеспечения защиты раны от внешних воздействий современная повязка должна активно влиять на процессы заживления благодаря стимуляции очищения раны, поддержанию адекватного микроклимата во влажных условиях и функционального покоя тканей раны, способствующих заживлению.

Задачи повязки в первую фазу раневого процесса:

- Удаление избыточного экссудата; - Необратимая элиминация бактерий, токсинов, раневого детрита, грязи, инородных тел; - Стимуляция регидратации некрозов и ускорение некролиза; - Экссудат должен не только поглощаться структурой материала повязки, но и прочно удерживаться в ней.

Задачи повязки во вторую фазу раневого процесса:

- Поддержание и регулирование влажной среды в ране; - Обеспечение адекватного кондиционирования раны; - Защита грануляционной ткани от механического повреждения при перевязке; - Надежная защита от вторичной инфекции.

Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не прилипать к ране и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности.

Задачи повязки в третью фазу раневого процесса 

Поддержание раны в умеренно влажном состоянии; Защита эпителия и формирующегося рубца от механического повреждения при перевязке; Стимуляция регенерации. При высыхании раны образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки. Из этого следует, что повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Предпочтение во 2-3 фазу раневого процесса отдается атравматическим повязкам. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями или современные повязки Гидросорб" (гидрогелевая), Гидроколл" (гидроколлоидная).

Требования к раневым повязкам 

Функциональные возможности повязки и специфическая направленность ее действия на рану в значительной степени зависят от характеристик используемого перевязочного материала. Тем не менее, в настоящее время сформулированы основополагающие требования к раневым повязкам:

Поглотительная и всасывающая способность - является одним из важнейших свойств при местном лечении в первую фазу раневого процесса, обеспечивающих очистку раны путем удаления избыточного экссудата. При этом нужно помнить, что в текстильных материалах экссудат всасывается преимущественно между волокон, что не гарантирует от развития инфекции в ране. Здесь предпочтение отдается интерактивным раневым повязкам для влажной обработки ран. Проницаемость для газов - непрерывный газообмен определяет концентрацию кислорода и уровень рН в ране и тем самым влияет на клеточные процессы. Проницаемость повязок для кислорода является важным условием сохранения постоянства основных физических параметров раневого микроклимата. Это, однако, не исключает применения интерактивных повязок, являющихся полупроницаемыми для кислорода и по этой причине допускающих достаточный газообмен с поверхностью раны.

Атравматичность для раны - при длительном применении повязка не должна склеиваться с раневой поверхностью, чтобы при смене повязки не увеличивался раневой дефект. В то же время атравматичность является непременным условием безболезненного проведения перевязки.

Безопасность применения - раневые повязки не должны вызывать ни механического, ни химического раздражения. Механические раздражения возникают прежде всего во время движения и проявляются в первую очередь при использовании повязок на текстильной основе. Эти повязки не должны образовывать складок и быть тонкими, так как движение усиливает секрецию и экссудацию. Повязка не должна быть цитотоксичной и сенсибилизирующей.

Повязка должна быть достаточно проста в использовании, правильно упакована и однозначно маркирована. Все раневые повязки должны быть стерилизуемыми или поставляться в стерильном и готовом к употреблению виде.

Выбор современной интерактивной повязки для лечения раны 

Р аневые повязки из текстильных материалов обладают высокой поглотительной способностью, но плохо связывают экссудат. Другим отрицательным свойством текстильных повязок является их значительная адгезия к поверхности раны и болезненность при удалении. Смена повязок на текстильной основе должна происходить при адекватном обезболивании. Кроме того, повязка из т екстильных материалов нуждается в обязательной фиксации. На современном этапе в первую фазу раневого процесса для обеспечения местного лечения во влажной среде, ускорения очищения раны, бактериальной деконтаминации и стимуляции репаративных процессов применяются интерактивные повязки. Они эффективно действуют за счет своих физико-химических свойств. Рис. 24 - Повязка "ТендерВет": венозная трофическая язва голени

П ри этом более высокая скорость заживления раны достигается путем сведения до минимума хирургической агрессии - обеспечения лечения во влажной среде, предохранения раны от госпитальной инфекции и активизации процессов заживления.

Интерактивные повязки просты в употреблении, хорошо моделируются на разных участках тела, обеспечивают комфорт для больного и окружающих его лиц.

  (справа)

Рис. 26 - Использование интерактивной повязки "ТендерВет" при местном лечении ожоговой раны (слева) и глубокой диабетической язвы тыла стопы (справа) В первую фазу раневого процесса высокой эффективностью обладают повязки "ТендерВет", которые в качестве основного вещества содержат полиакрилат (суперпоглотитель). Непосредственно перед наложением на раневую поверхность "ТендерВет" смачивается раствором Рингера, который активирует действие повязки и в течение 12-24 часов непрерывно выделяется в рану. При этом происходит замещение раствора Рингера на раневое содержимое, т. е. диализ раны и ее постоянная очистка. Высокая влажность повязки и содержащиеся в растворе Рингера электролиты стимулируют пролиферацию клеток. Пребывание некроза в постоянной проточно-влажной системе, создаваемой повязкой "ТендерВет" способствует его увлажнению, размягчению и отторжению. Для ускорения очищения ран сложной конфигурации в первую фазу раневого процесса успешно используются биологически активные перевязочные материалы на основе альги-ната кальция ("Сорбалгон"). "Сорбалгон" представляет собой нетканый материал из высококачественных волокон альгината кальция, который в сухом виде тампонируется в рану. При контакте с солями натрия, которые содержатся в крови и раневом секрете, волокна набухают и превращаются во влажный, гигроскопичный гель, который заполняет рану. Ввиду тесного контакта "Сорбалгона" с раневой поверхностью бактерии поглощаются отовсюду, в том числе и из глубины раны, и оказываются надежно связанными в структуре геля. Это ведет к эффективному уменьшению числа микроорганизмов и помогает избежать повторного инфицирования. Раны быстро очищаются, так что "Сорбалгон" особенно хорошо зарекомендовал себя при лечении хронических и инфицированных ран. Гелеобразная консистенция "Сорбалгона" создает эффект влажной среды, которая препятствует высыханию раны. Возникает благоприятный для заживления раны микроклимат, который стимулирует образование грануляционной ткани.

 

Рис. 28 - Принцип действия повязки "Сорбалгон" в первой фазе раневого процесса Во вторую фазу раневого процесса предпочтение отдается атравматическим повязкам, содержащим нейтральную мазь ("Атрауман", "Гразолинд") или антисептический бальзам ("Бранолинд"). Эти повязки поддерживают эластичность раневой поверхности и краев раны, защищают рану от высыхания и предотвращают появление Рубцовых контрактур. Атравматические повязки обеспечивают достаточный доступ воздуха к ране, отведение избыточного раневого секрета, минимальную травматизацию грануляций при перевязке и могут быть использованы для ухода за раной, при ожогах, для покрытия донорских участков при трансплантации кожи. Особенно эффективны при лечении ран во вторую фазу раневого процесса современные интерактивные повязки Тидросорб" и Тидроколл". "Гидросорб" представляет собой уже готовый гель с высокой всасывающей способностью, в котором содержится большое количество воды (60%). Таким образом, "Гидросорб" с самого начала на протяжении нескольких дней подводит к ране влагу. Одновременно "Гидросорб" поглощает избыточный секрет, который связывается гелевой структурой. Этот обмен обеспечивает оптимальный для заживления раны уровень влажности и за счет этого ускоряет образование грануляции и эпителизацию. Непроницаемая для микроорганизмов и воды поверхность повязки "Гидросорб" обеспечивает, кроме того, надежную защиту от вторичных инфекций. "Гидросорб" не приклеивается к ране и даже после длительного нахождения на ране легко снимается без риска раздражения раны. При этом создается возможность контроля над состоянием раны без удаления повязки. Гидроактивные повязки "Гидросорб" и "Гидроколл" могут оставаться на ране до 7 суток и более.

 

 

Рис.  32 - Принцип действия повязки "Гидроколл"

Смена повязки

Качество выполнения перевязки является одним из факторов, существенно влияющих на весь ход заживления раны. С учетом контактного пути передачи раневой инфекции при перевязке всегда используется принцип непрерывной асептики и бесконтактная (non-touch technique) методика, при которой к ране или повязке не допускается прикосновений без перчаток. С целью уменьшения риска передачи инфекции при перевязке инфицированных ран она должна производиться двумя людьми. При этом все материалы, которые вступают в контакт с раной или служат асептичности процесса, должны быть стерильными.

Практическое проведение смены повязки включает в себя обязательное предварительное проведение защитных мероприятий в соответствии с инструкцией по гигиене и подготовку пациента. При смене повязок у пациентов с ВИЧ, СПИДом, вирусным гепатитом, у пациентов с полирезистентной или анаэробной микрофлорой в ране производящий перевязку должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции: обязательны латексные перчатки, защита глаз и маска, закрывающая нос и рот. Пациенту сообщают о предстоящей перевязке и характере обработки раны. Перед перевязкой необходимо за 30 минут до смены повязки дать обезболивающее средство.

Этапы проведения перевязки

Удаление ранее наложенной повязки - производится в нестерильных перчатках с обязательным влажным отделением присохшей текстильной повязки от раны с последующей заменой перчаток на стерильные; Осмотр раны - проводится визуальный осмотр с целью комплексной клинической оценки состояния раны и течения раневого процесса, выявляются возможные осложнения; Очистка раны и окружающих тканей - производится удаление остаточного экссудата, антисептическая обработка окружающей рану кожи, при необходимости инструментальное удаление сухих корок, некрозов, фибринозного налета, инородных тел в пределах нежизнеспособных тканей, заключительная обработка раны антисептиками; Аппликация новой повязки - проводится в стерильных перчатках с обеспечением наиболее полного контакта соответствующей текущему местному статусу повязки без избыточного механического воздействия на рану и с обязательным использованием стерильного инструмента; Фиксация повязки - производится с помощью фиксирующих пластырей (при небольших ранах) или бинтования по правилам десмургии с равномерным распределением давления на область раны. Гидроколл и Гидросорб комфорт - самофиксирующиеся повязки. После перевязки использованные материалы согласно гигиеническому режиму готовятся к окончательному устранению или повторному использованию. В заключение проводится

Частота смены повязок 

Частота смены повязки зависит от состояния раны и специальных свойств самой повязки. Следует обеспечить ране максимально возможный покой. Однако повязку следует немедленно снять, если: пациент жалуется на боли, развилась лихорадка, повязка загрязнилась или исчерпала свои впитывающие способности либо нарушилась ее фиксация. В асептической ране, заживающей первичным натяжением, повязка может быть оставлена до удаления швов. В первую фазу раневого процесса при обильной экссудации следует ориентироваться на степень поглощения раневого отделяемого повязкой. При этом может потребоваться 1-2 или более перевязок в сутки. При нормальном развитии в ране грануляционной ткани частота перевязок снижается. При эпителизации физиологическая секреция раны снижается, в связи с чем интервалы между перевязками могут быть еще более увеличены. Так, во 2 и 3-ю фазу раневого процесса при использовании гидроактивной повязки "Гидроколл" интервалы при перевязках могут увеличиваться до 7 суток. "Гидросорб" может находиться на ране до двух недель без потери контроля над раной.

Д окументация перевязки 

Документация является необходимой по трем причинам: она позволяет надежно оценить прогресс местного лечения, обеспечивает надлежащий информационный обмен между врачами и медсестрами, является важным элементом правового и юридического обеспечения медицинской деятельности.

ОБРАБОТКА РАН

Поскольку раны составляют большую часть повреждений тела, их обработка является как бы основой первой помощи при травмах. Это весьма несложная процедура, поэтому при изучении мер первой помощи ее усвоение стоит на первом месте. Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и почти в три раза сокращает время заживления раны. Для обработки раны необходима марля, вата, бинт и какое-либо дезинфицирующее средство. Само собой разумеется, что перевязку раны следует проводить по возможности чистыми, вымытыми руками. Если рана очень сильно кровоточит, то сначала надо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны. При отсутствии дезинфицирующего раствора, в рамках оказания первой помощи, рану достаточно сверху просто прикрыть чистой марлей, затем наложить слой ваты и перевязать всю рану бинтом.

Если в распоряжении имеется какое-либо дезинфицирующее средство - бензин, йодная настойка, перекись водорода, - то кожу вокруг раны сначала дважды или трижды протирают марлей или ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Такая обработка является более эффективной в борьбе с проникновением 6актерий в рану из окружающих участков кожи. В крайнем случае, когда нет ни марли, ни бинта, поверхностную рану можно прикрыть наложением пластического бинта-акутина, а затем перевязать ее чистым, неиспользованным носовым платком. Ссадины обмывают перекисью водорода и перевязывают. Рану нельзя ополаскивать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой. Дезинфицирующий раствор, попадая в рану, обусловливает гибель поврежденных клеток, тем самым, вызывая значительную боль. Рану нельзя засыпать никакими порошками, а также нельзя на нее накладывать никакую мазь; точно также запрещается класть непосредственно на рану вату! Если из раны выступают наружу какие-либо ткани - мозг, кишечник, то их сверху прикрывают чистой марлей, но ни в коем случае не вправляют вовнутрь. При обширных ранах конечностей раненую конечность следует иммобилизировать. При любой сравнительно глубокой ране необходимо проведение квалифицированной хирургической обработки. В связи с этим оказывающий помощь должен обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечение - это истечение крови из сосудов, наступающее чаще всего в результате их повреждения. При этом речь идет о травматическом кровотечении. Кровотечение может также возникнуть при разъедании сосуда болезненным очагом (туберкулезным, раковым, язвенным). Таким образом, возникает нетравматическое кровотечение. Травматическое кровотечение является одним из основных признаков каждой раны. Удар, разрез, укол нарушают стенки сосудов, в результате чего из них вытекает кровь. Свертывание крови. Кровь обладает важным защитным свойством - свертываемостью; благодаря способности крови свертываться, происходит спонтанная остановка любого небольшого, главным образом капиллярного кровотечения. Сгусток свернувшейся крови закупоривает возникшее при ранении отверстие сосуда. В некоторых случаях кровотечение останавливается в результате сжатия сосуда. Кровоточивость. При недостаточной свертываемости, проявляющейся несоразмерно длительным, замедленным свертыванием, возникает кровоточивость. Лица, страдающие этим заболеванием, могут потерять значительное количество крови при кровотечении из мелких сосудов, малых ран, причем даже может наступать смерть.Последствия кровотечений. При кровотечениях главная опасность связана с возникновением острого недостаточного кровоснабжения тканей, потери крови, которые, обусловливая недостаточное снабжение органов кислородом, вызывают нарушение их деятельности; в первую очередь, это касается мозга, сердца и легких. Виды кровотечений. Кровотечения, при которых кровь вытекает из раны или же естественных отверстий тела наружу, принято называть наружным и кровотечениями. Кровотечения, при которых кровь скапливается в полостях тела, называются внутренними кровотечениями. Наружные кровотечения делятся на:

1. капиллярное - возникает при поверхностных ранах; кровь из раны вытекает по каплям;

2. венозное - возникает при более глубоких ранах, как, например, резаных, колотых; при этом виде кровотечения наблюдается обильное вытекание крови темно-красного цвета;

3. артериальное - возникает при глубоких рубленых, колотых ранах; артериальная кровь ярко-красного цвета бьет струей из поврежденных артерий, в которых она находится под большим давлением;

4. смешанное кровотечение - возникает в тех случаях, когда в ране кровоточат одновременно вены и артерии.

ОСТАНОВКА КАПИЛЛЯРНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

При капиллярном кровотечении потеря крови сравнительно небольшая. Такое кровотечение можно быстро остановить, наложив на кровоточащий участок чистую марлю. Поверх марли кладут слой ваты и рану перевязывают. Если в распоряжении нет ни марли, ни бинта, то кровоточащее место можно перевязать чистым носовым платком. Накладывать прямо на рану мохнатую ткань нельзя, так как на ее ворсинках находится большое количество 6актерий, которые вызывают заражение раны. По этой же причине непосредственно на открытую рану нельзя накладывать и вату.

ОСТАНОВКА ВЕНОЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Опасным моментом венозного кровотечения, наряду со значительным объемом потерянной крови, является то, что при ранениях вен, особенно шейных, может произойти всасывание воздуха в сосуды через поврежденные ранами места. Проникший в сосуд воздух может затем попасть и в сердце. В таких случаях возникает смертельное состояние - воздушная эмболия. Венозное кровотечение лучше всего останавливается давящей повязкой. На кровоточащий участок накладывают чистую марлю, поверх нее неразвернутый бинт или сложенную в несколько раз марлю, в крайнем случае - сложенный чистый носовой платок. Примененные подобным образом средства действуют в качестве давящего фактора, который прижимает зияющие концы поврежденных сосудов. При прижатии бинтом такого давящего предмета к ране просветы сосудов сдавливаются, и кровотечение прекращается. В том случае, если у оказывающего помощь нет под рукой давящей повязки, причем пострадавший сильно кровоточит из поврежденной вены, то кровоточащее место надо сразу же прижать пальцами. При кровотечении из вены верхней конечности в некоторых случаях достаточно просто поднять вверх руку. В обоих случаях после этого на рану следует наложить давящую повязку. Наиболее удобной для этих целей является карманная давящая повязка, индивидуальный пакет, который продается в аптеках.

ОСТАНОВКА АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Артериальное кровотечение является самым опасным из всех видов кровотечений, так как при нем может быстро наступить полное обескровливание пострадавшего. Артериальное кровотечение можно остановить давящей повязкой. При кровотечении из крупной артерии следует немедленно остановить приток крови к поврежденному участку, придавив артерию пальцем выше места ранения. Однако эта мера является только временной. Артерию прижимают пальцем до тех пор, пока не подготовят и не наложат давящую повязку. При кровотечении из бедренной артерии наложение одной только давящей повязки иногда оказывается недостаточным. В таких случаях приходится накладывать петлю, жгут или же импровизированный жгут.Если у оказывающего помощь под рукой нет ни стандартной петли, ни жгута, то вместо них можно применить косынку, носовой платок, галстук, подтяжки. Жгут или петлю на конечность накладывают сразу же выше места кровотечения. Для этих целей очень удобна карманная повязка (индивидуальный пакет), исполняющая одновременно роль как покровной, так и давящей повязок. Место наложения жгута или петли покрывают слоем марли для того, чтобы не повредить кожи и нервов. Наложенный жгут полностью прекращает приток крови в конечность, но если петлю или жгут на конечности оставить на длительное время, то может даже произойти ее отмирание. Поэтому для остановки кровотечений их применяют только в исключительных случаях, а именно на плече и бедре (при отрыве части конечности, при ампутациях). При наложении петли или жгута пострадавшего в течение двух часов в обязательном порядке следует доставить в лечебное учреждение для специальной хирургической обработки. Кровотечение верхней конечности можно остановить при помощи пакетика бинта, вложенного в локтевой сгиб или в подмышечную впадину, при одновременном стягивании конечности жгутом. Подобным образом поступают при кровотечениях нижней конечности, вкладывая в подколенную ямку клин. Правда, такой метод остановки кровотечения применяется лишь изредка. При кровотечении из главной шейной артерии - сонной - следует немедленно сдавить рану пальцами или же кулаком; после этого рану набивают большим количеством чистой марли. Этот способ остановки кровотечения называется тампонированием.После перевязки кровоточащих сосудов пострадавшего следует напоить какими-либо безалкогольными напитками и как можно скорее доставить в лечебное учреждение.

ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение в брюшную полость. Такое кровотечение возникает при ударе в живот; в большинстве случаев при этом наблюдается разрыв печени и селезенки. У женщин внутрибрюшное кровотечение бывает при внематочной беременности. Внутрибрюшное кровотечение характеризуется сильным и болями в области живота. Пострадавший впадает в шоковое состояние или же теряет сознание. Его укладывают в полусидящем положении с согнутыми в коленях ногами, на область живота кладут холодный компресс. Пострадавшему нельзя давать ни пить, ни есть. Необходимо обеспечить его немедленную транспортировку в лече6ное учреждение.Кровотечение в плевральную полость. Кровотечение такого типа возникает при ударе, повреждении грудной клетки. Кровь скапливается и плевральной полости и в пораженной половине сдавливает легкие, тем самым, препятствуя их нормальной деятельности, Пострадавший дышит с трудом, при значительном кровотечении даже задыхается. Его укладывают в полу сидячем положении с согнутыми нижними конечностями, на грудную клетку кладут холодный компресс. Необходимо обеспечить немедленную транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

ОСТРОЕ МАЛОКРОВИЕ ПРИ ПОТЕРЕ КРОВИ

Острое малокровие наблюдается при потере организмом значительного количества крови. Потеря даже полутора литров крови представляет большую опасность для жизни пострадавшего. При остром малокровии пострадавший жалуется на сла6ость, отмечается бледность, запавшие глаза, пульс слабый и учащенный, больной выглядит осунувшимся, апатичным, на лбу у него выступает холодный пот. Иногда происходит непроизвольное моче- и калоиспускание. Одним словом, возникает шок из-за острого малокровия, вызванного потерей крови. Наконец пострадавший падает в обморок и теряет сознание.ЧТО ЖЕ ПРОИСХОДИТ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРЕ?В результате уменьшения объема крови в кровеносной системе органы тела страдают из-за недостаточного снабжения организма кислородом; больше всего это отражается на деятельности мозга и на общем обмене веществ. Несмотря на целый ряд адаптационных защитных механизмов, мозг и гормональная система не в состоянии уравновесить патологические перемены, происходящие в организме. Если и в этой фазе пострадавшему не будет оказана соответствующая помощь, то в результате паралича расположенных в продолговатом мозгу дыхательного и кровеносного центров, обусловленного недостатком кислорода, наступает смерть больного. Первая помощь. Больного, потерявшего значительное количество крови, можно спасти, но для этого необходимо срочно принять меры первой помощи. Прежде всего, необходимо остановить кровотечение, если еще не произошло его спонтанного прекращения в результате потери сосудами тонуса, что наблюдается при значительных кровопотерях. Даже если кровотечение прекратилось, тем не менее, на рану следует наложить давящую повязку. Затем пострадавшему расстегивают платье, воротник; при сохранении сознания и отсутствии ранений пищеварительного тракта больного следует напоить чаем. Давать черный кофе в таких случаях не рекомендуется. Затем пострадавшего кладут на спину с несколько опущенной головой, руки и ноги приподнимают и даже подвешивают. Такое положение способствует кровенаполнению мозга и тем самым поддерживает его деятельность. После этого пострадавшего необходимо срочно транспортировать в лечебное учреждение.

РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК

Растяжение связок, наряду с ранами, относится к числу наиболее часто встречающихся травм. Растяжение связок получают, неловко ступив, споткнувшись или поскользнувшись. Чаще всего при этом поражаются голеностопный и коленный суставы. В суставе происходит надрыв связок и разрыв сосудов. Область сустава опухает, через кожу синевой просвечивает кровоподтек. Раненое место болезненно при ощупывании и особенно при движении; тем не менее, пострадавший, несмотря на растяжение в суставе, может передвигаться.Первая помощь. При каждом растяжении связок необходимо оказать первую помощь, задачей которой является уменьшение боли. Прежде всего, раненый сустав необходимо иммобилизировать для этой цели при небольшой опухоли можно применить эластичный бинт. Если есть жидкость Бурова, то ее можно использовать для приготовления компресса, так как этот препарат уменьшает опухоль. При любом растяжении необходимо обратиться за помощью к врачу, так как при таком повреждении не исключается трещина кости.

ВЫВИХ Вывихи встречаются реже, чем растяжения, но, с другой стороны, они представляют собой более тяжелые и болезненные травмы. Вывихи возникают при падении, ударе или чрезмерном движении; при этом происходит полное смещение костей, так что их концы перестают соприкасаться, связки и суставная сумка разрываются и одна из костей выступает из сустава. Наиболее часто встречаются вывихи в плечевом суставе. Этот вывих обычно возникает при падении на вытянутую руку. Вывихи легко определяются по изменению внешнего вида сустава и по искривлению. Пострадавший может немного двигать вывихнутой конечностью, но с большим напряжением, причем каждое движение чрезвычайно болезненно. Сустав опухает. Первая помощь. Вывихнутая конечность требует очень осторожного обращения. Ее иммобилизируют в том положении, которое она приняла после травмы. На вывихнутый сустав накладывают компресс с буровской жидкостью, если этот препарат имеется в распоряжении. Нельзя самим предпринимать никаких попыток к вправлению вывихнутой конечности, поскольку любое насильно движение причиняет сильную боль, и нет гарантии в отсутствии перелома кости. Надо обратиться за помощью к врачу.

ПЕРЕЛОМЫ

Перелом - это нарушение целости костей. Переломы чаще всего возникают при ударе, толчке, падении или же при попадании в кость какого-либо брошенного предмета. Таким путем обычно возникают переломы нижних конечностей и черепа. При непрямом ударе, наблюдаемом при падении, спотыкании, при падении на улице во время гололедицы, возникают переломы предплечья. При падении со значительной высоты происходят переломы черепа и позвоночника. В результате сдавления возникают переломы черепа, грудной клетки и таза. Закрытым переломом считается такое повреждение кости, при котором не происходит значительного нарушения целости кожи. Типичным симптомом закрытого перелома является опухоль, в некоторых случаях - изменение внешнего вида поврежденного участка тела - искривление, особенно характерного для больших переломов конечностей. Движения в соседних суставах сопровождаются значительной колющей болью в месте перелома. В тех случаях, когда травмирующая сила воздействует на тело очень интенсивно и резко, переломанная кость проникает через кожу на поверхность тела; такие переломы называются открытыми. Первая помощь. Перелом кости является тяжелым ранением и требует немедленного оказания первой помощи. Переломанной конечностью ни в коем случае нельзя размахивать, за нее нельзя тянуть или поворачивать; при открытом переломе обломки костей нельзя заталкивать в рану. Одним из симптомов перелома является хруст (крепитация) в месте перелома. Проверять этот симптом путем насильного воздействия на переломанные кости нельзя. Боль при переломе обусловливается ранением надкостницы, весьма богатой нервными волокнами и тельцами, чувствительными к боли. Открытый перелом сначала обрабатывают по принципу обработки ран, а затем уже как перелом. На место закрытого перелома накладывается компресс с жидкостью Бурова, если есть в распоряжении препарат уксуснокислого алюминия; после этого переломанную конечность или же часть тела иммобилизируют. Если пострадавший жалуется на жажду, то его следует напоить, причем лучше всего какой-либо минеральной водой. После тщательной иммобилизации переломанного участка тела пострадавшего следует доставить в лечебное учреждение для хирургической обработки. При переломах крупных костей, если немедленно не оказывается первая помощь, направленная на уменьшение боли, на надежную иммобилизацию переломанной конечности и организацию удобной, щадящей транспортировки в лечебное учреждение, у пострадавшего может возникнуть шок.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ ЧАСТЕИ ТЕЛА

Голову иммобилизируют при помощи праще видной повязки, которую укрепляют под подбородком и привязывают к носилкам. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, причем возникает опасность удушения запавшим языком, то голову следует фиксировать бинтами в положении на боку. Для этого вокруг головы и под подбородком накладывают повязку, концы которой крепко привязывают к ручкам носилок. Нижнюю челюсть иммобилизируют посредством наложения бинтовой повязки, ходы которой идут вокруг головы и под подбородком. Переломы шейного отдела позвоночника иммобилизируют таким же образом, как и переломы головы. Раненого с переломом грудного отдела позвоночника укладывают на спину, на доску и привязывают к ней. При отсутствии доски пострадавшего достаточно уложить на носилки и привязать его таким образом, чтобы при переноске его тело оставалось неподвижным. Если раненый находится в бессознательном состоянии, то его укладывают на живот, подложив под верхний отдел грудной клетки и лоб валики, для избежания удушения запавшим языком или же вдыханием рвотных масс.

В положении на животе транспортируют пострадавших и при переломах поясничного отдела позвоночника. При переломах таза пострадавшего укладывают на доску или же прямо на носилки с согнутыми в коленях ногами, причем под колени подкладывают валик. Еще перед укладыванием пострадавшего область таза туго забинтовывают.

При переломах ребер грудную клетку туго перевязывают бинтами или же полотенцем. Наиболее часто приходится иммобилизировать конечности. Иммобилизации подлежат два соседних сустава, располагающихся выше и ниже места перелома, что гарантирует полный покой сломанной конечности. Верхнюю конечность проще всего иммобилизировать, подвесив ее бинтами или же косынкой на перевязь, которая завязывается на шее. Нижнюю конечность можно также иммобилизировать, связав вместе обе ноги.При переломе костей предплечья применяются две шины, которые накладывают с обеих - ладонной и тыльной - сторон предплечья. При иммобилизации голени и бедра шины накладываются с внутренней и внешней сторон раненой нижней конечности. Наиболее удобной для иммобилизации является проволочная "лестничная" шина Крамера, которую можно изгибать и придать ей вид сломанной конечности.

ОЖОГИ

Ожоги возникают при воздействии высокой температуры (пламя, горячая или горящая жидкость, раскаленные предметы). Они вызываются также действием солнечных лучей, кварцевым и ионизирующим облучением. Хотя при ожогах поражается в основном кожа и подкожная ткань, тем не менее, их действие отражается на всем организме. Различаются следующие степени тяжести ожога:

1. покраснение и отек кожи,

2. пузыри, наполненные желтоватой жидкостью - плазмой крови,

3. струпы - результат местного некроза (омертвения) тканей,

4. обугливание тканей.

При обширных ожогах возникает шок. В обожженных местах образуются ядовитые продукты распада тканей, которые, проникая в кровь, разносятся по всему организму. На обожженные участки попадают бактерии раны начинают гноиться. Кровь теряет плазму, сгущается и перестает в достаточной мере исполнять свою основную функцию - снабжение организма кислородом. При ожогах второй степени, захватывающих более половины поверхности тела, возникает серьезная опасность для жизни больного.Первая помощь. Прежде всего, пострадавшего следует вынести из зоны действия источника высокой температуры, затем потушить горящие части одежды при помощи простыней, одеял, пальто или же воды.Обработка обожженных поверхностей тела должна проводиться в чистых условиях. Рот и нос оказывающего помощь и пострадавшего должны быть закрыты марлей или чистым носовым платком.К обожженным местам нельзя прикасаться руками: не следует прокалывать пузыри, отрывать прилипшие к местам ожога части одежды. Обожженные места следует прикрыть чистой марлей. При обширных ожогах для этих целей используют чистые, проглаженные постельные простыни. В виде исключения вместо марли можно применить чистые носовые платки. Очень удобно для закрытия обожженных поверхностей применять специальные пакеты. Пострадавшего следует укутать в одеяло, но не перегревать его, затем напоить его большим количеством жидкости - чаем, минеральными водами, после чего немедленно транспортировать в лечебное учреждение. При этом не следует забывать о необходимости принятия противошоковых мер. Обожженную поверхность нельзя смазывать никакими мазями и засыпать никакими порошками.

ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ И МОЛНИЕЙ

Электрический ток является помощником человека, но он может оказывать и вредное действие. При поражении электрическим током возникают электротравмы, одна четверть которых кончается смертью пострадавшего. Наблюдаются также и трывмы, обусловленные природным электрическим током - молнией.Электрический ток вызывает изменения нервной системы, а именно ее раздражение или же паралич. При воздействии электрического тока возникают судорожные спазмы мышц. Принято говорить, что электрический ток человека "держит". Пострадавший не в состоянии выпустить из рук предмета - источника электричества. Происходит судорожный спазм диафрагмы - главной дыхательной мышцы в организме - и сердца. Это вызывает моментальную остановку дыхания и сердечной деятельности. Действие электрического тока на мозг вызывает потерю сознания. Электрический ток, соприкасаясь с телом человека, оказывает также и тепловое действие, причем в месте контакта возникают ожоги III степени.

Постоянный ток является менее опасным, чем переменный. Переменный ток даже уже под напряжением в 220 вольт может вызвать очень тяжелое поражение организма. Действие электрического тока на человека усиливается промокшей обувью и мокрыми руками, характеризующимися повышенной электропроводностью.При поражении молнией на теле пострадавшего возникает древовидный рисунок синего цвета. Принято говорить, что молния оставила свое изображение. В действительности при ударе молнии происходит паралич подкожных сосудов.

Первая помощь. Поражение электрическим током или молнией часто вызывает мнимую смерть. В связи с этим необходимо срочно начать оживление пострадавшего. Если пострадавший все еще находится в зоне действия электрического тока, то есть на нем лежит провод или же провод, выключатель зажаты у него в руке, то необходимо выкрутить предохранительные пробки, вытянуть из розетки вилку, выключить рубильник или же оттянуть провод, по которому идет ток, от тела пострадавшего при помощи сухой палки, оттащить его от источника электричества. При этом оказывающий помощь должен стоять на сухой деревянной доске или же на толстой резине. Когда пострадавший после проведения искусственного дыхания придет в сознание, его следует напоить большим количеством жидкости, причем не алкогольными напитками и не черным кофе. Ожоговые поверхности обрабатываются так же, как и термические ожоги. Пострадавшего следует прикрыть одеялом и как можно скорее доставить в лечебное учреждение.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Эти поражения возникают при действии на кожу и слизистые оболочки кислот и щелочей. Химические ожоги возникают при неосторожном обращении с кислотами и щелочами в магазинах, на фабриках, в быту; бывают случаи, когда кислоты и щелочи по ошибке принимаются за алкогольные напитки или за воду; иногда наблюдается умышленное поливание этими препаратами, а также их употребление в целях самоубийства.Действие кислот и щелочей зависит от их концентрации. При попадании в желудок высоко концентрированных кислот или щелочей происходит прободение желудочной стенки.Механизм действия кислот и щелочей заключается в основном в их воздействии на клеточные белки. Под влиянием кислот на коже возникают сухие, остро ограниченные струпья желто-коричневого и даже черного цвета; щелочи вызывают образование сероватых мажущих струпьев, резко неограниченных. Знания внешней картины химических ожогов необходимы потому, что первая помощь при ожогах, обусловленных кислотами отличается от первой помощи при ожогах, вызванных щелочами. Первая помощь. Сначала с пострадавшего снимают одежду и белье. При этом оказывающий помощь должен следить за тем, чтобы самому не обжечься кислотой или щелочью. Затем места, пораженные кислотой, обливают сильной струей воды, 3% раствором питьевой соды или же мыльной водой. После обмывания ожоговые поверхности засыпают порошком питьевой соды и перевязывают чистой марлей и бинтом.Поверхности тела, пораженные щелочами, обмывают уксусной водой или же лимонным соком. Затем их засыпают порошком лимонной кислоты и, наконец, перевязывают чистым бинтом. При ожогах гашеной известью пораженные места обливают водой в течение 5 - 10 минут. Затем их закрывают чистой марлей. В более серьезных случаях пострадавшего необходимо доставить в лечебное учреждение.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР

Солнечный удар возникает при воздействии на организм человека солнечных лучей; тепловой удар наблюдается у людей, стоящих или же идущих в тесных рядах, а также при работе в переполненных и плохо проветриваемых помещениях, в душной, жаркой среде. Сущность этих видов поражений заключается в неспособности системы кровообращения и всего организма приспосабливаться к высокой температуре. Организм обладает способностью поддерживать температуру тела около 36,7 С. Чрезмерное тепло удаляется организмом в основном посредством потения. Если организм не в состояний удалять излишнее тепло потением, то при превышении температуры внешней среды 35' С возникает тепловой удар. Если при этом одновременно на непокрытую голову действуют солнечные лучи, то возникает солнечный удар. Солнечный удар проявляется, прежде всего, головной болью и приливом крови к голове, шумом в ушах, слабостью, тошнотой, головокружением и каждой. Эти симптомы настораживают человека, предупреждают его о грозящей опасности, заставляют его искать убежища в тени, пить холодные напитки и класть холодные компрессы на лоб и шею. Если воздействие солнечных лучей на человека не прекращается, причем он не обращается за помощью, то симптомы солнечного удара усиливаются; наблюдается изнуренность, поверхностное дыхание, ускоренный, слабый пульс. Пострадавший от солнечного удара чувствителен к свету, он жалуется на потемнение в глазах, на боли в животе; затем начинается понос. В очень тяжелых случаях возникают судороги, рвота, беспокойство, а часто - и потеря сознания. Кожа горячая и покрасневшая, зрачки расширены. Температура тела поднимается до 40. С и выше. При тепловом ударе симптомы развиваются быстрее, чем при солнечном ударе; нередко без каких-либо ярко выраженных предварительных симптомов пострадавший теряет сознание. Первая помощь. Первая помощь должна быть оказана немедленно. Пострадавшего следует уложить в тени или же в холодном помещении, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, положить холодные компрессы на голову, шею и область груди. Если сознание не потеряно, то пострадавшего следует напоить холодными напитками, лучше всего какими-либо минеральными водами. Ни в коем случае нельзя давать пить алкогольные напитки. При потере сознания или при прекращении дыхательной деятельности необходимо производить искусственное дыхание. Во всех случаях следует срочно вызвать врача.

ОТМОРОЖЕНИЕ И ОБЩЕЕ ЗАМЕРЗАНИЕ

Отморожение возникает при местном действии холода на тело. Холод, действуя на сосуды, вызывает их сужение; в результате этого происходит недостаточное кровоснабжение определенного участка тела, проявляющееся побледнением кожи. Если вовремя не будет оказана первая помощь, то может произойти отмирание тканей. В зависимости от объема поражения тела различаются три степени отморожения:

1. побледнение и покраснение кожи.

2. образование пузырей,

3. омертвение (некроз) отмороженных участков тела.

Первая помощь. Главной задачей первой помощи является быстрое восстановление кровообращения. При отморожении первой степени рекомендуется делать водяные ванны с водой комнатной температуры или же легкий массаж чистыми руками пораженных участков тела до их согревания. Отмороженные места нельзя растирать снегом, т. к. в процессе растирания может быть повреждена кожа. После согревания отмороженных участков на них накладывают повязку с борной мазью или же с вазелином.При обморожениях второй и третьей степеней первую помощь пострадавшему оказывают в умеренно теплом помещении. Отмороженные участки тела моют водой комнатной температуры, затем на них накладывают марлю, намоченную в воде, которую постепенно согревают. Одновременно пострадавший должен двигать конечностями. После восстановления кровообращения пораженный участок покрывают чистой марлей и перевязывают. Пострадавшему дают пить теплые напитки. Затем следует позаботиться о его транспортировке в лечебное учреждение.

ОБЩЕЕ ЗАМЕРЗАНИЕ

Речь идет об общем поражении организма холодом, что чаще всего наблюдается у людей изнуренных, истощенных и у алкоголиков.Сначала появляется чувство усталости, сонливости, человек теряет силы, а при падении температуры тела - и сознание. Первая помощь. Замерзшего человека укладывают в слабо натопленном помещении, затем его кладут в ванну с водой комнатной температуры. Тело пострадавшего моют водой, сначала холодной, затем все более высокой температуры. После этого, сразу же приступают к оживлению пострадавшего. После возвращения сознания пострадавшего следует напоить чаем или же черным кофе, укутать теплым одеялом и организовать его быструю транспортировку в лечебное учреждение.

УТОПЛЕНИЕ

Купание в незнакомых водах, прыжки в воду на незнакомых местах, катание по тонкому льду связаны с опасностью особого вида - утоплением, которое особенно в летнее время обусловливает высокую смертность.Утопление - это перекрытие дыхательных путей водой, илом или какой-либо иной жидкостью. Бывают случаи утопления даже в луже или в мелкой воде в ванной, где иногда тонут пьяные, эпилептики во время приступа эпилепсии или же маленькие дети. Смерть от утопления из-за недостатка в организме кислорода наступает в течение 2 - 3 минут, причем при условии, если у пострадавшего было здоровое сердце. Однако бывают случаи мгновенной остановки сердечной деятельности; это обычно происходит под влиянием внезапного действия холода при стремительном прыжке в воду, или же при попадании в верхние дыхательные пути небольшого количества воды, причем, прежде всего на эти факторы реагирует сердце. При утоплении определенную роль играет также большое количество воды, проникающей из легких в кровь и значительно нарушающей химическое равновесие организма. При утоплении различаются две фазы смерти: клиническая и биологическая. Утонувший даже при быстром извлечении из воды по внешнему виду напоминает мертвого. Тем не менее, его следует считать мнимо мертвым, находящимся в фазе клинической смерти, и поэтому необходимо немедленно принять меры по оживлению.Первая помощь. Утопающего или уже утонувшего следует как можно быстрее вытащить из воды, удалить изо рта и носа грязь и песок, положить его на живот, затем обеими руками приподнять его и потрясти для того, чтобы из желудка и дыхательных путей вылилась вода.При спасении утопающего нельзя терять времени, поэтому в некоторых случаях можно не проводить откачивания воды. Вычистив рот (предварительная мера), необходимо сразу же приступить к проведению искусственного дыхания. При этом дорога каждая секунда! Как только у пострадавшего возобновится дыхание, его следует напоить горячим, чаем, укутать одеялом и доставить в лечебное учреждение.Принципиально каждого утопленника следует считать только мнимо мертвым, и поэтому необходимо немедленно предпринять меры по его оживлению и не прекращать их до тех пор, пока не появятся явные трупные признаки.

СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА

Сотрясение мозга - это травматическое повреждение тканей и деятельности мозга, возникающее при падении с высоты на голову, при ударах или же ушибах головы. Несмотря на то, что в большинстве случаев внешних нарушений костей черепа, защищающих мозг, не наблюдается, тем не менее, в результате травмы происходит поражение самого мозга. В мозгу возникают мелкие кровоизлияния и мозговая ткань отекает.Сотрясение мозга проявляется моментальной потерей сознания, которая может быть кратковременной или же может длиться в течение нескольких часов и даже дней; при этом нередко наблюдаются нарушения дыхания и пульса.Бессознательное состояние, являющееся основным симптомом сотрясения мозга, создает весьма опасные моменты, которые могли бы вести к смерти пострадавшего. При потере сознания пострадавшему в первую очередь угрожает удушение запавшим языком; у человека, находящегося в бессознательном состоянии и лежащего на спине, язык западает и закрывает в носоглотке вход в дыхательные пути. Другим опасным моментом является попадание рвотных масс в дыхательные пути при рвоте, которая также является одним из симптомов сотрясения мозга.Первая помощь. Для спасения жизни пострадавшего, прежде всего, необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей. Человека, находящегося в бессознательном состоянии, укладывают на бок или же на спину, причем голова должна быть свернута на бок; такое положение выгодно потому, что оно препятствует удушению пострадавшего запавшим языком или же рвотными массами. Пострадавшему на голову кладут холодные компрессы. При поверхностном, хрипящем или же прерывистом дыхании следует немедленно предпринять меры по оживлению - пострадавшему делают искусственное дыхание, а при ослаблении пульса - также и массаж сердца.Пострадавшего, который потерял сознание, ни в коем случае нельзя пытаться напоить! Если человеку, находящемуся в бессознательном состоянии, наливают в рот жидкость, то жидкость, затекая в бронхи и в легкие, может задушить его. Каждого пострадавшего с сотрясением мозга следует быстро, но со всеми мерами предосторожности транспортировать в лечебное учреждение, причем пострадавшего должно сопровождать сопровождающее лицо. При транспортировке, если раненый по-прежнему находится в бессознательном состоянии, его следует уложить в стабилизированном положении, а в случае необходимости все это время проводить искусственное дыхание и даже массаж сердца.

РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Виды ранений, последствия и первая помощь. При сдавлении грудной клетки возникают переломы ребер, причем их обломки могут ранить легкие. В плевральную полость попадает кровь. При повреждениях легочных альвеол и бронхов начинается кровотечение в эти образования: в таких случаях пострадавший отхаркивает кровь. Внезапное сильное давление, оказываемое на грудную клетку, обусловливает разрыв бронхов. Первая помощь, которая должна быть оказана в таких случаях, описана в главе о кровотечении, а первая помощь, оказываемая при переломах ребер - в главе о переломах.При сдавлении грудной клетки у пострадавших возникает особое травматическое состояние: на голове, шее и верхней части грудной клетки образуются обширные подкожные кровоподтеки. Кожа в этих местах натянута, темно-синего цвета. Такое явление наблюдается в результате накопления венозной крови, которая, благодаря повышенному давлению в грудной клетке, не может попасть ни в сердце, ни в легкие. Иногда при разрыве бронхов и лопании легочных альвеол, происходящих при резком сдавлении грудной клетки или же при переломе ребер, воздух из легких попадает под кожу. В таких случаях кожа грудной области сильно натянута, при ее сдавливании слышится хруст. В обоих случаях следует оказать первую помощь, аналогичную первой помощи при кровотечении из грудной клетки. При попадании воздуха под кожу грудную клетку следует туго перевязать бинтами.Тяжелой травмой является проникновение воздуха в плевральную полость при колотых и огнестрельных ранах, обусловливающее опадание легких поврежденной половины грудной клетки. В таком случае пострадавшее легкое перестает функционировать. Такое состояние называется пневмоторакс (пневма - воздух, торакс - грудная клетка).На открытую рану грудной клетки следует немедленно наложить давящую повязку с марлей, на которую наносится борная мазь. Марля с борной мазью прикрывает отверстие раны и тем самым препятствует дальнейшему проникновению воздуха в грудную клетку, что в данном случае является решающим требованием оказания первой помощи. Для закрытия открытой раны грудной клетки может быть использован и лейкопластырь.Раненого укладывают в полусидящем положении с вытянутыми ногами, на грудную клетку кладут холодные компрессы и предпринимают противошоковые меры. Затем пострадавшего транспортируют в больницу.

УКУСЫ НАСЕКОМЫХ

Колющие органы насекомых снабжены ядовитыми веществами, вызывающими отек в месте укуса, а позднее - под влиянием бактерий - и инфекцию. Если человека ужалит оса, пчела или шершень, то, прежде всего, следует удалить жало, а затем пальцами выдавить из ранки яд. Укушенные места протирают йодной настойкой или же разбавленным нашатырным спиртом. Если не удается удалить из ранки жало, то эту процедуру оставляют врачу. Места укусов комарами, мухами, оводами протирают нашатырным спиртом или же смачивают мылом. При отеке места укуса к нему прикладывают компрессы с буровской жидкостью. При укусе пчелы в язык в результате удушения может наступить смерть. В таких случаях пострадавшему кладут в рот куски льда, дают, есть мороженое или хотя бы велят ополаскивать полость рта холодной водой.

УКУСЫ ЗМЕЙ

Одной из самых опасных ядовитых змей является гадюка обычная. Летом случаи укусов гадюкой не столь уж редки. В месте укуса, чаще всего в о6ласти лодыжки, видны две маленькие кровавые точки. Это следы от зубов гадюки. У гадюки над двумя передними зубами располагается мешочек с ядом: при укусе этот яд проникает в рану. Из места укуса яд далее распространяется по направлению к сердцу и по всему организму.Ужаленную змеей конечность перетягивают носовым платком, косынкой или ремнем выше места укуса. Благодаря этому замедляется проникновение яда в кровь. Из раны и окружающих участков стремятся выдавить как можно больше крови или же ранку о6мывают раствором марганцовокислого калия. Затем рану перевязывают. Пострадавшему следует дать пить побольше жидкости, а если есть возможность - и черный кофе. Затем следует быстро обратиться за помощью к врачу.

УКУСЫ ЖИВОТНЫХ

Последствия и первая помощь. Раны от укусов животных обрабатываются в соответствии с общими принципами, но при этом их всегда следует считать ранами инфицированными. При укусах лесных животных, главным образом диких кошек и лисиц, а иногда и незнакомых, подозрительно агрессивных собак, особенно в полевых условиях, возникает подозрение на 6ешенство. В таких случаях рану следует обработать так же, как и при укусе гадюки.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Инородные тела причиняют боль, вносят в рану инфекцию. Чаще всего речь идет о занозах, колючках, иглах, стекле, осколках металла.Первая помощь. Из ссадин песок и пыль лучше и быстрее всего удаляют при закапывании в рану 3% перекиси водорода. Занозы, иглы и другие небольшие предметы вытягиваются при помощи пинцета, в случае необходимости - прямо пальцами. Однако таким образом поступают лишь в тех случаях, когда есть хороший подход к торчащему концу инородного тела. Большие инородные тела, находящиеся в непосредственной близости крупных сосудов или же в полостях тела, при оказании первой помощи не удаляют. Удаление инородного тела, попавшего в рану, входит в обязанности врача.

ГЛАЗА

Для удаления песчинок, сажи, мушек, попавших в конъюнктивальный мешок, верхнее или нижнее веко оттягивают или же вывертывают, а затем кончиком чистого носового платка или марли удаляют инородное тело. Инородное тело можно удалить также путем закапывания в глаз чистой воды.

НОС

Дети засовывают в нос фасоль, горох, пуговицы и шарики; при вдыхании эти предметы попадают из носа в гортань и обусловливают удушье. Пострадавшему зажимают пальцем свободное носовое отверстие, после чего он должен постараться резко высморкать инородное тело. Если при этом инородный предмет не удастся удалить, то пострадавшему велят дышать только ртом и немедленно доставляют его в лече6ное учреждение.

УХО

Попадание инородного тела: гороха, фасоли, шариков, насекомых - в ухо наблюдается опять-таки в основном у детей.Насекомых удаляют путем закапывания в ухо растительного масла, песок - путем промывания уха перекисью водорода, горох и фасоль - закапыванием глицерина. Ни в коем случае нельзя пытаться удалить из уха инородное тело шпильками, иголками, спичками.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, обусловливают их закупорку и ведут к удушью. В гортань попадают рыбьи или иные мелкие косточки, фасоль, горох, монеты. Попадание этих предметов в гортань происходит у детей при их вдыхании, далее при нарушении деятельности надгортанника, который в нормальных условиях при глотании закрывает вход в гортань. Инородное тело проникает в гортань, главным образом в тех случаях, когда человек разговаривает при еде, что обусловливает недостаточное закрытие гортани надгортанником. Более мелкие инородные тела иногда из гортани проскальзывают через трахею вплоть до бронхов. Инородное тело, попадая в дыхательные пути, раздражает их, вызывает кашель, носящий защитный характер. Однако если при кашле не происходит удаления инородного тела из гортани, то могут возникнуть судороги голосовых связок, а при крупных инородных телах происходит даже полная закупорка гортани. В таком случае возникает прямая опасность удушения. Первая помощь. Пострадавшему велят, если это вообще возможно, сильно и резко откашляться. Если пострадавший не может кашлять, то его укладывают навзничь на стол с сильно запрокинутой назад головой; через открытый рот производят осмотр гортани, стараясь найти инородное тело; при обнаружении инородного тела его пытаются осторожно освободить и удалить. Пострадавшего можно также согнуть через колено и несколько раз ударить по спине. Маленьких детей поднимают за ноги вниз головой и не сильно ударяют по спине. Если эти меры не помогают, то пострадавшего следует немедленно транспортировать в лечебное учреждение.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ

В пищеварительные органы инородные тела попадают в результате их заглатывания. Острые предметы ранят стенки пищевода, желудка и сосудов, мелкие - проходят по пищеварительному тракту без каких-либо осложнений. Более крупные предметы, попав в кишечник, могут обусловить его непроходимость.Задача первой помощи заключается в ускорении прохождения инородного тела по пищеварительному тракту. Пострадавшего кормят картофельным пюре, капустой, мякотью свежего хлеба. Обычно инородное тело выходит вместе с испражнениями. Пострадавшему нельзя давать слабительные лекарства!При возникновении болей в животе после проглатывания инородного тела или же при проглатывании острого предмета пострадавшего следует немедленно доставить в лечебное учреждение.

УДУШЬЕ Удушье возникает при наличии препятствия проникновения воздуха в легкие. Оно может обусловливаться попаданием инородного тела, судорожными спазмами голосовых связок с закрытием голосовой щели в гортани или же повреждениями верхних дыхательных путей. Удушье, в связи с недостатком кислорода, представляет собой непосредственную опасность для жизни пострадавшего. Из-за имеющегося препятствия воздух при входе не может попасть в легкие и далее в кровь, в связи с чем организму не хватает кислорода. Однако не всегда причиной удушья является препятствие в дыхательных путях. Удушье может возникнуть и при сдавлении грудной клетки развалинами дома, при обвалах Земли, при автомобильных авариях, когда травмирующее влияние воздействует прямо на главный дыхательный орган - легкие. Другой причиной удушья может быть сердечная слабость, когда сердце не в состоянии в достаточной мере разгонять кровь по телу. Удушье может возникнуть также в результате нарушения деятельности головного мозга и продолговатого мозга, где располагаются управляющие центры дыхания и кровообращения. Удушье такого рода возникает при отравлении, а также при кровоизлиянии в мозг. Нередко удушье связано и с другим опасным болезненным состоянием, а именно - с потерей сознания, при которой задушение пострадавшего может обусловливаться западением языка или же вдыханием рвотных масс в легкие.Ни в коем случае нельзя забывать о возможном задушении грудных детей, оставленных после кормления в конверте, отрыгиваемой пищей, или же об их задушении одеялом или конвертом. Бывают также случаи повешения маленького ребенка между перекладинами кроватки или же в разорванных петлях сетки детской кроватки.

Наблюдаются также отдельные случаи задушения с целью самоубийства. Первая помощь. Необходимо быстро обнаружить причину удушья и устранить ее; повешенного следует вынуть из петли; при западении языка пострадавшего, который находится в бессознательном состоянии, укладывают в нужном положении; при обвалах пострадавшего освобождают из-под развалин и т. д.

При удуши при оказании первого помощи, прежде всего, необходимо позаботиться о доступе свежего воздуха. Только как будет обеспечен его доступ, следует срочно начать меры по оживлению.

ОКИСЬ УГЛЕРОДА

Окись углерода возникает при неполном сгорании угля; это соединение содержится в светильном газе и в выхлопных газах автомобилей. Отравление окисью углерода наступает в случаях отапливания помещения углем при преждевременном закрытии печной заслонки, при отравлениях светильным газом, а также в закрытых гаражах.

Газ попадает в организм при его вдыхании и быстро проникает в красные кровяные тельца, тем самым препятствуя поступлению в них кислорода. Отравление окисью углерода проявляется головными болями, слабостью, головокружением, шумом в ушах, тошнотой и рвотой, потерей сознания и, наконец, смертью.

Первая помощь. Пострадавшего следует немедленно вынести на свежий воздух, расстегнуть одежду и сразу же начать проводить искусственное дыхание. При отравлении светильным газом в закрытом помещении вечером или ночью нельзя зажигать ни спичек, ни электрического света. Освещать помещение можно только карманным фонариком. Зажигание спички или даже включение электрического света поворотом выключателя могло бы вызвать взрыв накопившегося в помещении светильного газа. Необходимо выключить электрический свет путем выкручивания предохранительной пробки.

УГЛЕКИСЛЫЙ ГАЗ

Опасность отравления этим газом возникает при горении, брожении в винодельских подвалах, в колодцах; отравление углекислым газом проявляется сердцебиением, шумом в ушах, чувством давления на грудную клетку. Пострадавшего следует вынести на свежий воздух и немедленно начать проводить меры по оживлению.

КИСЛОТЫ И ЩЕЛОЧИ

Разъедающее действие этих едких ядов, которые иногда случайно принимают внутрь, проявляется на тканях ротовой полости, пищевода и желудка. Кислоты и щелочи, разъедая слизистую оболочку этих органов, могут вызвать их прободение. При таких отравлениях глотание чрезвычайно болезненно, голос у пострадавшего становится хриплым, наблюдается резкий и болезненный кашель, рвота, в области за грудинной костью пострадавший испытывает жгучую боль. Позднее может наступить шок.

Первая помощь. При отсутствии симптомов, свидетельствующих о прободении пищевода или желудка, в случае отравления кислотой пострадавшего следует напоить раствором питьевой соды, молоком или же просто водой. При отравлении щелочью пострадавшего поят уксусной водой, лимонным соком, молоком. При наличии подозрения на прободение (невыносимая боль за грудной костью и в области желудка) пострадавшему нельзя ничего давать пить его следует немедленно транспортировать в лечебное учреждение.

БЕНЗИН

Бензин всасывается в тело через кожу; вредное действие при вдыхании оказывают также его пары. Бензин нарушает процесс образования красных кровяных телец. Отравление бензином проявляется головными болями, головокружением, слабостью, тошнотой, рвотой, кровавым стулом, судорогами, ослаблением дыхания, причем изо рта чувствуется запах бензина. Первая помощь. Пострадавшего следует немедленно вынести на свежий воздух; если дыхание ослаблено, то надо делать искусственное дыхание. Целесообразно вызвать у пострадавшего рвоту.

РАСТВОРИТЕЛИ

При приеме внутрь эти вещества оказывают вредное действие на почки и печень. Сначала они вызывают чувство опьянения, затем головокружение, рвоту, позднее - потерю сознания. Очистители воздействуют и на дыхательный центр.

Первая помощь. При оказании первой помощи следует сразу же вызвать рвоту, напоить отравленного молоком и как можно скорее доставить его в лечебное учреждение.

РТУТЬ

При контакте с ртутью возникают отравления, проявляющиеся в повреждении печени, почек и кишечника. Пострадавший испытывает в желудке жгучую боль, наблюдаются рвота, интенсивный кровавый понос, выделение мочи уменьшается. Отравленному дают желудочный уголь, сырой яичный белок, молоко и немедленно транспортируют его в лечебное учреждение.

ГРИБЫ

В быту чаще всего наблюдается отравление грибами. Даже съедобные грибы могут быть вредными при их повторном согревании. Вредное действие ядовитых грибов в зависимости от их вида различно. Пищеварительные органы интенсивно поражаются сатанинским грибом, печерицей, бледной поганкой и другими ядовитыми грибами. Наиболее сильное отравляющее действие среди них оказывает бледная поганка. Отравление этим грибом проявляется уже через полчаса, самое позднее через 4 часа, а именно в виде слабости, тошноты, рвоты, желудочных болей и поноса. На печень и почки вредное действие оказывает зеленая и бледная поганка. Симптомы отравления наступают через 6 - 12 часов после их употребления. Сначала наблюдаются боли в животе, понос, затем появляется желтизна, слабость, чувство полного изнеможения, уменьшение количества отделяемой мочи. Поражение нервной системы происходит при отравлении мухомором красным или пантерным (тигровидным). Уже через полчаса после их употребления в пищу появляются головные боли, шум в ушах, приливы жара в лицо, возбуждение, многословие и, наконец, потеря сознания. Первая помощь. Все виды отравления грибами требуют немедленного оказания помощи. Необходимо сразу же вызвать рвоту, отравленному дают желудочный уголь, молоко и вызывают скорую помощь.

МЯСНОЙ ЯД

В старых мясных консервах, в майонезах, в испорченных копченостях и в мясе возникает мясной яд, называемый ботулотоксином. Признаки отравления появляются через 12 - 30 часов после употребления в пищу отравленных продуктов, а именно в виде рвоты, поноса, головных болей, раздвоенного видения, нарушения глотательного акта, паралича конечностей. Смерть наступает из-за ослабления сердечной деятельности и паралича дыхательного центра. Первая помощь. При отравлении ботулотоксином следует немедленно вызвать рвоту, напоить отравленного молоком, дать ему желудочный уголь и сразу же вызвать скорую помощь.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ

При употреблении в пищу несвежих картофельных и рыбных салатов может возникнуть понос, сопровождающийся болями в животе. В этом случае речь идет о болезнетворных зародышах, называемых сальмонеллы, размножающихся в салатах в течение 10 - 12 часов. Пострадавшему следует дать желудочный уголь и вызвать скорую помощь.

ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ И НИКОТИНОМ

Неумеренное курение и употребление спиртных напитков ведет к отравлению организма. В этих случаях речь идет о распространенном способе раздражения и торможения нервной системы и всего организма, называемом в специальной литературе наркоманией (narkos - сон, mаnia - при-вычка). Употребление спиртных напитков оказывает на человека мнимо возбуждающее действие: курение, наоборот, действует успокаивающим образом.

АЛКОГОЛЬ

Этиловый спирт. Признаки отравления и последствия. Смертельная доза этилового спирта - 7 - 8 г на 1 кг веса человека. Однако отравление этиловым спиртом обусловливают и более низкие дозы. Алкоголь, действуя на сосуды, расширяет их, благодаря чему возникает чувство тепла; кроме того, он вызывает нарушение слизистой оболочки желудка. Основное действие спирт оказывает на мозг. Человек, находящийся в тяжелой стадии опьянения, засыпает; сон переходит в бессознательное состояние и в результате паралича центров дыхания и кровообращения может даже наступить смерть. Метиловый спирт. Признаки и последствия. Метиловый спирт в качестве алкогольного напитка употребляют чаще всего те алкоголики, которые по работе имеют к нему доступ. 10 мл метилового спирта может оказаться смертельной дозой. Через 10 - 12 часов после его употребления возникают головные боли, головокружение, боли в животе, в глазах и рвота. Зрение нарушается, и наступает слепота. Далее происходит потеря сознания и смерть. Первая помощь. Отравленного алкоголем следует вынести на свежий воздух, вызвать у него рвоту; при прекращении дыхательной деятельности надо производить искусственное дыхание. Если сознание сохранено, то благоприятное действие оказывает черный кофе.

ОТРАВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Почти половину всех случаев отравления детей составляют отравления в результате приема внутрь различных видов лекарственных препаратов. Чаше всего дети съедают лекарства, оставленные в ящиках стола, в буфетах. Реже наблюдаются случаи отравления лекарствами при самоубийствах, причем чаше всего молодых девушек.

БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ И ПРОТИВОЛИХОРАДОЧНЫЕ СРЕДСТВА

К этим средствам прежде всего относятся бутадион, промедол, и др. Действие этих лекарств вызывает торможение центральной нервной системы и усиление отдачи тепла расширенными кожными сосудами. Прием больших доз этих препаратов обусловливает значительное потение, сонливость и глубокий сон, который может перейти в бессознательное состояние. При оказании первой помощи большую роль играет скорость доставки пострадавшего в лечебное учреждение: в случае нарушения дыхания и сердечной деятельности следует немедленно начать производить искусственное дыхание.

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Употребление больших доз снотворных средств вызывает глубокое торможение мозговой деятельности, сон, из которого пострадавший больше не приходит в себя, наконец паралич дыхательного центра и центра кровообращения. Смерть наступает в результате остановки сердца и паралича дыхательных мышц. Первыми признаками отравления является чувство усталости, слабость и сонливость. В тяжелой стадии отравления наблюдается хрипящее, неправильное дыхание, посинение. Первая помощь подобна помощи, оказываемой при отравлении вышеприведенными лекарствами. Если сознание не потеряно, то у пострадавшего вызывают рвоту.

ОДУРМАНИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Одурманиваюшие вещества - морфин и опий - являющиеся в медицине очень нужными лекарствами, применяются наркоманами, т.е. людьми, привыкшими употреблять морфин. Назначение этих лекарств строго контролируется законом, но тем не менее люди, страдающие морфинизмом, достают их от контрабандистов, крадут и тайком их употребляют. Морфии и опий подавляют боль, вызывают ощущение прекрасного настроения и приятные видения. Отравления этими веществами проявляется головокружением, глубоким сном, даже потерей сознания; при этом дыхание неправильное. Зрачки глаз сужены. При оказании первой помощи, в первую очередь, следует производить искусственное дыхание, если сознание сохранено, то пострадавшего рекомендуется напоить черным кофе и быстро доставить в лечебное учреждение.

ШОК

При тяжелых травмах, ранениях возникает много факторов, оказывающих вредное влияние па организм: боль, потеря крови, образование в пораженных тканях вредных продуктов. Продолжительное, непрерывное воздействие вредных факторов в конце концов истощает защитный потенциал организма, и возникают нарушения кровообращения, дыхания и обмена веществ, объединенные одним названием - шок - бесчувствие (по-английски shok - удар, сотрясение). Таким образом, шок - это серьезная реакция организма на ранение, представляющая большую опасность для жизни пострадавшего. Иногда шок возникает сразу же, иногда - через 2 - 4 часа после травмы, когда защитные силы организма истощаются в результате борьбы с последствиями травмы. Признаки и последствия. Пострадавший, находящийся в состоянии шока, бледен, не воспринимает окружающее, лоб покрывается холодным потом, зрачки расширены, дыхание и пульс ускорены; кровяное давление падает. У раненого, находящегося в тяжелом шоке, наблюдается рвота, значительная жажда, цвет лица становится пепельным, губы, мочки ушей и кончики пальцев синеют. Иногда происходит самопроизвольное кало- и мочеиспускание. Такое состояние позднее переходит в потерю сознания и заканчивается смертью. Первая помощь. Скорая и эффективная первая помощь, оказываемая при любом тяжелом ранении, предупреждает возникновение шока. Однако если у раненого уже развился шок, то ему необходимо оказать помощь, соответствующую прежде всего виду ранения, а именно: остановить кровотечение, иммобилизировать перелом и т.д. Затем раненого укутывают в одеяло, укладывают в горизонтальном положении с несколько опущенной головой. Если раненый испытывает жажду, причем нет подозрения на повреждение брюшных органов, то ему дают пить минеральные воды. Транспортировка пострадавшего в шоковом состоянии в лечебное учреждение должна проводиться исключительно бережно. Все меры, препятствующие возникновению шока, объединяются в пять принципов, а именно: тишина, тепло (но не перегревание),уменьшение болей, жидкости (только при кровопотерях и ожогах, но ни в коем случае не при ранениях пищеварительного тракта) и транспортировка. Эти принципы следует запомнить!

Травмы могут обусловливаться не только тяжелыми травмирующими факторами, которые вызывают шок, но и сильными душевными порывами, чувством возмущения, удивления. Жизнь человека характеризуется чередованием различных душевных, чувственных возбуждений, часто противоречивых. Каждый человек реагирует на эти импульсы по-разному. У людей с повышенной чувствительностью при психическом возбуждении, раздражении и даже при небольших травмах наблюдается кратковременное бессознательное состояние, называемое обморок. Сущность обморока заключается во внезапной недостаточности кровенаполнения мозга, возникающей в результате возбуждения, боли .или же просто из-за недостатка свежего воздуха. Обморок может возникнуть и у людей, стоящих например, на собраниях в закрытом помещении. В таком случае возникновение обморока связано с перегревом тела. Недостаточное кровоснабжение мозга происходит в результате расширения сосудов брюшной полости, в связи с чем в них поступает основная масса крови из мозгового отдела. В начальной фазе обморок проявляется зеванием, побледнением лица, холодным потом, выступающим на лбу, ускоренным дыханием. Затем человек, потеряв сознание, внезапно падает на пол. Иногда потеря сознания наступает без предшествующих признаков. Первая помощь. Обморок длится короткое время; тем не менее при обмороке необходимо оказать быструю первую помощь. Сначала пострадавшему следует несколько приподнять нижние конечности, для того чтобы улучшить кровенаполнение мозга, или же вынести его на свежий воздух, уложить на спину с несколько запрокинутой назад головой. Рубашку и одежду расстегивают для того, чтобы шея и грудь не были стянуты. Обычно упавший в обморок быстро приходит в себя. Этому можно способствовать путем раздражения, а именно: пострадавшего похлопывают по щекам, поливают холодной водой или же раздражают слизистую оболочку носа, давая нюхать какое-либо вещество с резким запахом. Если пострадавший начинает дышать с хрипом или же вообще перестает дышать, то следует проверить, не произошло ли западения языка. При остановке дыхания и пульса, что может быть симптомом тяжелого болезненного состояния сердца или же мозга, предпринимают меры по оживлению.

П0ТЕРЯ СОЗНАНИЯ

Потеря сознания - это такое состояние, при котором пострадавший лежит без движений, не отвечает на вопросы, не воспринимает окружающее.

Потеря сознания возникает по различным причинам. Тем не менее все они связаны одной общей чертой, а именно - поражением центра сознания - мозга.

Повреждение мозга может возникнуть как в результате прямого воздействия - травмы головы, кровоизлияния, злектротравмы, отравления (в том числе и алкоголем), так и непрямого воздействия - недостаточного притока крови из-за кровотечения, обморока, шока сердечных заболеваний или же торможения центра, управляющего кровообращением и находящегося в продолговатом мозгу, в результате его ранения. Потеря сознания может быть вызвана также недостатком кислорода в крови при удушье, отравлениях, при нарушениях обмена веществ, например, при лихорадке, диабете. Мозг поражается также при воздействии тепла и холода - при тепловом ударе, замерзании. Потеря сознания проявляется весьма широкой шкалой симптомов, начиная от шока, обморока и кончая состоянием клинической смерти. Большую непосредственную опасность для жизни пострадавшего при потере сознания представляет запавший язык, закупоривающий просвет дыхательных путей, и вдыхание рвотных масс. Первая помощь. При оказании первой помощи прежде всего необходимо устранить все вредно действующие факторы, вынести пострадавшего из зоны действия электрического тока, из помещения, наполненного газом и т. д.

Следующей обязанностью оказываюших помощь является освобождение дыхательных путей; для этого пострадавшего следует уложить в правильном положении па боку, в случае необходимости вычистить полость рта. При остановке дыхания и прекращении сердечной деятельности необходимо немедленно приступить к оживлению пострадавшего.

Человеку, потерявшему сознание, нельзя давать пить никаких напитков и пытаться его кормить. Потерявший сознание не может глотать, поэтому, наливая жидкость или же заталкивая пищу, можно задушить пострадавшего. Сразу же после восстановления дыхания и ритмической деятельности сердца пострадавшего следует доставить в лечебное учреждение. При транспортировке пострадавшего обязательно должен кто-либо сопровождать. Лучшим положением для человека, потерявшего сознание, является так называемое стабилизированное, фиксированное положение на боку.

ВНЕЗАПНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Не всегда предметом первой помощи являются одни лишь травмы. В ее обязанности входит оказание первой помощи и при заболеваниях, возникающих внезапно в виде сильных приступов. При таких болезненных состояниях необходимо принимать меры по уменьшению боли: в дальнейшем однако следует обратиться за квалифицированной медицинской помощью. В большинстве случаев такие состояния наблюдаются при заболеваниях брюшных органов, начинающихся резкими или же постепенно усиливающимися болями с явным ухудшением общего состояния больного. В таких случаях необходимо сначала хотя бы приблизительно установить характер заболевания. Разумеется, точный диагноз ставится врачом. Затем необходимо уменьшить боль, предотвратить возможные последствия болезни и, наконец, позаботиться о транспортировке больного в лечебное учреждение.Почти во всех случаях внезапных заболеваний брюшных органов больному нельзя давать ни пить, ни есть!

ВОСПАЛЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА СЛЕПОЙ КИШКИ - АППЕНДИЦИТ

Это наиболее часто встречающееся брюшное заболевание, представляющее собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевание начинается болями неопределенного характера в области пупка, которые затем распространяются на правую половину живота. Больного тошнит, наблюдается рвота. При ходьбе он испытывает колющие боли в указанной области, поэтому часто ходит согнувшись. В ходе заболевания может произойти накопление гноя в червеобразном отростке и его последующее прободение (прорыв); гной при этом разливается в брюшной полости, что представляет смертельную опасность для жизни больного.Первая помощь. Больного следует уложить в постель, на болезненное место кладут холодные компрессы и, несмотря на то, что при этом боль несколько утихает, следует немедленно вызвать скорую помощь.

ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

Прободение язвы желудка происходит в результате разъедания стенок желудка язвой. Содержимое желудка, вытекая в брюшную полость, обусловливает ее интенсивное воспаление. Признаки. Пострадавший испытывает внезапную, очень сильную, судорожную боль в области желудка, после чего наступает интенсивное сокращение мышц брюшной стенки, больной впадает в обморочное состояние и даже в шок.Больного необходимо уложить в постель в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами и быстро организовать его транспортировку в больницу.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Кишечная непроходимость возникает в результате ущемления кишечной петли, что наблюдается при спайках брюшины, развивающихся после различных операций брюшной полости и воспалительных процессов, или же в результате перекручивания (заворота) кишки, из-за закупорки ее просвета. При этом возникает быстро усиливающаяся боль, появляется рвота. Брюшная стенка напряжена, как правило наблюдается задержка стула и газов. Больного укладывают в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами, на живот кладут умеренно теплые компрессы и как можно скорее транспортируют в лечебное учреждение.

ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ

У человека, страдающего желчно-каменной болезнью, наблюдаются резкие режущие боли в правом подреберье, отдающие в спину, когда камни проходят по желчному протоку. Больной мечется от боли. Иногда наблюдается рвота. Больного следует уложить в постель в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами; на область желчного пузыря кладут теплый сухой компресс. Необходимо оказание быстрой квалифицированной медицинской помощи.

ПОЧЕЧНЫЕ КАМНИ

Подобное состояние наблюдается и при почечных коликах, при которых почечные камни проходят по мочеточнику в мочевой пузырь, причем возникают очень сильные боли, отдающие вниз. Первая помощь аналогична помощи, оказываемой при желчных коликах.

ИНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И С0СТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ П0МОЩИ

К числу иных заболеваний, требующих оказания первой помощи, относится группа заболеваний, при которых в результате нарушения центральной нервной системы часто наступает потеря сознания. Нередко больной падает как подкошенный. Иногда он только восклицанием успевает обратить внимание на то, что ему плохо.

ПАДУЧАЯ - ЭПИЛЕПСИЯ

При легкой форме это заболевание проявляется только приступами потери сознания, которые длятся всего лишь мгновение; при тяжелой форме наблюдается внезапная потеря сознания, падение на землю, подергивающие судороги всего тела, появление на губах пены, хрипящее дыхание, непроизвольное мочеиспускание.Больного следует уложить в тени (оберегать от прямого действия солнца) с несколько приподнятой головой. Одежду на шее и груди расстегивают. Между зубов вкладывают свернутый носовой платок для того, чтобы во время приступа не произошло прикусывания языка. На лоб кладут холодный компресс.

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ - АПОПЛЕКСИЯ

Апоплексический удар обусловливается кровоизлиянием в мозг. Наиболее часто апоплексия возникает у пожилых людей. Пострадавший сначала испытывает слабость, затем обычно происходит потеря сознания. Часть тела парализуется, лицо становится синюшным, дыхание хрипящим. В некоторых случаях моментально наступает смерть. Больного укладывают с приподнятой головой, расстегивают одежду, на лоб кладут холодный компресс, а в случае нарушения дыхания и возникновения сердечной слабости немедленно предпринимают меры по оживлению.

РАЗРЫВ СЕРДЦА - ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда поражает в основном мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. В менее тяжелых случаях инфаркт проявляется резкой колющей болью в области сердца или чувством давления на грудную клетку. В более тяжелых случаях больной внезапно, успев лишь вскрикнуть или же сказать несколько слов о том, как ему плохо, теряет сознание, падает на пол; сердце у него перестает биться, дыхание становится хрипящим и через короткое время также прекращается. При легких случаях инфаркта требуется абсолютный покой; больной, уложенный в постель, не должен делать никаких движений; срочно вызывается скорая помощь. В тяжелых случаях с потерей сознания и клинической смертью следует сразу же приступить к оживлению больного.

ВНЕЗАПНЫЕ РОДЫ

Первая помощь. В исключительных случаях приходится оказывать первую помощь беременной женщине, рожающей в поезде, в самолете или в домашних условиях. Прежде всего оказывающий помощь должен тщательно вымыть руки. После прекращения пульсации в пуповине ее на расстоянии приблизительно 5 - 10 см от пупка ребенка в двух местах перевязывают чистыми тряпочками или же бинтом и между перевязанными местами перерезают ножницами. После оказания первой помощи при описанных заболеваниях и родах следует немедленно вызвать скорую помощь.

МАССОВЫЕ ТРАВМЫ

Организация первой помощи. С точки зрения оказания первой помощи массовые травмы представляют собой очень трудную проблему. При массовых травмах, как правило, не хватает санитаров и средств первой помощи, причем при таких несчастьях в большинстве случаев у пострадавших наблюдаются тяжелые формы ранений.В первую очередь необходимо, чтобы хотя бы часть лиц, не потерпевших травму, могла правильно и организованно оказывать раненым первую помощь, умела найти и применить импровизированные средства, имеющиеся в данный момент под рукой.Принципы первой помощи. При оказании первой помощи, которая должна быть быстрой, прежде всего необходимо правильно оценить ситуацию, постараться сохранить спокойствие и хладнокровие, не поддаваться панике. Далее раненым следует оказать первую помощь и в зависимости от тяжести ранения установить последовательность транспортировки пострадавших в лечебное учреждение. При столкновении поездов необходимо создать бригады по оказанию первой помощи и распределить их по отдельным вагонам, а в случае необходимости - по отделениям. Собственно первая помощь оказывается пострадавшим в определенной последовательности - сначала тем раненым, которые задыхаются, затем раненым с открытыми ранениями грудной клетки и раненым с внутрибрюшным кровотечением, далее раненым с сильным кровотечением из ран и раненым, находящимся в бессознательном и шоковом состояниях, затем раненым со значительными переломами и, наконец, остальным пострадавшим с меньшими ранениями. После оказания первой помощи раненых следует уложить в подходящем месте и подготовить их к транспортировке в последовательности, установленной в зависимости от степени тяжести ранения, а именно:

1. ранения черепа, брюшной полости, ампутация конечностей, шок, открытые ранения грудной клетки, тяжелые кровотечения, ожоги, открытые переломы;

2. закрытые переломы бедра, голени, плеча и иные значительные кровотечения;

3. менее значительные кровотечения и ранения. При транспортировке каждая группа раненых должна сопровождаться хотя бы одним сопровождающим лицом.

ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ

При более тяжелых ранениях и внезапных заболеваниях требуется немедленная доставка пострадавшего в лечебное учреждение. В таких случаях говорится о транспортировке раненого. Транспортировка раненого должна быть быстрой, безопасной и щадящей; при транспортировке раненому нельзя причинять большую боль сотрясениями или неудобным положением, так как эти факторы способствуют возникновению шока. При тяжелых ранениях пострадавшего должно сопровождать сопровождающее лицо.Транспортировка раненого зависит от обстоятельств, при которых произошла травма или ранение, от количества лиц, которые могут оказать первую помощь, и от имеющихся в распоряжении транспортных средств. В случае необходимости доставка раненого производится одним лицом. При этом раненого можно переносить следующими способами:

1. поддерживать раненого;

2. нести раненого на руках;

3. нести раненого на плечах, на спине;

4. тянуть раненого волоком на плащ-палатке, на простыне или же на ветках.

Если помощь оказывают два лица, причем в их распоряжении нет носилок, то переноску раненого можно осуществлять следующим образом:

1. посадив раненого на сцепленные руки;

2. посадив раненого на <стул> - сцепленные руки обоих помощников;

3. посадив раненого на доску, толстую жердь, которую оказывающие помощь держат за концы;

4. один помощник держит раненого под коленями, другой - подмышками (такой способ неприменим при переломе позвоночника!).

Лучше всего для переноски раненого использовать стандартные средства переноски - носилки, или хотя бы импровизированные средства транспорта - лыжи, стул, насаженный на жерди, лестницу, доску, пальто, в которое вдевают жерди. Транспортировать раненого вниз с горы или наверх следует всегда головой вверх. Перевозка раненого транспортными средствами является наиболее быстрым и удобным видом транспортировки; однако раненого при этом следует уложить в правильном, удобном положении, соответствующем виду его ранения.

ПОЛОЖЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ

Раненого следует перевозить в определенном положении, которое соответствует виду ранения; в связи с этим оказывающий помощь не должен игнорировать того, как лежит раненый, и особенно - в каком положении его перевозят к врачу или же в лечебное учреждение. От положения при транспортировке в значительной мере зависит дальнейшая судьба, и даже спасение жизни раненого. В связи с этим укладывание раненого в правильном положении относится к наиболее важным моментам первой помощи. Правильное положение раненого при транспортировке гарантирует удобство и наиболее щадящее расположение тела; оно является также одним из способов профилактики возникновения шокового состояния. В положении лежа на спине, транспортируют пострадавших, находящихся в сознании, с ранениями головы, ранениями позвоночника и с ранениями конечностей. Положение, лежа на спине с согнутыми в коленях ногами рекомендуется при открытых ранениях брюшной полости, при переломе костей Таза.В положении лежа на спине с приподнятыми нижними конечностями и опущенной вниз головой транспортируют раненых со значительными кровопотерями и при шоке.В положении лежа на животе - транспортируют раненых с ранениями позвоночника, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии. Полусидящее положение с вытянутыми ногами рекомендуется при ранениях шеи и при начительных ранениях верхних конечностей.В полусидящем положении с согнутыми коленями, под которые подкладывают валик, транспортируют раненых с ранениями мочевых и половых органов, при кишечной непроходимости и иных внезапных заболеваниях брюшных органов, при травмах брюшной полости, а также при ранениях грудной клетки.В положении на боку, в так называемом фиксировянном-стабилизированном положении, в обязательном порядке транспортируют раненых, находящихся в бессознательном состоянии.В сидячем положении или же пешком с помощью сопровождающего лица доставляются пострадавшие со сравнительно легкими ранениями лица и верхних конечностей.

ПЕРЕВЯЗКИ

Перевязка является основным средством первой помощи; при помощи перевязок иммобилизируется часть тела в нужном положении или же укрепляется какое-либо средство первой помощи - марля, бинт с мазью, давящий предмет.В зависимости от стоящей задачи повязки делятся на покровные, служащие для удержания покрывающего средства на ране, давящие, которые служат для остановки кровотечения, и на прочные, называемые иначе иммобилизируюшими, для достижения иммобилизации (неподвижности) раненого участка. По виду использованного материала перевязки делятся на:

1. бинтовые - наиболее часто применяются марлевые;

2. пращевидные - надрезанная по бокам полоска материи или марли;

3. косыночные - треугольные косынки, при помощи которых можно перевязать значительную поверхность тела, применяются также для подвешивания верхней конечности.

4. пластырные - липкие повязки, прочно прилипающие к поверхности кожи;

5. шинные - применяются для иммобилизации раненых костей и суставов;

6. твердые - крахмальные и гипсовые повязки.

Принципы применения. Наложение бинтовых повязок заключается в разматывании бинта и наложении ходов один на другой. Бинт состоит из так называемой <головки>, представляющей собой свернутую часть бинта, и из "тела", то есть части бинта, которой производится собственно бинтование. Оказывающий помощь держит <головку> в правой руке, а левой рукой придерживает <тело> бинта на перевязываемом участке тела раненого. Повязка должна накладываться прочно, она не должна сбиваться и соскальзывать, но в то же самое время она не должна слишком давить, вызывая боль и ухудшая кровоснабжение. Перевязываемая часть тела должна 6ыть обнаженной и легко доступной для наложения повязки; бинтование всегда производится слева направо.Способы бинтования. Бинтование производится наложением ходов бинта, причем каждый последующий ход должен наполовину перекрывать предыдущий ход. Обороты бинта накладываются в виде спирали - змеевидно, в виде восьмерки - перекрещивания - при перевязке локтя и колена, и колосовидно. После окончания бинтования конец бинта разрывают вдоль на две половины и каждым концом обвязывают вокруг перевязываемой части тела, после чего концы завязывают узлом.

Нарывы Если у вас на теле появился сильный нарыв, который пустил красные или синие полосы (может быть и повышенная температура), то для предотвращения заражения крови надо принимать каждые 3-4 часа по две таблетки пенициллина и сульфы. Продолжать всю ночь, если нужно. К утру опухоль должна опасть. Таблетки запивать питьевой содой. Тем временем кладите на нарыв горячие примочки питьевой соды или борной кислоты. Не употребляйте никаких "вытягивающих" мазей и н е давите нарыва.

Вправление вывиха плеча методом Кохера

При вправлении вывиха плеча по методу Кохера выделяют четыре последовательных этапа.

Этап I: хирург кистью одной руки обхватывает сзади область локтевого сустава, второй рукой — предплечье в области лучезапястного сустава. Согнув руку под углом 90° в локтевом суставе, осуществляет тягу по оси плеча поврежденной конечности и приведение плеча к туловищу. Помощник врача должен фиксировать туловище пострадавшего и производить противотягу.

Этап II: не прекращая вытяжения по оси, врач поворачивает плечо кнаружи таким образом, чтобы внутренняя поверхность предплечья совпадала с фронтальной поверхностью тела.

Этап III: не ослабляя вытяжения, хирург медленно приводит локоть к средней линии туловища с одновременной ротацией руки кнаружи, при этом часто происходит устранение вывиха. Если вправления не произошло, приступают к IV этапу: не ослабляя вытяжения, предплечье и плечо быстро поворачивают кнутри и резко запрокидывают на здоровую сторону с таким расчетом, чтобы кисть оказалась на здоровом плечевом суставе.

Вправление вывиха сопровождается щелчком, при этом оказываются возможными движения в плечевом суставе. В положении больного лежа, до выведения из наркоза, врач с помощниками накладывают мягкую повязку Дезо с небольшим валиком в подмышечной области.

БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Повязки головы должны хорошо прилегать, они не должны сбиваться или же давить на такие чувствительные места, как уши и лоб. Повязки также не должны давить на шею или подбородок и, если позволяет характер травмы, то они не должны закрывать глаз и ушей. Наиболее прочными повязками головы являются такие, при которых вспомогательные ходы проходят под подбородком.Основой каждой головной повязки является двойной или же тройной ход бинта вокруг головы. Эти ходы служат основными также при перевязке уха или лба. Заканчивающие ходы такие обычно накладывают вокруг лба. Наиболее простыми повязками головы являются следующие:

1. Головная повязка "шапочка" - полоска бинта приблизительно 70 см длиной опущена с темени вниз перед ушами. Концы бинта держит сам раненый или же помощник оказывающего помощь. Вокруг этой полоски, вокруг головы, накладывают круговые ходы бинта до тех пор, пока не будет перевязана вся голова, причем каждый круговой ход закрывает часть наложенной свободно полоски бинта.

2. Восьмерка - перекрещивающаяся перевязка затылка и темени - ходы перекрещиваются на затылке.

3. Повязка на ухо - круговые ходы постепенно закрывают больное ухо и последовательно проходят сверху и снизу под здоровым ухом.

4. Повязка на глаз - круговые ходы вокруг лба, накладываемые на половине больного глаза, ниже уха, непосредственно на больной глаз.

Повязка шеи должна быть свободной, не слишком тугой, она не должна оказывать давления на гортань и вызывать удушья. Лучше всего накладывать такие повязки, которые состоят из повязки затылка восьмеркой, комбинированной с оборотами вокруг шеи.

БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЖИВОТА

Для перевязки грудной клетки применяются 6олее широкие бинты. При неправильном наложении повязки через короткое время происходит ее соскальзывание. В связи с этим грудную клетку нельзя перевязывать спиралевидными ходами.Лучше всего забинтовывать грудную клетку восьмерками, причем повязку следует начинать с наложения первых ходов в ее нижнем отделе. Грудь забинтовывают последовательно вплоть до подмышек, затем при помощи одного укрепляющего хода переходят на левое плечо и по спине идут вниз под правую подмышку. Потом на грудь снова накладывают круговой ход, далее переходят под левую подмышку, оттуда - на спину и сзади ведут бинт на левое плечо. Повязку заканчивают круговыми ходами в верхней части грудной клетки. Перевязку грудной клетки начинают подобным образом, как было описано выше; затем последующие бинтовые ходы накладывают так, чтобы грудная железа была зафиксирована ходами, идущими на плечо с противоположной стороны.Для перевязки живота применяются более широкие бинты. С живота повязки соскальзывают не так часто, как с грудной клетки, поэтому их можно забинтовывать обычными спиралевидными ходами.Первые ходы накладывают в верхней части живота; последующими ходами, которые должны закрывать наполовину ходы предыдущие, переходят на нижнюю часть живота. Заканчивающие ходы накладывают на правое бедро, где и заканчивают повязку.При заканчивании повязки на правое бедро можно наложить несколько колосовидных ходов.

БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

При перевязке конечностей следует придерживаться правила - первые ходы должны быть наложены на нижнюю часть конечности; в дальнейшем забинтовывание ведется по направлению вверх. Такой способ перевязки позволяет избежать накопления венозной крови в свободных, не забинтованных отделах конечностей. На плечевой и бедренный суставы обычно накладывается колосовидная повязка. Первые ходы обычно накладывают на плечо или же на бедро. Далее колосовидными ходами бинтуют по направлению к суставу. В области сустава при помощи круговых ходов переходят при забинтовывании плечевого сустава на грудную клетку, при забинтовывании бедренного сустава - на живот. Эти повязки заканчивают при перевязке плечевого сустава - на груди, при перевязке бедренного сустава - на животе. На плечо, предплечье, бедро и голень накладываются спиралевидные или же более прочные колосовидные повязки.

Области локтевого и коленного суставов забинтовывают восьмерками, причем бинтовые ходы должны перекрещиваться в суставных ямках, а именно на локте - в локтевой ямке, на колене - в коленной ямке.

На пальцы накладываются так называемые <наперстковидные> повязки; их начинают путем наложения сложенного в несколько раз тела бинта на палец; затем повязку укрепляют на пальце при помощи дальнейших ходов. Палец можно перевязать также по способу нормальной спиралевидной повязки, используя узкий бинт. При перевязке всех пальцев руки накладывают так называемую "перчатку". При перевязке пальцев руки вспомогательные ходы накладываются всегда с тыльной, а не с ладонной поверхности кисти руки. Ладонь должна быть свободной, за исключением случаев ранения самой ладони.

ПРИЗНАКИ: нарушение формы и функции конечности после травмы, отек и боль в месте перелома. При переломе бедра, таза, множественных переломах может быть потеря сознания, шок. При переломе ребер может быть кровохарканье или пневмоторакс (нарушение герметичности плевральной полости) при котором отмечается общее ухудшение состояния, дыхательная и сердечная недостаточность.

ПОМОЩЬ: - тромал - 1амп. в/м

или анальгин 50% - 2мл + димедрол 1% в/м в одном шприце.

В тяжелых случаях дополнительно:

- реланиум 1амп.

- преднизолон 1-3 амп.

Иммобилизация (после введения обезболивающих препаратов) производится (по возможности) с обездвиживанием места перелома и 2-х смежных суставов.

Инъекции обезболивающих препаратов производятся с появлением болей, но не ранее чем через 3-4 часа после предшествующей инъекции (после внутримышечной инъекции время начала действия лекарства 30-40мин).

При открытом переломе: после введения обезболивающих препаратов: стерильная повязка на рану, иммобилизация. К лечению обязательно добавляют антибиотики (ципрофлоксацин 0,5Х2 раза в день).

При закрытом пневмотораксе (без видимого повреждения грудной стенки):

- обезболивающие - - тромал - 1амп. в/м

или анальгин 50% - 2мл + димедрол 1% в/м в одном шприце.

- реланиум 1амп.

- преднизолон 1-3 амп.

- антибиотики

В случае открытой раны грудной клетки необходимо наложить герметичную повязку: стерильная повязка + сверху кусок полиэтилена и забинтовать.

.ЗАКРЫТАЯ ИЛИ ОТКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА.

ПОМОЩЬ:

- преднизолон – 3 – 5 амп. в\м;

- Фуросемид или лазикс - 1амп. в/м (не более 3-х в сутки);

- пирацетам - 1амп. в/м 1 раз в сутки;

- или анальгин 50% - 2мл + димедрол 1% в/м;

- при рвотах - церукал 1амп. в/м

При тяжелом поражении (утрата сознания) обязательно ввести преднизолон, при тяжелой травме повторно ввести преднизолон в 3-4 часа ночи.

При открытом переломе черепа или ране на голове стерильная повязка, начать курс антибиотиков.

В случае повреждения лица и глаза стерильные повязки на раны и повязки на оба глаза . При поверхностных повреждениях глаз ( царапины роговицы), инородные тела, закапывать в глаз альбуцид несколько раз в день. Можно промывать раствором фурациллина.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ (ОЖОГИ И ОТМОРОЖЕНИЯ).

Ожоги: кожу вокруг пораженного участка обработать спиртом, наложить стерильную повязку и повязку больше не трогать. Повязку лучше влажную, с р-ром хлоргексидина или фурациллина, периодически, снимая верхние слои повязки, последние можно поливать этими же растворами.

Отморожения:

- клексан (шприц-тюбики по 0,4 мл)- 0,2 мл ( 1\2 шприца) 1-2 раза в сутки. Вводить подкожно ( не внутримышечно! ).

Правила введения раствора (если их возможно соблюдать): клексан вводят подкожно в переднее-боковую область брюшной стенки. Во время инъекции пациенту желательно лежать. При инъекции иглу вертикально вводят на всю длину в толщу кожи, зажатой в складку. Складку кожи не расправляют до конца проведения инъекции. После инъекции место введения препарата нельзя растирать.

Клексан хранить в теплом месте, в кармане. При замерзании он теряет свои свойства

Кроме клексана: ксантинола никотинат 1-2табл.х3р. в день после еды. По окончании курса клексана – трентал 1табл.х3р.

Местно: после осторожного отогревания конечности стерильная повязка, или повязку можно не накладывать, если нет риска повреждения кожных покровов. Кожу можно осторожно обработать спиртом.

Обезболивающие давать через рот или внутримышечно.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Признаки: обычно может появляться на высоте, на фоне значительных физических нагрузок, при неблагоприятных погодных условиях. При этом возникает беспокойство, синюшность слизистых и кожных покровов, частый аритмичный, поверхностный пульс. Возможно развитие отека легких. Первые признаки: учащение пульса, появление на выдохе влажных хрипов ( напоминают хруст снега). При прогрессировании: больной занимает вынужденное сидячее положение (при попытке лечь становится хуже, усиливается одышка), кашель, мокрота с розовым оттенком.

Возможная помощь :

- кислород, на маску можно положить салфетку пропитанную спиртом, чтобы дышать парами спирта;

- нитроглицерин под язык с повторением через 10-20 мин.

•  фуросемид или лазикс - 1амп.х 2-3раза в день(лучше в\венно).

•  Положение сидячее, на бедра венозные ( т.е. поверхностные) жгуты.

Через рот таблетки:

- аспаркам 1табл. х 3 раза в день

- рибоксин 1 табл. Х 3 раза в день

ПНЕВМОНИЯ.

Признаки: высокая температура, озноб, сильный кашель, одышка, вынужденное сидячее положение, слабость, синюшность кожных покровов и слизистых.

Возможная помощь: тепло, обильное теплое питье, аспирин 1т.х3раза (после еды); антибиотики; эуфиллин 1тх3р,диазолин 1т.х3р. На грудную клетку перцовый пластырь на 3-4 дня.

КОНЪЮНКТИВИТ.

Признаки: жжение в глазу, зуд, покраснение конъюнктивы.

Помощь: закапывать в глаз альбуцид по 3 капли х 3р. в день

Общая хирургия

А теперь – подробнее о самой операции. Итак, операция первичной хирургической обработки раны проводится при наличии раневого дефекта кожи, слизистых оболочек (носа, рта, глаз).

Основные цели при выполнении ПХО раны:

• Удаление микробного загрязнения раны

• Остановка кровотечения

• Закрытие дефекта кожи (слизистой оболочки)

Начинается операция с подготовительных мероприятий, которые проводит обычно младший медицинский персонал. Во-первых, место вокруг раны обмывают антисептическим раствором от грязи, следов крови, инородных предметов (мелкие камни, осколки стекла). Далее, кожу вокруг раны обязательно бреют (если рана расположена в «волосатом» месте – голова, ноги, руки, мошонка, лобок). Причём от тщательности бритья зачастую зависит гладкость послеоперационного заживления раны.

Далее – кожа вокруг раны тщательно отмыта и побрита: блестит и отсвечивает как лоб фотомодели J Наступает черёд хирурга. Его задача на этом этапе – не допустить вторичного микробного загрязнения раны (злобные микробы не должны проникнуть с поверхности кожи внутрь раны). И что делает хирург? Он (она) обрабатывает края вокруг раны сильными антисептиками (чаще, спирт с йодом), причём кожа вокруг раны обрабатывается на большом протяжении – до 10-20 см от самой раны, иногда больше. Дальше, кожа обработана спиртом с йодом два раза, хирург обкладывается – накрывает стерильным материалом рану, оставляя окно над самой раной. Это делается для того, чтобы случайно стерильные инструменты не задели нестерильную одежду, кожу больного.

Ну вот, мы получили полностью готовое к проведению операции т.н. операционное поле. Теперь нужно обезболить саму рану. Чаще всего это производят путём обкалывания местным анестетиком (обычно это новокаин) самой раны. Опыт показывает, что при тщательном выполнении этого этапа операции все дальнейшие манипуляции протекают почти безболезненно. Есть, правда, маленькое НО. Если рана несвежая (то есть, с момента травмы прошли сутки и более), то добиться полного обезболивания не удаётся.

Пойдём дальше. Добившись обезболивания, хирург проводит т.н. ревизию раны – внимательный осмотр с целью выяснения обширности повреждений.

На этом этапе при продолжающемся кровотечении из раны производится его остановка путём перевязки кровоточащих сосудов (артерий, вен) или прожиганием специальным аппаратом – диатермокоагулятором. Но, чаще всего, кровотечение из раны небольшое и останавливается «само по себе». Далее рану нужно очистить от посторонних предметов – грязь, трава и т.д. После удаления крупных частиц грязи рана неоднократно промывается перекисью водорода и фурациллином (или другими антисептиками). Перед дальнейшим этапом операции острым путём (ножницы, скальпель) края раны «освежаются» - удаляется узкий лоскуток кожи для того, чтобы после ушивания соприкасались гарантированно стерильные края раны.

Итак, сделано почти всё, осталось только «зашить» рану. Здесь тоже есть небольшие нюансы. Ну, например – если повреждение достаточно глубокое, то рана ушивается в несколько этажей, строго послойно.

Ну что же, операция подошла к концу. Теперь на рану накладывается стерильная повязка из марли (ни в коем случае, не из ваты!). Вот, в общем-то, и всё. Операция полностью закончена

Как пережить инфаркт, когда вы один? Поскольку большинство людей испытывают сердечный приступ, когда рядом никого нет, без помощи, у человека, чьё сердце бьётся неправильно и который начинает слабеть, есть только примерно 10 секунд до потери сознания. Что делать ?? Ответ: Не паникуйте, а начинайте кашлять быстро и очень сильно. Обязательно глубоко вдохните перед каждым кашлем. Кашель должен быть глубоким и долгим, отхаркивающим, из самой глубины груди. Вдох и кашель должны повторяться примерно каждые две секунды без передышки до тех пор, пока не подоспеет помощь, или вы почувствовали, что сердце снова стало биться нормально. Глубокие вдохи подают кислород в лёгкие, а кашель сжимает сердце и помогает крови циркулировать. Сжимающее давление на сердце также помогает ему восстановить нормальный ритм. Таким образом, жертва инфаркта может добраться до больницы. Классические симптомы инфаркта: сильная, давящая боль за грудиной (длится дольше 15 минут), нарастание одышки, посинение губ, холодный пот и жуткий страх смерти, что объясняется общим кислородным голоданием. Но! Сейчас все чаще врачи сталкиваются с нетипичными проявлениями. Инфаркт — гастралгическая форма — проявляется внезапной болью (чаще с левой стороны) и вздутием живота. Так что если нет четких признаков того, что у человека расстройство пищеварения, не делайте промывания желудка. Сначала нужно исключить инфаркт! Иногда единственным проявлением может быть боль в левой руке, левом плече, челюсти, зубная боль (также слева). Если такая боль началась после нагрузки, ей нет других логических объяснений, вы относитесь к группе риска — насторожитесь! Главное — не опоздать! В 70% случаев смерть от инфаркта наступает из-за несвоевременно и неправильно оказанной первой помощи. 30% больных с обширными инфарктами вообще погибают, не дождавшись «Скорой». Потому при подозрении на инфаркт действуйте быстро: 2 — 3 таблетки нитроглицерина под язык. Чтобы снять боль, нужно разжевать вместе таблетки баралгина и аспирина. Уложите больного так, чтобы ноги были выше головы. Не делайте самостоятельно массаж сердца: если есть аритмия, это может повредить. Профилактика От некоторых факторов риска (пол и наследственность) никуда не деться. Зато все остальные вполне поддаются нашим усилиям! -Поддерживайте в норме артериальное давление, а также следите за погодой — например, для людей с повышенным артериальным давлением опасными являются жара и геомагнитные бури. -Нормализуйте уровень сахара в крови. -Больше двигайтесь! Совсем не обязательно «бегать от инфаркта», достаточно гулять на свежем воздухе не менее 5-6 километров в день. -Очень важно бросить курить — это один из самых «агрессивных» факторов риска. -Постарайтесь сбросить лишний вес. Каким должен быть нормальный вес? Давайте посчитаем: свой вес в килограммах разделите на рост в метрах, возведенный в квадрат. Полученное число называется индексом массы тела. Нужно стремиться к тому, чтобы он не превышал 26. -Питание должно быть с минимальным содержанием животных жиров и холестерина. Больше овощей и фруктов. Вместо жирной свинины — белое мясо птицы, сливочное масло замените подсолнечным, сало — рыбой. Такая диета позволяет снизить не только уровень холестерина, но и расходы.

Признаки острого аппендицита или слепая кишка – мина замедленного действия))

В последнее воскресенье января, неожиданно для себя, был выбит из рядов постоянно читающих сайт «Не пропаду», разлучен с любимой семьей и … работой. Вначале думал, что причина этому простое отравление, потом «диагностировал» болезнь как заворот кишок, потом растяжение мышц живота…, но к концу понял, что аппендицит. Такая долгая логическая цепочка, на построение которой ушли почти сутки, общение с сополатниками, лежавшими с аналогичным диагнозом, все это заставило привлечь ваше внимание к данному вопросу, чтобы оказавшись где-нибудь в поле не тратить драгоценное время на ориентирование в собственных недугах в достаточно опасной ситуации. Итак, что говорят сайты Интернет, связанные с медициной. «Типичны размытые боли в животе, постепенно концентрирующиеся в правом нижнем квадранте, болезненность при пальпации в области расположения аппендикса, тошнота и рвота. Возрастает частота пульса, несколько повышается температура (примерно на 0,6°), у многих больных увеличивается число лейкоцитов. Однако у некоторых больных, особенно пожилых, не все эти типичные симптомы бывают выражены. Характерно острое начало, боль в животе (у 100%), которая появляется внезапно в эпигастральной (область желудка над пупком) или околопупочной областях и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера)». Именно, так у меня и началось. Через пару часов после обеда ощутил ацццкую тяжесть в желудке. По ощущениям как будто съел кирпич с острыми краями, и он, естественно, так и остался в желудке – не переваренный и недвижимый. Любые попытки (походы в туалет, поглаживание живота по часовой стрелке) сдвинуть эту тяжесть к результату не привели, кишечник молчал и бездействовал (вот тут я подумал, что у меня какой-то заворот кишок). Боль постепенно усиливалась и смещалась вниз. Часа через три после начала, боль сместилась в область кишечника, не вправо вниз, а просто вниз. Так, что болело и слева, и справа. «Частыми симптомами являются: тошнота (90%), рвота (75%), отсутствие аппетита (почти 100%), возможна диарея». Диарею я не испытал, хотя очень хотелось избавиться от тяжести в кишках (даже была жалкая попытка сделать клизму))). А вот тошнота началась где-то через пару часов от начала недомогания. А еще через 2 часа, наконец-то навалилась рвота. Рвет интенсивно и часто (больше 10 раз меня полоскало точно). Зато после рвоты наступило облегчение тяжести в кишках и желудке. Но боль не отступала. Кушать и вправду не хотелось. «Температура тела — субфебрильная (до 38 ), положение тела — вынужденное, на правом боку». Температуру, честно говоря, не мерил, но немного знобило. Часов через 5 от начала, попытался последовательно выпить пачку активированного угля, левомицетин и бактисубтил. Облегчения это не принесло. Так что мысли об отравлении стали меня покидать. А еще через час, стал акцентировано болеть правый бок. Но лежал на спине и на правом и левом боку. Так и провалялся до утра, думая, что боль в правом боку от растяжения мышц после рвоты. «При осмотре выявляют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины». Поутру до меня стало доходить, что боль ниже пупка справа, в районе правого верхнего угла тазовой кости (подвздошная кость) напоминает аппендицит. Ходить стало больно, начал прихрамывать на правую ногу. Если последовательно нажимать от пупка в сторону места локализации боли, боль усиливается. А нажимать сильно на саму точку невозможно – слишком больно и пресс напрягаешь очень сильно, лишь бы уменьшить давление. (В приемном покое больницы врач просто провела по левой половине рукой, спросив больно ли мне, а потом резко от грудины к правой подвздошной кости и задавать вопрос не понадобилось – дерганье тела было красноречивым))). Боль настолько сильна, что смеяться, кашлять, поднять без помощи руки правую ногу, чтобы лечь на кушетку, невозможно (пожилая враг-хирург в поликлинике, увидев, как придерживаю правую ногу ложась на кушетку, сразу сказала, что похоже на «хороший» аппендицит, пальпация это подтвердила). Из поликлиники сразу отправили в больницу, и через пару часов подготовки прооперировали. «При аппендиците производят аппендэктомию, т.е. хирургическое удаление червеобразного отростка. Нельзя принимать никаких болеутоляющих, пока не будет обеспечена хирургическая помощь. Не рекомендуются и слабительные, так как они стимулируют перистальтику и могут привести к разрыву аппендикса. Разрез при аппендэктомии производят прямо над местом расположения отростка, который затем удаляют, отрезая его у самого основания с тщательным ушиванием отверстия в слепой кишке. Операция при неосложненном аппендиците практически безопасна». Насколько я понял, способов самолечения острого аппендицита нет. Только хирургия! Советский врач-полярник Леонид Рогозов, прооперировавший сам себя на антарктической станции, поначалу пытался перевести его в хроническую форму (покой, голод, местный холод и антибиотики), но не смог это сделать. Поэтому не обращаться к хирургу с такими симптомами (если у вас нет семи жизней как у кошки, и нет в наличии кучи мощных инъекционных антибиотиков и стерильных систем) смертельно опасно. При этом слово «смертельно» не для красного словца. Перитонит и обширное заражение брюшной полости, внутренних органов и их сосудов, крови могут наступить уже через сутки, а может и раньше. «Подозрение на острый аппендицит является АБСОЛЮТНЫМ показанием для консультации хирурга и госпитализации. Выполняют клинический анализ крови, УЗИ, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ректальное исследование (исследование прямой кишки). В диагностически сложных случаях проводят лапароскопию. Разрыв аппендикса. В инфицированном и закупоренном аппендиксе может развиться гангрена; в результате он разрывается, его содержимое попадает в брюшную полость и вызывает перитонит (воспаление серозной оболочки, выстилающей эту полость). Смерть от аппендицита в большинстве случаев наступает именно от разлитого перитонита. Однако в настоящее время с перитонитом справляются, используя антибиотики. Разрыв аппендикса может приводить также к возникновению абсцессов в брюшной полости, появлению бактерий в крови (бактериемия) или смертельно опасному воспалению почечных вен (пиелофлебит). Оперативное вмешательство при разрыве червеобразного отростка связано с большим риском, чем при неосложненном аппендиците». «Следует учитывать возможность атипичного расположения червеобразного отростка, при котором указанные симптомы меняют локализацию. Особенностями клинической картины острого аппендицита у детей являются: быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита, температура тела чаще фебрильная( выше 38,5), рвота и диарея более ярко выражены. В периферической крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, однако и нормальное количество лейкоцитов не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения». пневмотаракс Для начала немного матчасти. Опуская нюансы и утрируя, можно сказать, что легкие – это пористые эластичные органы. Цель их – обеспечение газообмена между кровью и воздухом. С этой целью к легким подходят легочные артерии, отводят кровь легочные вены. Легкие расположены в грудной клетке почти симметрично друг другу. Пространство между ними называется средостением и содержит сердце и крупные сосуды (остальное опускаю, поскольку к теме не имеет отношения). Грудная клетка представляет собой со всех сторон замкнутое герметичное образование. Внутренняя стенка грудной клетки выстлана тонкой пленкой, называемой плеврой. Эта плевра переходит с внутренней поверхности грудной клетки на наружную поверхность легких, образуя замкнутую полость. У каждого легкого имеется своя плевральная полость. В норме эта полость не содержит ничего, кроме пары миллилитров смазывающей жидкости, предназначенной для скольжения легких по внутренней поверхности грудной клетки при дыхании (т.е. почти вакуум). На рисунке синим и красным показаны два листка плевры, ограничивающих плевральную полость Сами по себе легкие не имеют мышц, и расширяться не могут. Сокращение легкого может быть только пассивным, за счет естественной эластичности ткани. Дыхание осуществляется примерно так: при вдохе диафрагма опускается, межреберные мышцы поднимают ребра и в результате увеличивается вертикальный размер и диаметр грудной клетки. Увеличение размера приводит к тому, что в грудной полости образуется разреженное давление. Поскольку природа пустоты не терпит, в грудную клетку стремится воздух. В норме единственный путь для него – дыхательные пути. По которым он попадает в легкие, расправляя их. Таким образом, при вдохе легкие расправляются изнутри за счет вакуума в плевральной полости. Это специально подчеркиваю, поскольку на этом базируется развитие патологического процесса при пневмотораксе и оказание соответствующей помощи. При выдохе поднимающаяся диафрагма и опускающиеся ребра заставляют легкие сжиматься, выдавливая из них воздух наружу через те же дыхательные пути. При попадании воздуха в плевральную полость вакуум в ней пропадает. В результате движения диафрагмы и ребер вызывают лишь его разрежение и не приводят к попаданию воздуха в легкое черед дыхательные пути. Чем больше воздуха в плевральной полости – тем меньше попадает воздуха в легкое. Если давление воздуха в плевральной полости равно атмосферному или превышает его (о чем ниже), то воздух в легкое не попадает совсем. В результате газообмен в нем не происходит, возникает кислородное голодание организма. Оный организм вынужден жить только на одном легком. Собственно, наличие газа в плевральной полости и называется пневмотораксом. Попасть туда он может двумя путями: через грудную стенку (при огнестрельном ранении, колотой ране и т.п. – это б удет открытый пневмоторакс) и из легкого (при тупой травме, например, когда происходит разрыв ткани легкого). Если воздух в полость плевры поступает, а отток ему что-то преграждает (например, нависающий кусок легкого, плевры и т.п.), по получается эффект клапана, приводящий к увеличению объема воздуха в полости при каждом вдохе. Грудная клетка как бы закачивает в себя воздух. Такое состояние называется клапанным пневмотораксом. Как только давление попавшего в плевральную полость воздуха превышает атмосферное (про «клапан» не забываем), возникает напряженный пневмоторакс. Состояние опасно тем, что в плевральной полости соседнего легкого еще сохраняется вакуум. Который притягивает на себя органы средостения (в частности, сердце и сосуды) и пострадавшее легкое. А попробуйте дышать, если на вас кто-то сел. С той же трудностью сталкивается и здоровое легкое. Мало того, что оно вынуждено работать за двоих (в ущерб качеству, разумеется), так еще и сбоку на него давят. Сердцу, тоже, кстати, приходится несладко… Теперь обращаю ваше внимание, что приведённые ниже сведения даны лишь для ознакомления и настоятельно не рекомендуется внедрять их в жизнь, не имея медицинского образования. При оказании помощи для начала определяется наличие газа в плевральной полости. Это состояние можно заподозрить по наличию у пострадавшего одышки, посинения носогубного треугольника, кончиков ушей, скул, пальцев и т.д. В тяжелых случаях при выдохе будут выбухать шейные вены. Дыхание может быть частым и неглубоким. Сами по себе эти симптомы говорят лишь о сердечной и дыхательной недостаточности. Причину ее еще надо установить. И если у пострадавшего выясняется факт травмы или вы видите ранение грудной стенки – как раз тогда можно и заподозрить пневмоторакс. При наличии дырки – открытый, без нее – клапанный, по ухудшению состояния – напряженный. 100% гарантию дает только рентген и вскрытие. А поскольку рентгена на поле у нас нет, а до вскрытия лучше не доводить, придется диагностировать тем, что есть под рукой. Можно послушать дыхание на обеих сторонах грудной клетки. Ослабленные (или отсутствующие) дыхательные шумы на пострадавшей стороне – «+1» в пользу пневмоторакса. При выстукивании грудной стенки отмечается более высокий тон по сравнению со здоровой стороной. При разговоре с пострадавшим (если он в сознании) держите ладони на симметричных участках его грудной клетки. В случае пневмоторакса вибрация грудной стенки от звуков речи пациента на пострадавшей стороне будут ослаблены или отсутствовать. Если есть сомнение, попросите выговорить слова, содержащие букву «р» (например, «коллаборационист» :). При открытом пневмотораксе помощь заключается в прекращении сообщения плевральной полости и окружающей среды. Говоря простым языком, дырку надо заткнуть. Для этого применяется ИПП (если есть), если нет – специальный импортный пластырь или подручные средства. При напряженном пневмотораксе нужно вывести лишний воздух из плевральной полости. В полевых у словиях применяются устройства, перечисленные мной в отдельном обзоре. Для этого пострадавший укладывается на спину лицом вверх (так принять у НАТОвцев) или усаживается на попу, откинувшись назад (принято у нас), на пострадавшей стороне грудной клетки мысленно проводится линия, соединяющая середину ключицы и сосок. По этой линии ниже ключицы начинаем прощупывать ямки. Первая ямка между ключицей и ребром – это первое межреберье, ниже э того ребра будет второе межреберье, ограниченное сверху вторым ребром, снизу – третьим. В эту точку строго по верхнему краю третьего ребра, строго перпендикулярно коже (со всех направлений) после обеззараживания спиртом (или чем найдете) и вводится игла. Вводится медленно. После поступления воздуха в просвет иглы (слышно шипение или свист) введение иглы прекращается. Дожидаемся окончания выхода воздуха, иглу вынимаем (в случае с катетером – вынимаем или закрываем просвет заглушкой), дыру заклеиваем лейкопластырем. После манипуляции пострадавший должен почувствовать некоторое облегчение. Вот, собственно, и все. Разумеется, после оказания первой помощи, пострадавший в экстренном порядке доставляется в ближайший травмпункт.

Применение: снимается малый колпачок, затем большой колпачок, игла вводится в нужное место, снимается резинка с малой иглы. Достоинства: Относительная дешевизна. Компактность. Контейнер для иглы достаточно жесткий и позволяет сохранить стерильность практически в любых условиях. Недостатки: — Из грудной клетки пострадавшего будет торчать острая игла, что создает риск травматизма. — Про жесткую иглу написано выше. Недостаток первых двух девайсов еще и в том, что длина иглы составляет 35-40 мм и при грудной стенке с выраженной толщиной может оказаться недостаточной. Просвет иглы составляет 0,7-0,8 мм, что может оказаться недостаточным и потребовать введения второй иглы. 3. Устройство для катетеризации вены типа Венфлон Применение: снимается колпачок, катетер вводится до момента проникновения в плевральную полость, центральная игла вынимается. Достоинства: — Длина иглы 45-55 мм позволяет с меньшей долей ошибок проводить декомпрессию. — Просвет катетера составляет 2,0 мм. — Сам катетер мягкий, что сводит к минимуму риск повреждения плевры. — В случае, когда длины катетера недостаточно, можно использовать одну только иглу, без катетера, благо она полая. Длины в 72 мм достаточно для любых нужд. Недостатки: — Большой размер выстоящей наружу части (порядка 50-70 мм), что создает угрозу случайного выпадения катетера. — Большая стоимость (порядка 1-1,5 у.е.). — Упаковка из пластика и бумаги требует особых условий хранения и занимает дополнительное место

Судорожный припадок

Возникающие внезапно судороги особенно с потерей сознания – это тяжелое переживание и для больного и для окружающих. Причиной возникновения системных распространенных судорог являются различные заболевания: неврологические, инфекционные, некоторые отравления, нарушения обмена. Наиболее частый недуг этой группы у взрослых – эпилепсия. Во время судорог происходит нарушение дыхания, кожа синеет, нередко прикусывается язык. Достаточно часто эпилепсия встречается и у детей, особенно в возрасте 5-14 лет. Эпилептический приступ у детей протекает так же, как у взрослых, – в виде большого и малого припадка. При большом припадке ребенок теряет сознание, падает, происходят конвульсивные движения, нарушается дыхание, синеет кожа. Малый припадок характеризуется потерей сознания, небольшими подергиваниями отдельных групп мышц или даже без них. Обращает внимание на себя вид ребенка с застывшим лицом, через 10-15 секунд ребенок приходит в себя.

Первая помощь во время приступа судорог. Надо предохранить ребенка от травмы, для чего следует отодвинуть в сторону твердые предметы, о которые он может удариться.

Следует защитить ребенка от попадания рвотных масс в дыхательные пути, для чего надо положить ребенка на живот с повернутой в сторону головой. Нужно уберечь ребенка от прикуса языка, – для этого между коренными зубами вставляется край полотенца. Если приступ затягивается, необходимо вызывать «скорую помощь».

Оказывая первую помощь взрослым, необходимо проследить за дыханием, ослабить воротник и пояс, обеспечить доступ свежего воздуха и не допустить прикуса языка – тоже поместив между зубами полотенце.

После окончания приступа, если ребенок или взрослый уснули, ни в коем случае нельзя будить их: надо дать выспаться, «прийти в себя».

Во всех случаях судорог, как у взрослых, так и у детей, необходима консультация врача.

Низшие формы биологической опасности

Насекомые могут создавать для вас больше неудобств и опасности, чем нехватка пищи и воды. Наибольшая опасность исходит от их способности переносить заразную и зачастую с фатальным исходом болезнь через укус.

1) Передаваемые таким образом микробы получают возможность в определенных условиях выживать и размножаться, особенно в солнечных местах с положительной температурой. Учитывая эти факторы в определенной местности и в определенное время, вы будете иметь дело с определенным ограниченным числом переносчиков.

2) Зачастую возбудитель той или иной болезни передается человеком через одного или множество специфических переносчиков, но как правило через организм, питающий паразитов. Если же этот организм отсутствует, тогда не существует и возбудителя болезни, как бы много потенциальных переносчиков ни было. Таким специфическим организмом становится сам человек в случае, например, малярии.

*Москиты (комары) и малярия*. Укус комара не только неприятен, он может привести к смерти. Комары встречаются повсюду на земле. В некоторых северных местностях и в регионах с умеренным климатом поздней весной и ранним летом их бывает больше, чем в тропиках.

Тропические комары в любом случае более опасны, поскольку они являются переносчиками малярии, желтой лихорадки, энцефалита и других болезней.

Принимайте все меры предосторожности против укусов комаров.

Руководствуйтесь следующими правилами:

- разбивайте лагерь на возвышенном месте в стороне от болот;

- спите под антикомариной сеткой, если это возможно. В противном случае замените ее любым другим подходящим материалом;

- смажьте лицо грязью (илом), особенно перед сном;

- заправьте брюки в носки или ботинки;

- одевайте всю свою одежду, особенно ночью;

- одевайте антикомариную маску и перчатки;

- используйте антикомариные мази. Нанесенные на одежду, они сохраняют свое воздействие на целые недели. В кожу они впитываются в считанные часы;

- принимайте противомалярийные таблетки;

- в крайнем случае, для разгона комаров можно использовать курение.

*Мухи*. Как и комары, мухи бывают различных видов и размеров, но они тоже создают дискомфорт и представляют опасность. Для защиты от них могут пригодиться те же меры, что и против комаров.

*Блохи*. Эти маленькие бескрылые насекомые могут быть чрезвычайно опасными в некоторых местностях, поскольку могут переносить от грызунов чуму. Если вы используете грызуна в качестве пищи в таких местностях, повесьте зверька сразу, как его убили, и не притрагивайтесь к нему, пока он не остынет. Блохи водятся только на теплых телах. Для защиты от блох используйте против них соответствующий порошок и оденьте плотно пригнанные на ноги гамаши или ботинки.

*Клещи*. Этот паразит распространен повсюду на земле, но особенно в тропиках и субтропиках. Он является переносчиком рецидивной лихорадки и тифа. Есть два типа клещей - твердый или лесной клещ и рыхлый клещ.

*Клещи, чиги (тропическая песчаная блоха) и вши*. Эти очень маленькие паразиты встречаются во многих местах мира, а их способность раздражать гораздо больше, нежели их размеры. Чиги - это незрелые формы (разновидности) некоторых клещей, которые, впиваясь в кожу, являются причиной немалых неудобств, чесотки. Люди, особенно восприимчивые к укусам, могут заболеть. В некоторых частях света они могут стать причиной заражения тяжелыми формами тифа. Клещи могут вызвать различные заболевания кожи, к примеру, чесотку, которая, в свою очередь, может стать причиной других инфекций. Примитивные поселения обычно заражены вшами. Пытайтесь избегать помещений и личных контактов с аборигенами. Если вас укусила вошь, старайтесь не чесать это место, поскольку лишь ускорите проникновение инфекции. Именно таким путем можно заразиться эпидемическим тифом и рецидивной лихорадкой. Если у вас нет порошка против вшей, избавиться от них можно, прокипятив вашу одежду. Если и это невозможно, тогда выставляйте свое тело и одежду, особенно ее швы, солнечным лучам на несколько часов для очищения от вшей. После этого умывайтесь, желательно с мылом. Если нет мыла, используйте песок или другие природные осадки речного дна, которые с успехом его заменят. Чаще исследуйте волосистые части тела, чтобы своевременно обнаружить паразитов.

*Пиявки*. Эти сосущие кровь организмы широко распространены на многих территориях. Они цепляются и липнут к травам, листве или веткам и крепко прилипают к проходящим мимо индивидам.

Их укус создает дискомфорт, ведет к потере крови и может сопровождаться инфекцией. Пиявки можно вынуть, обжигая их горящей сигаретой, спичкой, влажным табаком или используя средства против насекомых (инсектициды).

*Трематода и плоские глисты*. Эти паразиты встречаются в медленных свежих водах тропических местностей Америки, Африки, Азии, Японии, Филиппин и некоторых других островах Тихого океана. В соленых водах трематоды не водятся. В случае контакта с ними трематоды проникают через кожу или через кишащую ими воду, используемую для питья или купания. Они питаются эритроцитами и откладывают яйца в крови или в кишечнике. Чисто выстиранная одежда поможет вам избежать контактов с этими паразитами.

*Нематода (глист)*. Распространена в тропиках и субтропиках, ее личинка проникает в тело через босые ноги при передвижении по земле или через другие открытые места тела. Однако она отсутствует в пустынях или в местностях, отдаленных от человеческого жилья. правильное оказание помощи

Безусловно, никакие тренировки и теоретические занятия не сделают вас готовыми к оказанию медицинской помощи в автономных условиях. Тем не менее некая сумма подготовительных мероприятий уменьшит, возможно, масштабы бедствия. Итак, что следует сделать заранее, чтобы не было потом «мучительно больно»? Начнем с обучения кадров. Во-первых, все участники автономных мероприятий должны иметь минимальные теоретические знания по оказанию первой помощи — это не обсуждается. Набор обязательных практических навыков должен включать в себя следующее: изготовление шин из подручных материалов и иммобилизация поврежденных конечностей, поддержание проходимости дыхательных путей, катетеризация мочевого пузыря, остановка кровотечения путем прижатия артерий на протяжении, простейшая первичная хирургическая обработка и перевязка ран, внутримышечные инъекции, в идеале — катетеризация периферической вены и внутривенное вливание растворов, интубация трахеи и коникотомия. Если американские пожарные и полицейские в состоянии освоить эти навыки, то не возникает даже сомнений, что они доступны каждому. Что такое катетеризация вены, и чем она отличается от венепункции? При одномоментном введении медикаментов их можно ввести через металлическую иглу, однако при транспортировке больного с капельницей «не потерять вену» чрезвычайно трудно. Чтобы сделать возможным безопасное движение конечности с капельницей, существует предмет под названием «периферический венозный катетер». Он представляет собой пластмассовую трубочку с павильоном под шприц или капельницу, одетую на металлическую иглу-мандрен таким образом, чтобы зазор между острием иглы и концом пластмассовой части был минимальным. После введения 2-3 мм этой конструкции в вену, пластмассу нужно сдвинуть дальше, а мандрен извлечь. В комплект большинства катетеров входят пробка, которой можно заглушить катетер, когда капельница закончилась, а также порт-клапан для инъекций, позволяющий вводить медикаменты не снимая пробки (или не отсоединяя капельницы). Техникавведения в вену катетера гораздо проще, чем правильной венепункции иглой, к тому же тренированные бойцы — люди с явно хорошо выраженными венами. Катетеры продаются в аптеках, цена — 20-25 рублей. Состав аптечки будет зависеть от степени автономности, умения участников обращаться с мед. инструментами и лекарствами, веса других грузов (я прекрасно отдаю себе отчет, что приоритизировать аптеку не удается почти никогда), и, конечно, числа участников рейда. Однако считаю, что в любом случае на походную группу следует иметь шприцы и обезболивающие средства (в т.ч. местные анестетики), а также простейшие средства поддержания проходимости дыхательных путей — воздуховод и кусок трубки от капельницы для отсасывания содержимого полости рта. Вместо аспирирующего устройства вполне подходит 20-мл шприц, который вы, скорее всего, используете для введения медикаментов на месте. Обязательно большое количество перевязочных материалов, причем не только бинтов, но и стерильных салфеток. Я предпочитаю, чтобы, помимо общественного запаса, у каждого был индивидуальный перевязочный пакет в непромокаемой упаковке. Антисептические средства особо разнообразить не следует, однако нужно взять в достаточном количестве, причем перекись водорода — как в растворе, так и в таблетках. Аптека идущей в длительный автономный выход группы должна, кроме того, включать объемозамещающие растворы и приспособления для их введения (капельницы и венозные катетеры), стерильный шовный материал в одноразовых упаковках, а также катетер Фолея (для катетеризации мочевого пузыря) и эндотрахеальную трубку. Повторюсь — навыками введения этих предметов владеют американские копы, наши же спецназовцы уж никак не менее рукасты. Оптимально, если подобными навыками будет владеть не только тот, на которого возложены обязанности врача мероприятия, но и еще несколько человек. Все дело в интересе — к сожалению, мне приходилось консультировать смотревших на капельницы и катетеры, как кролик на удава. Не сомневаюсь также, что, при желании, найти лечебное учреждение чтобы попрактиковаться, в большом городе особого труда не составит. Что же на деле могут сделать группа или напарник в случае тяжелой травмы или ранения на выходе? Какова последовательность необходимых действий? Как я уже писал выше, алгоритмизировать весь процесс оказания помощи крайне затруднительно, однако попробуем все же задать приоритеты. Оказывая помощь, в каждом конкретном случае призывайте себе на помощь логику и решайте, что когда делать из нижеприведенной мной «рамки». При наличии нескольких лиц, оказывающих помощь, многое можно делать одновременно, однако, чтобы вы не мешали друг другу, должен быть кто-то, координирующий все усилия — постарайтесь расставить всех участников по рангу медицинского и тактического опыта заранее, а потом вверяйте руководство мед. помощью самому подготовленному из непострадавших. Помощь любому пострадавшему начинается с оценки его состояния. Решите для начала, жив ли клиент, или ему уже не помочь, и следует сконцентрироваться на других задачах. При всей кажущейся очевидности медицинская сортировка должна производиться с холодной головой (см. эпиграф), не уступая места беспорядочной торопливости. Затем, когда вам стало ясно, что пострадавший по-прежнему нуждается в вашей помощи, оцените последовательно: уровень сознания и степень проходимости дыхательных путей (существует очень сильная корреляция), наличие открытого массивного кровотечения, предварительный характер повреждений, выраженность болевого синдрома и проявлений циркуляторной недостаточности. Первым в любом реанимационном «алфавите» стоит обеспечение проходимости дыхательных путей — удаление из полости рта слизи, крови, рвотных масс, инородных тел и пр., и возможные манипуляции по искусственному поддержанию открытых ДП (смещение вперед нижней челюсти, запрокидывание головы, введение воздуховода). Не стоит на этом этапе стремится к полному контролю за проходимостью ДП — добейтесь нормальных экскурсии грудной клетки, а уж когда окажете прочую необходимую помощь, решите, укладывать ли пострадавшего в устойчивое боковое положение, интубировать ли трахею, и пр. Все это, разумеется, применимо к бессознательному больному, поскольку человек в сознании обеспечивает, за исключением редких специфических ситуаций, проходимость дыхательных путей сам. К этим самым редким ситуациям относится в первую очередь наличие неудалимых инородных тел гортани или ранение ДП с полной окклюзией. Известны неисчислимые случаи, когда неотложная коникотомия подручными средствами (разрез щитоперстневидной мембраны — сразу под кадыком) обеспечивала доступ воздуха в легкие, спасая тем самым жертве жизнь. Этот пункт рекомендаций напрямую касается сердечно-легочной реанимации, однако последующих приемов реанимации — искусственной вентиляции легких, закрытого массажа сердца, введения адреналина и пр. я в этом обзоре намерено касаться не буду — возможности оживления после остановки кровообращения в тактических условиях приближаются кнулю, поэтому сконцентрируемся на помощи живым. Замечу, однако, что мой пессимизм в этом вопросе не распространяется на многие другие возможные причины клинической смерти — поражение молнией, утопление, переохлаждение и т.д., поэтому брать с собой реанимационные лекарства и осваивать приемы первичного реанимационного комплекса все же стоит. При наличии открытого профузного артериального кровотечения его следует остановить вначале пережатием соответствующей артерии на протяжении (выше повреждения), а затем давящей повязкой или жгутом. К жгутам относитесь со всей возможной сдержанностью — думаю, что почти всегда без них можно обойтись. Наложите на рану стерильные салфетки и прижмите, потом отпустите артерию выше повреждения и оцените, как остановлено кровотечение. Если просто промокает — бинтуйте, сохраняя давление, если же по-прежнему льет — боритесь дальше — перекладывайте салфетки или накладывайте жгут. Остановка кровотечения имеет приоритет над обезболиванием только в случае профузных кровотечений, представляющих немедленную угрозу для жизни, во всех остальных случаях следует сначала обезболить пострадавшего. Не рискну давать рекомендации на все случаи жизни, однако кое-какие советы все же выскажу: А. Изолированные ранения конечностей должно обезболивать местными анестетиками. Ими же обезболивают переломы ребер, травмы стопы и кисти. Во многих случаях несколько ранений конечностей также можно обезболить проводниковой анестезией, однако — Б. Множественные ранения нескольких конечностей и/или таза и грудной клетки требуют введения системных обезболивающих средств. В реальной ситуации, когда к пострадавшему без обезболивания не прикоснуться, средством выбора является кетамин 2 мг/кг массы тела в/м. Не увлекайтесь рассчетами — округляйте до полумиллилитра (в мл 50 мг). В менее острых ситуациях, когда боль сильна, но переносима, или когда вы не владеете способами местной анестезии, пригодны смеси опиоидов и НСПВС. Помните, что, скорее всего, введение обезболивающих средств придется повторять. Рассчитывая, что иммобилизация и остаточное действие предыдущей дозы несколько уменьшат выраженность болевого синдрома, рекомендую уменьшить первоначальную дозу вдвое. Длительность действия кетамина после в/м введения — 1.0-1.5 часа, длительность действия опиоидовразлична (см. аннотации), однако не назначайте повторные дозы анальгетиков без нужды, скорее, повторяйте их, когда боль начинает усиливаться. Еще немного агитации — проводниковая анестезия бупивакаином действует не менее 6-8 часов! Дождавшись эффекта обезболивания (если это необходимо, это время можно использовать для катетеризации вены, мочевого пузыря, подготовки средств иммобилизации и пр.), выполните первичную обработку раны — удаление инородных тел и размозженных тканей, промывание растворами антисептика, ушивание поверхностных ран (тех, при ушивании которых вы не оставите полости под швами). Выполните, если необходимо, интубацию трахеи или введите воздуховод. Если это необходимо, и вы располагаете соответствующими средствами, начните внутривенное восполнение ОЦК. Возможно, что этот этап оказания помощи придется отложить, но помните, что чем раньше начнется вливание жидкостей пострадавшему с массивной кровопотерей, тем больше у него шансов на выживание — не ждите до больницы! Настаивайте также на применении того, о чем вам известно, при контактах со медслужбами, и персоналом полевого или стационарного госпиталя. Иммобилизируйте поврежденные конечности до начала транспортировки и примите решение о том, в каком положении следует транспортировать пострадавшего (если это не диктуется рельефом). Я не ношу с собой шин — рекомендую пользоваться подручными средствами, но и не возражаю против их применения — решайте сами. Бессознательный пациент без воздуховода или эндотрахеальной трубки должен транспортироваться в т.наз. «устойчивом боковом положении» — нижерасположенная конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, верхняя выпрямлена, голова немного приведена к туловищу. Если есть данные за повреждения позвоночника с повреждением спинного мозга, введите весь ваш запас глюкокортикоидов и старайтесь как можно меньше смещать позвонки относительно друг друга (транспортировка на спине, жесткая основа носилок, импровизированный «воротник» или мешки с песком или мелкими камнями по обе стороны шеи, шея выпрямлена в нейтральном положении). Примите, если это еще не сделано, решение о введении прочих медикаментов — глюкокортикоидов, антибиотиков, мочегонных. Ни одно из этих лекарств не оказывает немедленного влияния на выживание, поэтому подумайте о них спокойно после того, как первоочередные мероприятия, перечисленные выше, будут выполнены. На практике введение этих «препаратов второй очереди» совпадает, как правило, с этапом иммобилизации и подготовки к транспортировке. Ничего, кстати, страшного не произойдет, если эти средства будут введены через час-два, когда вы сможете спустить пострадавшего до подходящей полки. Напоследок скажу два слова о способах введения медикаментов. Единственное, что неспециалисту следует вводить внутривенно в подобной ситуации — это объемозамещающие растворы и глюкокортикоиды при травме позвоночника. Эффект введенных в/м анальгетиков наступает медленнее, но зато длится дольше, к тому же резко уменьшается риск побочных эффектов. Поддерживающие дозы анальгетиков, особенно ненаркотических, можно, при сохраненном сознании, вводить внутрь. Инъекции под язык оставьте наркоманам, в клинической медицине они не применяются никогда. Сказанное не означает, однако, что внутривенное введение лекарств не понадобится вам при других неотложных ситуациях в горах, поэтому техникой катетеризации периферических вен лучше все же овладеть как можно большему числу участников.

Лишние шевеления Запомните: пострадавших в ДТП и упавших с высоты до прибытия скорой трогать можно только если там, где они лежат, опасно находиться физически (горящий дом или машина, накренившееся дерево, прибывающая вода и т.п.). Правило «не двигай и не переворачивай пострадавшего без жизненной необходимости» написано кровью и чернилами, выводящими страшное слово «инвалидность». Достаточно сказать, что спасатели иногда предпочитают разбирать автомобиль вокруг пострадавшего, чем насильственно вытаскивать его оттуда. Не нужно также дергать лишний раз людей с подозрением на инфаркт или инсульт. Такой человек не должен идти в стационар на своих двоих с поддержкой, его нужно нести на носилках. В противном случае «поход» может стоить ему очень дорого. 2. Вправление «вывихов» Вы на 100% уверены, что у пострадавшего вывих, и собираетесь его вправить. Остановитесь! Задайте себе простой вопрос: способны ли ваши глаза испускать рентгеновские лучи? Если ответ «да», то вам в Нобелевский комитет или в ближайшую психбольницу. В остальных случаях (в условиях, отличных от тайги или пустыни) нельзя вправлять самостоятельно то, что похоже на вывих. Потому что даже опытный врач не рискнет определять такую травму на глаз. Адекватные действия в подобной ситуации: поврежденную конечность обездвижить, вызвать «скорую» и ехать в травмпункт. Теперь об обездвиживании. Накладывание шин – это не приматывание сломанной руки к прямой палке. Если решили заняться наложением импровизированной шины, имейте в виду: конечность нельзя выпрямлять насильственно! Ее прибинтовывают как есть – в текущем наиболее удобном для пострадавшего положении так, чтобы было обездвижено не только место перелома, но и два, а в некоторых случаях три ближайших сустава. 3. Неумелое жгутование При остановке кровотечений методом наложения жгута (начиная с «не там» и заканчивая «надолго») делается столько ошибок, что многие специалисты призывают ограничиваться просто тугой повязкой, сгибать конечность в суставе, который находится выше пострадавшего сосуда, или туго тампонировать рану. В большинстве случаев этого вполне достаточно. При этом повязки не меняют, а накладывают одна на другую. Прибывшие медики по ним смогут оперативно оценить кровопотерю. Ну, а если речь идет о самом страшном артериальном кровотечении, не стоит тратить драгоценное время на поиски жгута. Как можно быстрее пережмите пальцами фонтан алой крови, иначе до момента применения знаний по жгутованию человек может не дожить. Даже в случае артериального кровотечения помним, что расчетное время наложения жгута не более 1 часа зимой и 1,5-2 часов летом. А лучше вне зависимости от времени года распускать жгут каждые 20 минут, дабы потом пострадавший не «благодарил» за потерянную конечность. 4. Остановка кровотечения из носа запрокидыванием головы Если запрокинуть голову, то кровь из носа идти перестанет. Вот только прекратится ли кровотечение? Нет. Просто кровь будет стекать в носоглотку, а потом в желудок. Вроде как ничего смертельного, но, во-первых, мы не видим, продолжается ли кровотечение или нет? А во-вторых, есть такая неприятная штука как кровавая рвота. При носовом кровотечении адекватная помощь: слегка наклонить голову пострадавшего вперед, затампонировать ноздри чистой салфеткой или ваткой, смоченной в перекиси водорода, а потом уже выяснять причину произошедшего. 5. Лекарственная терапия по наитию Это самый «увесистый» пункт программы, потому что, несмотря на прямые запреты врачей «это лекарство назначено только вам, не советуйте его никому», в нашей культуре принято рекомендовать препараты для внутреннего применения, исходя из волшебного метода аналогии – «раз мне или еще кому-то в этой ситуации помогало, значит…». Так вот – ничего это не значит! Если человеку плохо, не предлагайте ему лекарства, которые помогали в аналогичной ситуации. Во-первых, совершенно не факт, что схожие внешние симптомы вызваны той же проблемой. Во-вторых, лекарства имеют особенности применения, противопоказания и побочные эффекты, не очевидные для людей без медицинского образования. Наиболее частая «лекарственная» ошибка – предлагать нитроглицерин всем, кто держится за грудную клетку. Последствия такой помощи могут быть хуже, чем можно представить, вплоть до резкого снижения давления до критического уровня. Единственное исключение: пострадавший сам просит определенный препарат или ингалятор. В этом случае, скорее всего, он хроник и имеет рекомендации от лечащего врача. 6. Искусственная рвота в случаях, когда ее нельзя допускать При отравлениях обычно советуют вызывать у пострадавшего рвоту. Однако этого категорически нельзя делать при подозрении на отравление кислотой, щелочью и другими едкими веществами. Если же рвота оправдана, то не нужно самостоятельно использовать марганцовку, соду и т.п. Все что нужно – это много теплой воды. 7. В рот ему ложку – посылка неверная Чаще всего от насильственного всовывания чего-то в зубы страдают эпилептики. От ложек, отверток и даже ножей, с помощью которых сердобольные граждане пытаются оказать помощь при приступе, вреда много (сломанные зубы и травмы горла от металлических и обструкции трахеи и бронхов от более хрупких предметов), а толку обычно мало. Не надо со всей силы удерживать эпилептика за руки и ноги, достаточно слегка поддержать голову, что бы избежать травм, а когда судороги утихнут повернуть человека набок. 8. Масло на ожог, йод в рану Бабушкино «смажь ожог маслом» въелось в сознание целых поколений и с трудом вытравливается даже упорной долбежкой «нельзя, нельзя, нельзя». Ни маслом, ни всевозможными пантенолами смазывать свежий ожог нельзя. Если, конечно, нет желания усугубить ситуацию. Правильно охлаждать пораженное место холодной водой, но только не минуту-две, а 10–15–20. Лить йод, спирт и зеленку в глубокую рану также бессмысленно – никакой пользы это не принесет. Только вред. В неумелых руках эти вещества нужны только для смазывания царапин. В остальном же «чайникам» безопаснее использовать перекись водорода. 9. Хлопки по спине подавившегося Этот распространенный способ помочь поперхнувшемуся человеку не является самым безопасным. В определенных случаях такие хлопки могут способствовать еще более глубокому проникновению инородного тела в дыхательные пути. Определить попадет ли этот случай в категорию опасных заранее нельзя, поэтому лучшая стратегия в этом случае — самому пострадавшему (по возможности без паники) наклониться вперед и сделать несколько резких выдохов. Или окружающие могут обхватить его сзади под мышки и надавить на солнечное сплетение (не на грудь). 10. Неумелая сердечно-легочная реанимация По идее делать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание должен уметь каждый, по крайней мере, этому учат, начиная со школы. Но, если вы не умеете, то лучше не браться. А если умеете, то учтите несколько замечаний. Первое – если у человека бьется сердце и прощупывается пульс, такие мероприятия не нужны! Второе, лупить со всей дури по грудине не нужно и опасно. Прекардиальный удар, нанесенный неспециалистом, скорее всего, никой пользы не принесет, зато можно сломать ребра и нанести еще кучу травм. 11. Извлечение предметов из ран Можно достать занозу из пальца, слегка проколовший кожу гвоздь или осколок тарелки, явно не перерезавший палец пополам. Но никогда, ни в коем случае нельзя извлекать никакие предметы из более-менее серьезной раны. Даже если в человеке торчит кусок ржавой проволоки. Если переживаете за инфекцию – так уже поздно, вся зараза уже давно внутри, с ней можно бороться потом, в отличие от кровотечения. Врачи «скорой» не для дяди следователя придерживает ножи и прочие посторонние вещи на месте до момента, когда пострадавший окажется в условиях развернутой операционной. Потому что в чистом поле, на дороге или дома им нечем будет останавливать кровотечение, которое может открыться после извлекания предмета из раны, и восполнять кровопотерю. Как бы страшно не выглядел человек с ножом в груди, вынимать его самому категорически нельзя. 12. Алкогольная терапия Обезболивание алкоголем вошло в фольклор прочнее, чем хотелось бы. Прежде чем предложить кому-то коньячку для анестезии или сугрева, лучше поискать другие варианты оказания помощи или воздержаться от нее вообще. Во-первых, в пьяном угаре изменяется болевая чувствительность, а это лишние шевеления при переломах и затруднение в постановке диагноза. Во-вторых, большинство лекарственных средств не рассчитано на одновременный прием с алкоголем. Не говоря о том, что пьяный пациент – это кошмар врача, которому нужно усмирять и оказывать помощь одновременно.

Оказание медицинской помощи при ранении холодным оружием без повреждения сосудов и костей. Итак, вам не повезло и вы получили ранение. Причины этого могут быть самые разнообразные – порезались, открывая на кухне банку тушенки, тяпнули по ноге топором на кулацком гнездовье или, возвращаясь из мародерского рейда с хабаром, получили заточку в пузо от местной гопоты. В любом случае, вам больно, у вас течет кровь и у вас есть нарушение целостности кожных покровов. Именно с этими симптомами вам и предстоит бороться. Рассмотрим самый негативный вариант – в уличной поножовщине схлопотали чем-то колюще-режущем по любимому организму. Первое, что необходимо сделать – это остановить имеющееся кровотечение. Если вам повезло, и сосуды не задеты, то кровотечение останавливается наложением давящей повязки из перевязочного пакета (ППИ – старого образца, который в прорезиненной оболочке, или АВ-3 – современный, в оболочке из фольги и пластика), как накладывать эту повязку, см. предыдущий пост. В случае отсутствия перевязочного пакета следует использовать любую чистую материю, например, носовой платок. Если все-таки сосуды повреждены, и кровь хлещет пульсирующей струей – то необходимо либо наложить жгут или, если его нет, закрутку из подручных материалов – ремня, проволоки, скрученной тряпки или того же бинта из ППИ. Второе, что следует сделать – это ввести обезболивающее средство. Делается это для профилактики болевого шока, который, в случае развития, может запросто свалить вас с ног, и до дома вы уже точно не доберетесь. Если вы счастливый обладатель армейской индивидуальной аптечки АИ или АИВ-01, то в ней есть мощное обезболивающее опиоидного ряда (т. е. наркотическое) – промедол 2% 1 мл в шприц-тюбике, снимающее практически любую боль. Есть определенные правила использования шприц-тюбика: — не снимая колпачок, до упора провернуть по часовой стрелке пластмассовый корпус иглы, чтобы проколоть мембрану между лекарством и иглой. — снять колпачок. — не касаясь иглы пальцами, вколоть ее в переднюю поверхность бедра (можно через одежду). — сдавить корпус тюбика, тем самым проводя инъекцию и, не разжимая пальцев, извлечь иглу. Если аптечки, а, следовательно, промедола, у вас нет, то неплохо иметь противошоковый набор компании «Трансмедтех», продающийся в интернет-магазине «Армитекс» (в принципе, можно сделать и самому, ингредиенты в свободной продаже). Это такая пластиковая коробочка, в которой содержится три ампулки, одноразовый шприц и спиртовая салфетка. В ампулах содержатся кетанов, дексаметазон и кордиамин, содержимое всех трех ампул набирается в шприц и вводится внутримышечно (т. е. опять же, в бедро). Эффект довольно мощный, пользовался лично и неоднократно использовал на солдатах. После выполнения этих важных мероприятий, вам необходимо добраться до дома, вы это уже сможете сделать. Дома, при необходимости, повторить введение обезболивающего и выполнить перевязку раны. Перевязка включает в себя – промывание раны раствором антисептика, окончательную остановку кровотечения (об этом говорилось в предыдущем посте, будет говориться и далее) и собственно перевязку, т. е. наложение повязки. Все манипуляции необходимо выполнять с соблюдением хотя бы минимальных требований асептики и антисептики – руки в стерильных хирургических перчатках (иметь в запасе несколько пар в герметичной упаковке), рану отгородить от остальных участков тела чистым полотенцем (прокипятить и прогладить), инструменты предварительно обработать (прокипятить, обжечь, протереть спиртом). Следует знать, что любая рана, кроме нанесенной хирургом в стационаре – инфицированная, поэтому промывание обязательно. Промывать рану следует 3% раствором перекиси водорода, который можно купить в готовом виде, можно развести из пергидроля (это концентрированный 30 % раствор, разведение производится 1:10) или из таблеток гидроперита (2 таблетки на 100 мл кипяченой воды). Использовать для этих целей марганцовку не рекомендуется, т. к. она может вызвать химический ожог тканей и обладает дубящими свойствами (может привести к образованию плотной корки над некротизированной (омертвевшей) тканью, в которой остаются микробы). Перекись водорода же дает обильную пену, вымывающую практически всю заразу из раны. Для улучшения эффекта можно промывать струей под давлением (из шприца). После промывания раны ее полость заполняется марлевыми салфетками с антимикробной мазью – тетрациклиновой, эритромициновой, левосином или левомеколем. Для улучшения оттока раневого содержимого рекомендуется поместить в рану резиновый дренаж – полосочка резины, вырезанная из хирургических перчаток, размерами 0.7-0.8 мм х 3-4 см, предварительно вымоченная в спирте; запас таких дренажей следует иметь дома постоянно (хранятся с пузырьке со спиртом). И, наконец, заключительный момент – наложение повязки. Их существует большое множество, описаны в справочниках по оказанию первой помощи. Какую вы выберете – дело вкуса, но она должна удовлетворять следующим требованиям – надежно закрывать рану, надежно фиксироваться на поврежденном участке и быть удобной. В дальнейшем, перевязки выполняются ежедневно до полного заживления раны. Кроме того, рекомендуется провести курс антибиотикопрофилактики раневой инфекции – например, ципрофлоксацин 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течении 3 дней. Если на 4-й день во время перевязки рана чистая, без отека и гнойного отделяемого, ее можно зашить, использовать одиночные узловые швы, применять стерильный шовный материал (продается в магазинах «Медтехника» в герметичной пластиковой упаковке или стеклянных ампулах, идеальный вариант – атравматическая игла). Следует также помнить, что зашивать следует все ткани послойно – т.е. мышцы, фасции, подкожно-жировую клетчатку и кожу, все отдельно. Процесс довольно трудоемкий и перед тем, как браться за иглу, следует подумать – а смогу ли я правильно все сделать? Есть очень реальный шанс, что неправильно зашитая (и, между прочим, уже начавшая заживать!) рана может вызвать очень серьезные осложнения. Это привет поклонникам метода Андрея Кочергина! А вот на этих фотографиях один знакомый камрад порезался ножовкой, да так, что перерезал напрочь сухожилия. Пришлось делать операцию прямо на месте. Мой вам совет, как человек, знающий своё дело: если вы далеко за городом, рядом нет никаких больниц, и вы получили вот такую же или похожу травму, промойте хорошо порез водой, смочите спиртом, перевяжите, НЕ делайте никаких временных заклёпок или швов!!! Ну, вроде бы, все. Да, кстати – в травмпунктах и хирургических стационарах обязательно проводится иммунопрофилактика столбняка путем введения противостолбнячной сыворотки. В условиях БП ее вряд ли будет возможно найти, да и сейчас она не для свободной продажи, но есть очень простой способ избежать риска заражения столбняком – сделать плановую вакцинацию АДС-М. Так что, камрады, все дружно в поликлинику.

Роды

Роды - одна из частых причин вызова скорой помощи. Врач скорой помощи может столкнуться с любым моментом родового акта - периодом раскрытия, периодом изгнания, последовым и ранним послеродовым периодами. Родовой акт начинается с периода раскрытия, который определяется появлением регулярных схваток, представляющих собой периодические сокращения миометрия - гладкой мускулатуры матки. Они обеспечивают раскрытие шейки матки и способствуют изгнанию плода. Схватки возникают непроизвольно, продолжаются в начале родов 15 - 20 с, в конце - 80 - 90 с. Интервалы между схватками в начале родов составляют 10 - 12 мин, затем сокращаются до 2 - 3 мин. Схватки способствуют оттягиванию циркулярной мускулатуры шейки матки в стороны и вверх, что приводит к укорочению, сглаживанию, раскрытию шейки и формированию родового канала (родовых путей). Определенное значение в раскрытии шейки матки принадлежит плодному пузырю, под которым понимают часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода. Плодный пузырь во время схватки наливается и внедряется в шеечный канал, способствуя его растяжению изнутри.

У первородящих женщин процесс раскрытия шейки матки отличается от такового у повторнородящих: в первом случае вначале происходит сглаживание, а затем раскрытие шейки матки, во втором - оба эти процесса протекают одновременно. Продолжительность периода раскрытия у первородящих женщин составляет 16-18 ч, у повторнородящих - 8-12 ч. Развязывание родовой деятельности - сложный физиологический процесс, который подчиняется биоритмам организма. Установлено, что биоритмы начала родов при их неосложненном течении характеризуются наибольшей интенсивностью (акрофазой) в 0 -3 ч ночи. Околосуточный ритм окончания родов менее стабилен, у здоровых женщин имеет 3 подъема - в 6, 11 и 16 ч с акрофазой в 11 ч.

При физиологическом течении родового акта в конце периода раскрытия происходит разрыв плодного пузыря и изливаются околоплодные воды. Однако в 30 - 40% всех родов разрыв оболочек наблюдается раньше - в начале и процессе периода раскрытия (раннее излитие околоплодных вод) или еще во время беременности, до начала схваток (преждевременное излитие околоплодных вод). В редких случаях разрыв плодного пузыря не происходит - в периоде изгнания он первым рождается из половой щели. Если не произвести искусственного вскрытия пузыря браншей пулевых щипцов, зажимом Кохера, корнцангом, любым другим инструментом, пальцами, то ребенок родится в оболочках. Это нарушит процесс перехода к внеутробному дыханию и приведет к асфиксии новорожденного.

Второй период родов - период изгнания, заканчивается рождением плода. В этом периоде к схваткам присоединяются потуги - рефлекторные сокращения поперечнополосатых мышц всего тела, но в первую очередь - брюшного пресса.

После излития околоплодных вод миометрий приспосабливается к уменьшившемуся объему матки. Он плотно охватывает плод и способствует формированию наиболее целесообразного для прохождения по родовому каналу членорасположения плода (позвоночник разгибается, головка максимально сгибается и прижимается к туловищу, ручки также плотно прижимаются к туловищу, плечики поднимаются). Под действием потуг, проходя по родовому каналу, плод совершает поступательные и вращательные движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища.

По мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходит выпячивание промежности, зияние ануса, иногда обнажается и передняя стенка прямой кишки. Из половой щели появляется волосистая часть головки, которая после потуги уходит внутрь (врезывание головки). В дальнейшем из половой щели во время потуги появляется (рождается) все большая часть головки, которая не исчезает и вне потуги. Процесс рождения головки начинается с ее затылочной области (область малого родничка). Затем рождаются теменные бугры, лоб и личико плода. При рождении из половой щели теменных бугров происходит самое сильное растяжение промежности, что связано с прохождением в этот момент наибольшего размера головки. После рождения головки происходит внутренний поворот и рождение плечиков: плечики устанавливаются в прямом размере выхода таза, при этом головка обращается личиком к левому (при второй позиции плода) или правому (при первой позиции) бедру матери. Переднее плечико плода фиксируется у нижнего края лобкового синдесмоза, и происходит рождение заднего плечика. Затем рождаются остальная часть плечевого пояса, туловище и ножки плода. Здоровый ребенок громко кричит, активен, кожа розовой окраски. Продолжительность периода изгнания у первородящих женщин 1 - 2 ч, у повторнородящих - до 30 мин, иногда всего 5 - 10 мин.

Третий - последовый - период начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа (т. е. плаценты и оболочек). Рождение последа обеспечивают последовые схватки, в процессе которых сокращения миометрия, включая плацентарный участок, приводят к отделению (отслойке) плаценты от стенки матки. В отличие от первых двух периодов родов последовый период сопровождается кровопотерей. Кровотечение возникает из рвущихся при отслойке сосудов плацентарной площадки и способствует формированию ретроплацентарной гематомы. Последняя, в свою очередь, ускоряет процесс отслойки плаценты: она выпячивает плаценту в полость матки и способствует ее рождению плодовой стороной наружу. Реже процесс отслойки плаценты начинается с ее края. В этом случае плацента рождается материнской стороной. Как правило, процесс отслойки плаценты и рождения последа завершается за 3 - 4 схватки и, следовательно, продолжается не более 10-15 мин. Следует помнить, что увеличение продолжительности последового периода уменьшает вероятность его самостоятельного рождения и значительно повышает риск развития последового кровотечения. Поэтому максимальная продолжительность последового периода не должна превышать 30 мин. Физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах составляет 200 - 250 мл.

С началом процесса родов женщину называют роженицей, по окончании последового периода и далее в течение 8 нед после родов - родильницей.

Ведение родового акта требует известного навыка. Необходимо установить начало родов - начало регулярных схваток, оценить их периодичность и интенсивность. Для этого по секундомеру сосчитывается продолжительность схваток и измеряется интервал между ними. Для правильного суждения о характере родовой деятельности нужно понаблюдать за несколькими схватками подряд. Необходимо произвести наружное акушерское исследование, которое позволяет определить положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащую часть (головное, тазовое предлежание) и ее отношение ко входу в малый таз (прижата ко входу в малый таз, малым, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза).

Следует подчеркнуть, что упругая брюшная стенка у первородящих женщин затрудняет определение предлежащей части (головка, тазовый конец плода) и ее отношения ко входу в малый таз. Поэтому наружное акушерское исследование, проводимое без соответствующего опыта, может дать ошибочные результаты. Помогает в определении положения головки симптом ее "баллотирования" - пальпация плотной и круглой части, легко смещающейся в сторону в дне матки (при тазовом предлежании) или над входом в таз (при головном предлежании).

После определения положения и предлежания плода необходимо выслушать его сердцебиение, которое в норме составляет 130-140 уд/мин. Для аускультации сердечных тонов плода используют акушерский стетоскоп.

В машине скорой помощи для этого желательно иметь портативный аппарат "Малыш" или другую портативную аппаратуру для выслушивания сердцебиения плода.

Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны спинки - слева при первой позиции (спинка обращена влево), справа - при второй позиции (спинка обращена вправо). При головном предлежании оно лучше выслушивается ниже пупка, при тазовом - выше пупка.

Существенным диагностическим моментом при ведении родов является определение целости плодного пузыря. Для суждения об этом используют указания женщины на излитие околоплодных вод, наблюдение за подтеканием вод из половых путей при наружном исследовании и внутреннее (влагалищное) исследование. Последнее с наибольшей достоверностью отвечает на этот вопрос, а также позволяет определить стадию родового акта (степень раскрытия шейки матки), уточнить предлежащую часть (головка, ягодички, ножки плода), позицию и вид плода (по расположению стреловидного шва и малого родничка), патологические формы предлежания и вставления головки, оценить состояние мягких родовых путей (наличие рубцов, перегородки влагалища и др.) и костного таза (форма таза, степень сужения). Влагалищное исследование - чрезвычайно серьезный диагностический прием, который требует большого опыта и, кроме того, небезразличен для роженицы - способствует инфицированию родовых путей, при наличии предлежания плаценты может вызвать профузное кровотечение. Поэтому его производят в специальном помещении родильного блока, по показаниям - в операционной, после тщательной дезинфекции наружных половых органов роженицы, рук врача, обязательно в стерильных перчатках. При отсутствии этих условий (стерильные перчатки, обеззараживающие средства), отсутствии должного опыта и особых показаний влагалищное исследование на догоспитальном этапе производить нельзя.

Значительную нагрузку организм роженицы (ее сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная и другие системы) испытывает в периоде изгнания. В этом периоде родов обычно усиливаются клинические проявления позднего токсикоза, чаще развивается декомпенсация при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях органов дыхания и т. д. В связи с частыми и интенсивными сокращениями миометрия нередко развивается внутриматочная гипоксия плода. Ей также способствуют коллизии пуповины, особенно проявляющиеся в этом периоде: короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг туловища или шейки плода, истинные узлы пуповины и др. Поэтому второй период родов требует особенно тщательного наблюдения за состоянием роженицы, характером родовой деятельности и состоянием плода. Сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги: урежение сердцебиения до 120 уд/мин и меньше или учащение свыше 150 уд/мин свидетельствуют о развившейся внутриматочной гипоксии плода. Об этом же говорит появление мекония в изливающихся околоплодных водах при головном предлежании. Если роженица отмечает большую давность излития околоплодных вод (более 6 -8 ч) или из половых путей появляется гноевидное отделяемое, или повышается температура тела (до субфебрильных цифр и выше), то следует думать о воспалительном процессе в плодных оболочках, матке (хориоамнионит, метрит).

При необходимости закончить второй период родов на догоспитальном этапе (в домашних условиях, в общественных местах, в санитарном транспорте), что может быть в случае бурной родовой деятельности, у повторнородящей женщины, роженице придают удобную позу - на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами. Тазовый конец поднимают, подкладывают под него подушку, польстер, валик, наружные половые органы роженицы и руки врача обеззараживают дезинфицирующим раствором: наружные половые органы роженицы - раствором калия перманганата (0,02 %) или йодонатом (1 % раствор по свободному йоду), или гибитаном (0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовым раствором йода (5 - 7% раствор); руки врача - гибитаном, первомуром (рецептура С-4 из 30 - 33% перекиси водорода и 85-100% муравьиной кислоты), при их отсутствии - спиртом или йодом.

После прорезывания головки приступают к акушерскому пособию, которое включает 2 основных момента:

1. защиту промежности от разрыва,

2. бережное выведение плода из родовых путей.

Защиту промежности обеспечивают, сдерживая быстрое продвижение головки: постепенное ее прорезывание лучше растягивает ткани, подготавливает их для рождения наибольшего объема. Одновременно осуществляется задержка несвоевременного разгибания головки, что способствует ее прохождению через родовые пути меньшим размером (малым косым).

Для оказания акушерского пособия врач встает справа от роженицы и ладонь правой руки с разведенными I и II пальцами кладет на промежность, предохраняя ее таким образом от разрыва. Концевые фаланги пальцев левой руки врач располагает на затылке плода, сгибая головку кзади - в сторону промежности и сдерживая ее чрезмерное продвижение во время потуги. В интервалах между потугами левая рука удерживается на головке, а правая освобождает с нее мягкие ткани в области клитора и малых половых губ и спускает их в сторону промежности ("заем тканей").

Наиболее ответственный момент наступает после рождения затылочка и подзатылочной ямки: начинается рождение наибольшего размера головки, что может способствовать травме промежности. При физиологическом течении родов это малый косой размер с окружностью- 32 - 33 см и диаметром 9,5 см. Поэтому выведение головки должно осуществляться вне потужной деятельности. Роженице запрещают тужиться и предлагают глубоко дышать через рот. В это время с теменных бугров головки снимают ткани вульварного кольца, головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают: над промежностью рождаются лоб и личико плода. Правую руку удерживают на промежности, предохраняя ее от разрыва.

Если после рождения головки плода обнаруживают обвитие пуповины вокруг шейки, то петли пуповины осторожно натягивают и освобождают через головку. При очень тугом натяжении пуповины ее перерезают между двумя зажимами.

После рождения головки роженице предлагают потужиться: во время потуги осуществляется внутренний поворот плечиков, которые устанавливаются в прямом размере выхода таза. Головку захватывают двумя руками таким образом, что ладони помещаются на ушках плода, кончики пальцев обращены к личику, и подтягивают книзу, пока переднее плечико не фиксируется у нижнего края лобкового симфиза (рис. 68). Затем головку поднимают вверх, тем самым помогая родиться заднему плечику. Если плечико при этом не рождается, то используют другие приемы:

1. головку захватывают левой рукой и отводят вверх, а правой рукой снимают промежность с заднего плечика;

2. в подмышечную впадину переднего плечика со стороны спинки вводят II палец кисти, которым подтягивают плечико во время потуги, пока оно не родится.

Так же освобождают заднее плечико. Следует помнить, что рождение плечевого пояса плода в свою очередь способствует сильному растяжению и травме тканей промежности (размер плечиков 12 см, окружность плечевого пояса 35 см). Поэтому акушерское пособие при выведении плечиков следует оказывать с большой аккуратностью. Вслед за рождением плечиков происходит рождение туловища плода, которое обычно совершается без затруднений. Акушерское пособие при рождении туловища заключается в следующем: двумя руками охватывают грудную клетку плода и направляют ее вверх; вначале рождается верхняя, затем остальная часть туловища.

После рождения плода начинается третий, последовый, период. Его ведут, внимательно наблюдая за состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, жалобами, сосчитывают пульс, измеряют артериальное давление и др. Под таз женщины помещают емкость для сбора и учета теряемой крови (судно, почкообразный тазик и др.). Следует опорожнить мочевой пузырь, наполнение которого мешает процессу отслойки плаценты и рождения последа. Недопустимы попытки ускорить отделение последа применением наружного массажа матки, потягиванием за пуповину и др.- они могут привести к нарушению процесса отслойки плаценты и кровотечению.

О произошедшем отделении плаценты от стенки матки свидетельствует ряд признаков, из которых наиболее информативными являются следующие:

1. изменение формы матки и высоты стояния ее дна - сразу после родов матка имеет округлую форму и располагается на уровне пупка; после отслойки плаценты дно матки поднимается на 2 -4 пальца выше пупка, она отклоняется вправо, становится более узкой в поперечнике;

2. признак Чукалова - Кюстнера - надавливание на матку ребром ладони в надлобковой области приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отделилась от матки; если пуповина не втягивается, это свидетельствует об отделении плаценты;

3. признак Микулича - отделившаяся плацента, рождаясь во влагалище, способствует позыву к потуге.

В ряде случаев задерживается самостоятельное рождение последа, несмотря на его отслойку от стенки матки. Это связано с изменением внутрибрюшного давления, недостаточностью брюшного пресса, не способного обеспечить выделение последа, и другими причинами. Поэтому, убедившись в том, что процесс отслойки плаценты завершен (по одному из указанных выше признаков), необходимо выделить послед наружными приемами. Их несколько, но наиболее принят прием Креде - Лазаревича: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят в срединное положение, производят ее легкий массаж, чтобы вызвать схватку, дно матки захватывают правой рукой так, чтобы 4 пальца ладони легли на ее заднюю поверхность, а I палец - на переднюю стенку матки (врач стоит справа от роженицы); производятся сжатие матки в переднезаднем размере и давление на ее дно - вперед и вниз, что способствует рождению последа.

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар, так как необходима тщательная оценка его целости врачом-акушером. Для определения целости оболочек послед поворачивают материнской стороной вниз, при этом оболочки выворачиваются и свисают, что позволяет их хорошо осмотреть. Для осмотра материнской части плацентарной ткани послед раскладывают на большой гладкой плоскости (подносе) и осматривают наличие каждой дольки в центре и по краям плаценты - обрыв сосуда, кровоточащая вмятина свидетельствуют об отсутствии части плаценты.

Для приема родов целесообразно использовать стерильный акушерский комплект одноразового пользования. Кроме того, в машине скорой помощи должен быть бикс со стерильными пакетами для первичной обработки новорожденного. Пакеты содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей (что можно сделать, соединив катетер с резиновым баллоном), ватные тампоны, пипетку для выполнения профилактики офтальмобленнореи, 3 зажима Кохера, пинцет анатомический, ножницы.

В машине скорой помощи должны быть следующие лекарственные средства, необходимые для проведения родов и первичной обработки новорожденного: спирт этиловый 95%, йодонат, 1% раствор (или 5% спиртовой раствор йода), раствор сульфацилнатрия 30%, раствор калия перманганата 0,02%.

Для проведения реанимации новорожденных в наборе для родов необходимо иметь аппарат "Амбу" (ДП-10).

По окончании родов за родильницей требуются тщательное наблюдение и уход. Производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию и осмотр (включая осмотр шейки матки и влагалища). При наличии разрывов, разрезов производят их зашивание. Следует подчеркнуть, что осмотр мягких родовых путей и наложение швов - операции, которые должны выполняться только в условиях стационара.

При наличии кровотечения из мягких тканей операцию наложения швов осуществляют немедленно после окончания родового акта. При необходимости транспортировки такой родильницы ей следует наложить давящую повязку (при кровотечении из разрыва промежности, области клитора) или произвести тампонаду влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия должны быть при этом направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

Одновременно осуществляется общее наблюдение за состоянием родильницы, окраской кожи, гемодинамическими показателями - артериальным давлением, частотой сердечных сокращений.

Физиологические методы обезболивания

Расслабиться и уменьшить болевые ощущения можно применяя навыки, которые вы получили во время посещения курсов подготовки к родам. Ваш оптимистичный настрой и твердая уверенность в благополучном завершении процесса тоже играет огромную роль, помните, что ни одни роды не продолжаются бесконечно, а значит и ваши тоже завершатся, и скоро вы сможете увидеть и обнять свою детку. Взаимодействуйте с малышом, разговаривайте с ним, думайте не о боли, которую испытываете, а о тех усилиях, которые именно сейчас прилагает ваш ребенок, чтобы выбраться на свет. Не стесняйтесь говорить с ним в полный голос, этим вы приободрите не только саму себя, но и ребенка. Все это поможет вам и физически, и эмоционально уменьшить болезненность родов.

Если ваша беременность протекает без осложнений, то, чтобы облегчить свое состояние при схватках, можно принять различные позы и выбрать ту, которая наиболее комфортна. Различные позы для обезболивания: 1. сидя на корточках с разведенными в стороны коленями; 2. сидя на коленях, колени разведены; 3. сидя на стуле лицом к спинке, упор локтями на спинку; 4. стоя на четвереньках, таз приподнят; 5. вис на чем угодно: на шее мужа, дверном косяке (сила тяжести уменьшает давление и ощущение боли). Применяйте массаж обезболивающих точек, которому обучают будущих мам и пап на курсах подготовки к родам.

Приемы обезболивания

Лежа на спине, положите ладони обеих рук на живот непосредственно над лобком, кончики пальцев соприкасаются. Легкими движениями массируйте боковую поверхность живота 10- 12 раз в течение каждой схватки.

Лежа на боку, поглаживайте одной рукой кожу крестцово-поясничной области в период схваток.

Когда схватки становятся особенно сильными, уменьшить боль помогает надавливание большими пальцами на любые, ощущаемые вами интуитивно точки внутренней поверхности выступающих костей таза (спереди).

Подушечками указательных пальцев медленными вращательными движениями надавливают на симметричные точки (справа и слева от позвоночника на пояснице и на крестце) с постепенным усилением давления. Прием повторяют три-четыре раза, возвращаясь каждый раз в исходное положение, не отрывая пальцев от массируемой точки. Каждой точке уделяется около трех минут. Положение роженицы - лежа на боку.

Те же точки обезболивания можно прижимать в положении лежа на спине, подложив под крестец кулаки.

Акупунктура

Акупунктура, или иглоукалывание, призвана купировать боль путем стимуляции тех же точек, что и при массаже. Но, во-первых, специалисты по иглоукалыванию есть не во всяком роддоме, во-вторых, роженице не всегда удобно сидеть, словно ежик или дикобраз, с иголками, торчащими из разных мест, в-третьих, как показывает практика, этот метод является действенным только в период схваток, при потугах больше чем в половине случаев он не помогает.

Чрезкожная электронейростимуляция. Один из самых распространенных способов обезболивания (ЧЭНС) - признан весьма эффективным и безопасным. Начинает эту процедуру врач, обучая пациентку, а затем она подбирает силу и частоту тока сама. Две пары электродов закрепляются на спине роженицы, верхняя пара - в области поясницы по обе стороны позвоночника, нижняя - в области крестца. Обычно на первой стадии используют только верхнюю пару электродов, с небольшими амплитудами электрического тока, что вызывает чувство легкого покалывания. По мере нарастания схваток подключают к работе нижнюю пару и увеличивают силу зарядов. Женщина самостоятельно регулирует силу зарядов, подбирает индивидуальный режим, настраивая аппарат соответственно своим ощущениям.

Этот метод удобен и эффективен, единственный недостаток: при его применении заметно затрудняется электромониторинг сердечных ритмов плода. На само сердцебиение ребенка ЧЭНС не влияет, но диагностике мешают электронные поля, создающие разного рода помехи.

Водные процедуры

Теплая ванна - достаточно эффективный и безопасный способ обезболивания. Опасаться нужно только возможного рождения малыша в воду. Перед каждой схваткой (а не во время схватки) погружайтесь в воду сидя на корточках или на коленях, стоя на четвереньках, но ни в коем случае не лежа. Вода снимает напряжение и мягко массирует все тело.

Проводить погружение нужно обязательно под наблюдением (желательно, опытного инструктора). Самодеятельностью во время схваток заниматься не стоит. Увы, в большинстве наших роддомов нет необходимого оборудования (ванн, бассейнов) для водного обезболивания. Дома можно использовать теплый душ (максимальная температура не должна превышать температуру вашего тела): можно встать на четвереньки и направить струи воды на поясницу, или же просто руками опираться на стену душевой кабины.

Душ окажет расслабляющее действие и прекрасно помассирует усталую спину.

Внимание: если воды отошли, применять водные способы обезболивания не стоит.

Если вы посещали курсы подготовки к родам и освоили метод глубокой концентрации и самогипноза, самое время применить свои знания на практике.

Методика самогипноза

Сядьте удобно. Если навыков аутотренинга и самовнушения у вас нет, попробуйте расслабить для начала мышцы лица: они связаны с внутренними органами. Разожмите челюсти, немного приоткройте рот, дайте подбородку слегка отвиснуть.

Затем сосредоточьте внимание на мышцах шеи и верхней части спины. Можете немного повращать головой, не напрягая мышц, перекатывая голову из стороны в сторону.

Расслабляйте ноги, руки, вызывая в них ощущение тяжести и тепла.

Хорошо, если все ваши движения вы сопровождаете мысленным припевом с позитивной установкой (как говорят психологи). Фраза-припев должна быть короткой, ритмичной и не содержать отрицаний, например: "Все идет как надо" или "Мне легко и спокойно".

Можно использовать медитацию с цветом. Для этого представляйте ваш живот в золотом сиянии, прозрачном, легком, искрящемся, радостном.

Продолжительность процедуры от 5 до 30 минут. Через некоторое время вы почувствуете, как золотые искорки распространяются от живота на все ваше тело, и вы вся "лучитесь" теплым, мягким светом. Поверьте, это действительно так. Многие экстрасенсы видят это золотое сияние вокруг беременных женщин, которые вот-вот родят.

Медикаментозные средства для обезболивания

Если врач замечает, что вы утомлены, сильно тревожитесь, а вышеперечисленные методы не помогают, вам могут предложить инъекции одного из применяющихся в акушерской практике препаратов.

Препараты для обезболивания при родам: 1. транквилизаторы (успокаивающие средства); 2. релаксанты (средства, вызывающие стойкое расслабление мышц); 3. средства для наркоза; 4. наркотические анальгетики (обезболивающие, которые могут вызвать зависимость при длительном приеме). Внимание: все препараты наряду с быстрым и эффективным действием имеют обширный спектр побочных эффектов, как для матери, так и для плода. Поэтому их применение возможно только в крайних случаях, когда преимущества превышают отрицательные последствия.

Транквилизаторы (диазепам, реланиум, седуксен и др.), не обладая прямым обезболивающим действием, помогают роженице расслабиться, преодолеть страх и тревогу. Концентрируются главным образом в крови матери и малыша. Диазепам в некоторых случаях способствует раскрытию шейки матки. К побочным действиям можно отнести нередко возникающую у новорожденных гипотонию, гипотермию (снижение температуры тела), признаки нервного угнетения.

К транквилизаторам относятся и препараты группы барбитуратов. Они угнетают кору мозга и блокируют синапсы - области взаимодействия нервных клеток. Проще говоря, нервные клетки перестают воспринимать боль. Все препараты этой группы представляют собой слабые кислоты с низкой молекулярной массой, поэтому легко проникают через плаценту и вызывают депрессивные состояния плода, тяжесть которых напрямую зависит от дозы препарата. Релаксанты (дитилин, листенол, миорелаксин и др.) не проникают через плацентарный барьер, не влияют на состояние новорожденного. Но при нарушениях проницаемости плаценты у некоторых новорожденных отмечалась низкая оценка по шкале Апгар.

Средства для наркоза (пропанидид, фторопан, пентран, закись азота) - для внутривенного наркоза с более выраженным гипнотическим, нежели анальгетическим, эффектом. Проникает через плацентарный барьер, может вызывать аллергические реакции у матери и угнетение дыхания у ребенка. Наркотический эффект наступает через 20-40 с после введения, стадия обезболивания продолжается 3-5 мин.

Кетамин гидрохлорид (калипеол, кеталар) обладает сильным обезболивающим действием, не расслабляет скелетные мышцы и не влияет на работу дыхательных путей, но может повышать тонус матки, проникает через плаценту. Есть предположение, что этот препарат и его аналоги влияют на иммунную систему плода, вызывая изменения на лимфоцитарном уровне. Вводится препарат внутривенно (наркотический эффект наступает через 30 с и длится около 10 мин) и внутримышечно (наркотический эффект - через 5 мин, продолжительность действия - 15 мин). Наркотические анальгетики часто используются для обезболивания родов. Промедол, например, обладает спазмолитическим действием, способствует раскрытию шейки матки. Реакция на этот препарат очень индивидуальна - на кого-то он действует успокаивающе, расслабляет, вызывает сонливость, сохраняя при этом ясность сознания. А кто-то может, напротив, чувствовать угнетенность, тошноту, головокружение. Некоторые испытывают чувство опьянения, эйфорию.

Лентазоцин (лексир, фортрап) - более легкий по сравнению с промедолом препарат того же рода. Часто используется для обезболивания родов. Обладает родостимулирующим действием, не имеет такого широкого спектра побочных эффектов.

Сочетание различных анальгетиков с транквилизаторами (седуксеном, диазепамом и др.) - метод атаралгезии, - благоприятно влияет на течение родов, укорачивая их общую продолжительность и период раскрытия шейки. Показан женщинам с повышенным страхом и тревожностью.

Все препараты дают роженице в минимальных дозах. Если для обезболивания применяют наркотическое средство (например, промедол, фентанил, лексир и т. д.), то младенцу сразу после появления на свет делают инъекцию налоксона, который блокирует действие наркотика и служит своего рода противоядием.

Методы анестезии (обезболивания) при родах

В современном акушерстве существуют несколько видов анестезии: местная, спинальная, общая. При этом показания к их применению должны быть очень строго обоснованы. Ведь эти лекарства, помогая маме, могут навредить будущему малышу.

Местное обезболивание - инъекция анестетика местного действия (лидокаин, новокаин) в область входа во влагалище. Применяется при рассечении промежности и наложении швов. Противопоказанием является непереносимость препарата.

Пудендальная анестезия - блокада срамного нерва препаратами местного действия, вызывающая потерю чувствительности всей области влагалища (кроме наружных половых органов).

В зависимости от места проведения различают:

1. транспромежностную инъекцию (проводится через промежность);

2. трансвлагалищную инъекцию (проводится через влагалище). Применяется во втором периоде родов при неосложненных родах, иногда - при наложении акушерских щипцов, часто при эпизиотомии (рассечении промежности). Осложнения связаны, главным образом, с возможностью занесения инфекции, как и при любых инъекциях, и токсической реакцией в случае попадания анестетика в кровеносный сосуд.

Регионарная анестезия (спинальная) - обезболивание нижней половины туловища. Применяется при сложных затяжных родах в качестве альтернативы общей анестезии.

Прямыми показаниями служат:

1. нефропатия (патология почек);

2. поздний токсикоз;

3. врожденные или приобретенные пороки сердца;

4. заболевания легких;

5. миопия (близорукость), повреждение сетчатки глаз;

6. неправильное предлежание плода;

7. преждевременные роды.

Виды регионарной анестезии:

Перидуральная анестезия - инъекция анестетика местного действия во внешнюю оболочку позвоночного столба, не задевая сам спинной мозг. Потеря чувствительности нижней части тела длится около двух часов, вполне достаточно для оказания помощи роженице при осложнениях средней тяжести.

Эпидуральная (субарихноидальная) анестезия - инъекция анеститика в междисковое пространство позвоночника. Технически эпидуральная анестезия выглядит так: роженицу просят лечь на бок, подтянув колени к подбородку (поза зародыша) или ровно сесть на твердую поверхность. После местного обезболивания поясничной области в пространство между позвонками вводится длинная тонкая игла, которая не удаляется после введения анестетика (лидокаина, бипувакаина). Игла остается в спине роженицы все время родов, чтобы в случае необходимости инъекции можно было повторять.

Предупреждение: после введения анестетика может появиться слабость, головокружение, головная боль, тяжесть в руках и ногах, обо всех симптомах нужно немедленно сообщить врачу.

При обезболивании нижней части тела сокращается период раскрытия шейки, а период изгнания плода удлиняется. Мышцы промежности легче расслабляются, уменьшается давление на головку плода. Это способствует более плавному течению осложненных родов.

В то же время часто отмечается снижение активности матки, увеличение продолжительности родов, требующее порой применения хирургических методов родоразрешения (наложение щипцов, кесарево сечение). Нередко наблюдается повышение температуры у роженицы, расслабление (недержание) мочевого пузыря и - самое серьезное из возможных осложнений - воспаление междискового пространства (в позвоночнике), которое может проявиться лишь на седьмые сутки после родов, в виде остеохондроза или радикулита.

Поэтому женщинам, не имеющим медицинских оснований для применения эпидуральной анестезии, следует посоветоваться с врачом и хорошо взвесить все ее плюсы и минусы, прежде чем решиться на такую процедуру.

Противопоказания к применению регионарной (спинальнои) анестезии: 1. имеющиеся на матке рубцы - последствия прежних операций или кесарева сечения; 2. любые неврологические заболевания роженицы; предыдущие травмы позвоночника с хирургическим вмешательством; 3. нарушения свертываемости крови; 4. прием роженицей любых коагулянтов - препаратов, повышающих свертываемость крови, или антикоагулянтов - препаратов противоположного действия

Зубы

Среди зубных болезней часто встречаются гингивит и стоматит.

Гингивит — воспаление слизистой оболочки десны. Гингивит может возникать при острых и хронических заболеваниях внутренних органов, нервной системы, нарушении обмена веществ, отравлении солями тяжелых металлов, при отложении зубного камня, неправильно изготовленных протезах. Различают катаральный (поверхностный), язвенный, гипертрофический и атрофический гингивит.

При катаральном гингивите наблюдаются покраснения и отечность края либо всей слизистой оболочки десны; пораженная десна болезненна и легко кровоточит.

При язвенном гингивите десневый край покрыт грязно-серым налетом, при удалении которого отмечается неприятный гнилостный запах изо рта; обильное отделение слюны, повышение температуры.

Гипертрофический гингивит сопровождается кровотечением из десен и их разрыхлением.

Атрофический гингивит обнажает корни зубов.

Стоматит — воспаление слизистой оболочки рта. Он бывает катаральным, афтозным (детские болезни), язвенным. Катаральный стоматит — поверхностное воспаление слизистой оболочки, больше у десневого края. Десна набухает и часто кровоточит. Язык покрывается светлым, а затем коричневым налетом. Жевание болезненно.

Язвенный стоматит представляет собой глубокое поражение слизистой оболочки, часто начинающееся на деснах у края одного или нескольких зубов. Края язвы покрываются каймой грязно-серого цвета. Язвы чаще возникают у края языка, на его нижней поверхности. Болезнь сопровождается общим недомоганием, ознобом, повышением температуры; усиливается слюнотечение, появляется резкий гнилостный запах изо рта.

Народная медицина рекомендует

• Настой (1:5) и отвар (1:10) корневищ горца змеиного применять для полосканий при стоматитах и гингивитах. • Отвар (1:10) из коры дуба применять как противовоспалительное средство в виде полосканий при стоматитах, гингивитах. • Водным настоем (1:10) или настойкой цветков календулы (1 ч.л. настойки на 1 ст. теплой воды) полоскать рот при заболеваниях его слизистой оболочки, гингивите. • 7-8-дневным настоем чайного гриба полоскать полость рта при воспалительных заболеваниях. • 1 ст.л. кашицы хрена залить 1 ст. водки, настоять 3 дня, периодически встряхивая содержимое, процедить. 1 ст.л. настойки развести в 1 ст. теплой воды. Полоскать рот при неприятном запахе изо рта, воспаленных деснах.

Советы народной медицины при зубной боли

• Зубная боль исчезнет, если пожевать свежие цветки душицы или подержать их во рту 5 мин. • Полоскание настоем хрена (1:10) освежает и дезинфицирует ротовую полость, уменьшает зубную боль. • Припарки из крепкого отвара плодов инжира используют при флюсе. • При зубной боли кашицу из лука завернуть в марлю и положить в ухо на стороне, противоположной той, где находится больной зуб. • Очень быстро, почти мгновенно зубная боль устраняется, если десну больного зуба смазать спиртовой настойкой корня аира.

Каждый из нас сталкивался с такой проблемой как зубная боль. Иногда она нас заставала дома, на работе, загородом. В те минуты мы были готовы отдать все, но только чтоб она прекратилась. Действительно, зубная боль - очень страшная вещь. От чего же она происходит?! Причин много. Главная причина - болезнь зубов. Но зачастую зубы начинают болеть от того, что мы просто застужаем их нервы. Да-да, если мы знаем, что у нас есть больные зубы, то надо стараться держать их в тепле. Например, зимой следует выше натягивать шарф, прямо на подбородок. Но не всегда удается уследить за благоприятными условиями для зубов, и начинается боль. Вот с этого момента мы и разберем план наших действий.

Во-первых, надо почистить с пастой зубы теплой водой. Иногда боль происходит от того, что в полости рта избыток бактерий. Если не помогло, то следует принять таблетку Анальгин или другое обезболивающее. Полезно после этого заварить в стакан настой шалфея и прополоскать рот. Также полоскать рот можно содой. Достаточно хорошо снимает зубную боль водка. Не обязательно ее пить, достаточно просто набрать ее в рот, подержать у больного зуба и выплюнуть. Еще народная мудрость гласит, что под носом у нас есть такая особая точка, надавив на которую, можно снять боль. Вот этот комплекс советов должен помочь вам побороть это страшное ощущение. Но для того, чтоб все это не повторилось, вам следует обязательно посетить стоматолога. Но если копнуть еще глубже, то просто следите за гигиеной своих зубов, чистите их два раза в день, поласкайте полезными травами, и зубная боль для вас будет просто злым мифом. Удачи!

Народные рецепты лечения зубной боли

Народные средства от зубной боли делятся на две категории: аварийные - когда болеутоляющее нужно срочно, и запасенные, то есть народные средства, изготовленные заранее. При помощи народных рецептов вы сможете снять острую зубную боль до обращения к врачу.

Чтобы унять зубную боль, воспользуйтесь такими народными средствами:

- Положите на больной зуб лист конского щавеля.

- Если вылетела пломба, положите в образовавшееся дупло ягоды черемухи.

- Лук или корень подорожника завернуть в марлю и положить в ухо, противоположное стороне, где находится больной зуб.

- Заложите между десной и щекой кусочек несоленого сала.

- В качестве "скорой помощи" при зубной боли можно натереть десну гвоздичным маслом или приложить к шее, ниже затылка, горячую салфетку или компресс с горчицей или тертым хреном.

Из запасенных средств от зубной боли можно воспользоваться трехдневной настойкой из нарезанных листьев малины и мяты в равных пропорциях или отваром шалфея. Настойкой и отваром нужно прополоскать рот.

Часть первая — теоретическая. Немного анатомии. Зуб сидит в кости не мёртво — он подвешен на связках, которые обеспечитвают ему некоторую амортизацию и подвижность (все зубы в той или иной степени в норме подвижны). Как правило, ткань, из которой состоит собственно зуб есть твёрже, чем губчастая кость, которая его окружает. Эти два фактора создают условия для удаления зуба из челюсти. В процессе удаления связочный апарат разрушается, а окружающая зуб мягкая губчастая кость подминается, тем самым обеспечивая выход корня из челюсти. Так выглядит вся эта процедура в идеале. В реальности так происходит далеко не всегда. Есть куча факторов, которые могут этот процесс усложнить. Порой до такой степени, что с моим опытом и инструментами приходится возиться с зубом около часа. Что же может указать на то, что зуб будет сидеть крепко? 1) Тип зуба. А — резцы; Б — клыки; В — малые коренные; Г — большие коренные; (картинку взял отсюда:http://dic.academic.ru/pictures/enc_medicine/0275525730.jpg) У разных зубов разное количество корней. Как правило, оно типично для конкретного зуба. Но в который раз напоминаю, что медицина — неточная наука! Нет никаких гарантий, что нижний клык не будет иметь два корня. Даже рентген-снимок не всегда покажет наличие дополнительного корня или его искривление (может произойти накладка одного на другой и тогда фиг увидишь). С этой точки зрения верхняя четвёрка (зубы нумеруются от центральной линии по порядку, учитывая отсутствующие!), имеющая два тонких корня, считается довольно трудной для удаления. Клыки (тройки), хоть и имеют один корень (он очень большой и крепкий), так же считаются трудными 2) Расположение в челюсти. С этой позиции нижние восьмёрки по праву называются кошмаром хирургов-стоматологов. Сразу за этим зубом челюсть поднимается кверху, образуя такой наплыв кости вокруг него, что даже мне не под силу его оттуда выковырять. Несмотря на то, что верхние моляры (6,7,8) имеют по три корня, при прочих равных условиях они сидят менее крепко, чем их нижние собратья. Это связано с тем, что кость верхней челюсти менее плотная, чем нижней. 3) Стадия заболевания. Как я всегда говорил, если зуб не «дозрел» для удаления — то и удалять не надо. Труднее всего удалять абсолютно здоровые зубы (бывают и такие случаи, когда это надо). Зубы с кариесом и пульпитом (смотри часть первую сиквела) тоже довольно непросто вытащить (живой нерв и здоровые связки-периодонт). Вот зуб на стадии периодонтита (связочный апарат воспалён, кость вокруг зуба разжижена воспалением) уже проще выцарапать. 4) Наличие пломбировочной массы в корнях. Если корни в злощасном зубе были ранее пломбированы, то это тоже может доставить хлопот. Некоторые материалы для пломбировки корней имеют свойство изменять твёрдость зуба. Корень становится словно стеклянным (хрупким). Такой материал как правило придаёт зубу розоватый оттенок. 5) «Возраст» зуба. Зуб у молодой жертвы будет сидеть намного сильнее, чем у древней. 6) Стёртость зубов. Бывают случаи, когда зубы генетически хорошие и доживают вместе со своим хозяином до старости. В таком случае можно наблюдать картину истирания жевательной поверхности в процессе многолетней эксплуатации. Я заметил, что такие стёртые зубы укрепляются в кости. Связочный апарат со временем становится менее эластичным, а порой совсем окостеневает. Тогда зуб действительно буквально вростает в кость и удаляется часто вместе с куском оной (отделение происходит по более слабой губчастой (внутренней) ткани кости). Преждевременная стёртость наблюдается и в молодом возрасте. 7) Плотность кости челюсти. Она у всех разная. Я говорил в начале, что она как правило мягче зуба. Но бывают случаи, когда кость настолько твёрдая, что выдерживает удары молотком по заострённому остеотому, прижатому к ней. Я сам был поражён, когда увидел как металл гнётся, а кость еле поцарапана. Заподозрить у жертвы более твёрдую кость могут экзостозы — полукруглые костяные образования, наросты. Они как правило располагаются на нижней челюсти изнутри (со стороны языка). Естественно, они покрыты номальной слизистой оболочкой. И это далеко не весь список. Одним словом, если вы вдруг решите удалить молодому парню пульпитную нижнюю восьмёрку, увидите, что остальные его зубы немного стёрты, а на внутренней поверхности нижней челюсти заметите полусферические костяные выступы — лучше откажитесь от этой идеи! Часть вторая — практическая. Вот, мои юные садисты, маньяки и прочие любители пыток, мы наконец-то добрались до практики. Существуют общепризнанные позиции какой зуб в какую сторону тянуть и какие заклинания при этом произносить. Но теория, которой занимаются не в меру умные профессора, сильно отличается от практики, которой занимается не в меру злобный ваш покорный слуга. Существуют два движения волшебной палочкой… тьфу… два движения волшебными щипцами. Вращательные и колебательные. В зависимости от анатомии зуба, от количества его корней и их расположения, применяются те или другие или их комбинации. Логика должна уже вам подсказать, что с помощью кручения можно удалить зубы с одним (круглым в сечении!) корнем (верхние резцы и клыки). С помощью пошатывания удаляются все остальные зубы. Нижние резцы, малые коренные зубы имеют сплюснутый с боков корень, по-этому крутить его не рекомендуется (особенно это касается нижних резцов). Расшатывание зуба всегда проводится в плоскости изнутри-наружу (больше наружу). То есть нижние резцы надо расшатывать от языка к губе, верхние большие коренные зубы — в плоскости от нёба к щеке. Первое движение делается наружу. Во время удаления самое важное — сорвать зуб со связок, а тогда вытащить его уже дело техники. Труднее удалить оставшийся в кости корень или корень согнившего зуба. В таком случае его как правило невозможно подцепить щипцами. Приходится действовать инструментом, похожим на заострённую отвёртку — элеватором. Вводить его в щель между зубом и костью челюсти и действуя на инструмент, как на рычаг, выковырять корень. Это уже мастерство более высокого уровня, потому что в таком случае приходится прикладывать довольно большую силу с ювелирной точностью (напомню, что в стоматологии один милиметр — это уже много). И лучше вам не знать что может натворить в черепе заострённая отвёртка, соскочившая с десны. Теперь вернитесь с небес на грешную землю. Не обольщайтесь! Невозможно научится управлять Боингом-747, просто прочитав инструкцию. Моя профессия заключается в чувствительности рук, которая нарабатывается только с опытом. Именно по-этому стоматологам категорически не рекомендуется брать в руки тяжести, качаться штангами, гантелями… Я люблю сравнивать мою работу с работой взломщика-медвежатника. Хороший взломщик умеет чувствовать все тонкости внутреннего устройства замка через отмычку, которую он держит в пальцах. Так же и я могу чувствовать малейшие движения корня в челюсти, просто положив палец на десну. Я могу чувствовать до какой степени можно приложить силу так, чтобы корень не сломался. Всё вышеизложенное — условно! Все люди разные, нет двух одинаковых людей, нет двух одинаковых зубов. Нельзя говорить, что при удалении нижних резцов их нельзя покручивать — можно, НО с чувством. Нельзя утверждать что нижние шестёрки имеют два корня — я видел и с тремя, и с четырмя… Надеюсь, что эта информация когда-нибудь сможет спасти вам жизнь. И дай Бог, чтобы она вам не пригодилась.

В последнее время мне в личку всё чаще начали приходить письма с просьбами помочь. Большинство вопросов связаны с моей профессиональной деятельностью. Преобладают в основном вопросы общего характера: что же такое кариес, почему он появляется, как уберечься от него, какие методы лечения самые надёжные Попробую в этой статье осветить эти и другие вопросы, будоражущие ум выживальщика. Но прежде всего должен сообщить, что свою позицию относительно медицины и профилактики болезней после Апокалипсиса я полностью высветил в своих первых публикациях (Медицина в условиях Апокалипсиса, Смертельные болезни Апокалипсиса, Философия здоровья). Рекомендую ознакомиться сперва с ними и коментариями к ним, а затем задавать вопросы в стиле «народная медицина» и «уринотерапия». Ну хорошо, со вступительной частью закончили. Перейдём к, собственно, тематике лекции. =) Кариес Что это такое? Кариесом называют поражение твёрдых тканей зуба, носящее инфекционный, «гнилостный» характер. Почему он появляется? Вот тут наука уже которое столетие не может найти ответа. Существует целый список разных факторов, которые в той или иной степени усиливают риск появы кариеса, провоцируя его возникновение. Но вот какой-то одной причины, которая непосредственно вызывала бы поражение зуба пока не найдено. Светила медицинской науки уже которое столетие чешут репу в попытке разгадать этот феномен. Самой последней (и самой пока правдоподобной) теорией появления кариеса была теория о пакостном микробе, который называется streptococcus mutans. Он, мерзавец, в обилие содержащийся в зубном налёте, в процессе своей жизнедеятельности, гадит нам во рту. И не просто гадит — он гадит кислотой, которая разъедает зубную эмаль и всё что под ней. В нормально вычищеном рту, слюна постоянно имеет доступ к эмали, восстанавливает её минеральный состав и нейтрализирует кислоту, пакостным микробом выделяемую. Ибо слюна имеет слабо-щёлочную реакцию, кроме того, обладает буфферными свойствами (сохраняет свой уровень рН при незначительном смешивании с кислотой). Опастность составляет сам зубной налёт, который недобросовестные выживальщики накапливают в своём рту с целью нанесения его на наконечники своих стрел. =) Собственно, яда там никакого нет. Налёт являет собой колонии бактерий, являющихся нормальной микрофлорой ротовой полости! Почему подчеркнул — да потому, что меня просто плющит от этой рекламы зубной пасты: «У Вас во рту микробы — смотрите!». Не предвещающий беды мужичёк, вышедший из магазина, видит на мониторе «микробы», подсвеченные синим цветом и бегающие по его дёснах по своим неотложным микробным делам и глаза его наполняются неописуемым ужасом! Друзья мои, запомните, во рту всегда были, есть и должны быть микробы! Очень часто случается, что человеку необходимо длительное время принимать антибиотики. Я уже говорил, что антибиотики это зло. Они всегда попадают в общий кровоток иначинают валить все микробы, которые встретят по пути, и плохие, и хорошие. В таких случаях нормальная микрофлора подавляется во всём организме, и в ротовой полости так же. На её месте сразу буйно расцветают неубиваемые антибиотиками грибки! То ещё удовольствие — кандидозный стоматит. Лечится просто пока не запущенный. Теоретически можно вылечить даже в условиях апокалипсиса. Симптомы: чувство жжения, сухости слизистой оболочки (как правило) языка или всего рта; часто сравнивают с ощущением, будто бы рот кипятком ошпарил. Визуально никаких особенных изменений. Обязательным есть факт наличия в недалёком прошлом продолжительного приёма антибиотиков, или обильное чрезмерное употребление кислой еды (вишень к примеру). Лечится в начальных стадиях просто: частое полоскание рта раствором пищевой соды. Щёлочная среда подавляет грибки, а кислая — стимулирует (вспомните вишни). В более сложных случаях я назначаю смазывание языка и других поражённых мест так званной «красной зелёнкой» — фукорцином. Самый надёжный вариант лечения (в самых запущеных случаях) — приём противогрибковых препаратов. Да, что-то я отвлёкся от основной темы… На чём я закончил? Ах, да… Зубной налёт, которым выживальщики-ассассины смазывают наконечники своих стрел для умышленного инфицирования раны жертвы, является тем барьером, который отделяет микроба от ротовой полости, позволяя ему гадить кислотой на эмаль, не опасаясь возмездия слюны. Так выглядела наиболее правоподобная теория возникновения кариеса зубов… И процветала она до того момента, когда учёные столкнулись с необъяснимым данной теорией явлением: кариесом корня а так же кариесом ещё не прорезавшегося зуба! Презренный микроб никак не мог нагадить на непрорезавшийся зуб… Учёные вновь взялись чесать репу… От себя добавлю, что, несмотря на призывы чистить зубы самой лучшей в мире пастой "****" (пока не нашёл спонсора), я заметил одну тенденцию. Степень активности появления кариеса у человека не зависит от название зубной пасты. Она не зависит даже от факта чистки зубов! Мой покойный дедушка прошёл всю Вторую мировую, был в плену (насколько мне известно), был ранен в голову осколком (от последствий ранения и скончался в 1991 году). Так вот — он имел все зубы, ни одной пломбы, и не знал что такое зубная боль. Это при том, что он ни разу в жизни зубов не чистил! А встречаются и другие случаи — когда человек старается, ухаживает за зубами, чистит их дважды в день… А кариес появляется с регулярностью экономических кризисов! Вот я и подошёл к вопросам профилактики кариеса. В связи с вышесказанным я считаю, что склонность к кариозным поражениям зубов предопределена на генетическом уровне. Степень резистентности эмали и эфективности механизмов противодействия развитию кариеса заложена в нас ещё до рождения. Потому опишу наверняка известные Вам всем методики, которые помогут лишь уменьшить риск появления данного заболевания. Все они так или иначе направлены на ликвидацию зубного налёта или уменьшение интенсивности его появления. Употребление пищи, богатой углеводами (мучные изделия, сахара) увеличивает интенсивность отложения налёта, потому рекомендуется не обжираться печеньем, макаронами, конфетами (есть одно исключение — шоколад — читал где-то что его убрали из чёрного списка «кариесогенных» продуктов). Кушать побольше твёрдых фруктов и овощей — морковь, яблоко. Смысл не столько в том что они имеют витамины и другие офигенно полезные вещества. Смысл именно в том, что они твёрдые! Не раз уже повторял и буду повторять. Организм — очень совершенная система. Если сказать проще — в нём всё предусмотрено. Наши пещерные предки не знали что такое зубная щётка и особо не горевали от этого. Всё потому, что в самом анатомическом строении коронки зубов заложена возможность самоочищения в процессе жевания! Единственное «но» — наши далёкие предки знать не знали о существовании суперпитательных батончиков и печенюшек. Они, мудаки, жрали только то, что выросло на дереве или то что бегало под деревом. Вспомните ощущения после жевания печенья и после жевания яблока. После печенюшки весь рот и особенно зубы покрыты растворившимся в слюне липким тестом. После яблока появляется ощущение чистоты (аж хочется, подражая тётеньке из рекламы, провести языком по зубам с блаженной улыбкой). Твёрдые фрукты и овощи отлично ощищают поверхность зуба от бывшего на ней налёта. Печенье, растворённое в слюне только прилипает к эмали и способствует ещё большему накоплению отложений (является отличной питательной средой тем самым микробам). Ладно… Не буду полоскать вам полушария давно известными истинами. Подойду к более практическому вопросу, который имеет непосредственное отношение к этому сайту. Именно — как наиболее эффективно бороться с уже имеющимся кариесом? Какие пломбы самые лучшие? (вижу в аудитории заметное оживление) =) Очень часто меня пациенты спрашивают именно это. Я люблю задавать встречный вопрос: "А какая машина лучше? Мерседес или Камаз?" Многие сразу понимают в чём суть. Смысл в том, что универсальной хорошей пломбы не существует. Пломба по сути своей является протезом, которым мы восстанавливаем отсутствующую часть своего тела — часть коронки зуба. Не буду углубляться в излишние детали, но скажу следующее — сам по себе зуб есть идеальной и совершенной (я предупреждал что буду повторять это) структурой, предназначенной для перетирания пищи. Форма, макро- и микроскопическое строение зуба, всё это позволяет сочетать трудносочетаемые качества: прочность, упругость, термоизоляцию и так дальше… Современная наука пока только продвигается в направлении, которое позволило бы создать такую пломбу, которая повторяла бы все эти характеристики, и была бы ещё к тому же не токсичной для организма. Беда в том что пока невозможно воспроизвести все необходимые параметры одновременно. Ещё надо добиться достаточно прочного «склеивания» пломбы и тканей зуба, учитывая огромные жевательные нагрузки, которые испытывает зуб. Одним словом, учёным и тут есть над чем чесать репу… Что бы там не утверждали производители пломбировочных материалов (с этой рекламой Вы уже не сталкиваетесь, это нам полоскать мозг любят), я не верю, что идеальная пломба существует. Тип материала для изготовления пломбы подбирается врачём индивидуально, учитывая текущую клиническую ситуацию. Представьте себе две точки, между ними ползунок. Одна точка — это надёжность, механическая прочность. Другая — эстетический вид, красота. Пока не представляется возможным добиться одновременно обеих качеств. Есть несколько спорных моментов, по которым я не могу быть столь категоричным. Последнее поколение пломб — так званные фотополимерные — дают вроде бы неплохое сочетание этих двух параметров. Но пока я не могу делать однозначных выводов по одной причине. Помните, я говорил раньше, что идеальной пломбы не существует? Я сказал не совсем корректно. Идеальной пломбой учёные врачи называют ту, которая на данный момент отвечает максимально большему числу искомых параметров, которая даёт самые хорошие отдалённые результаты. И она есть. Прикол в том, что её изобрели уже давно. Это пломба из амальгамы (сплава ртути с другими металлами). Несмотря на кошмарные эстетические показатели, многие светила называют идеальной именно её. В её состав входит серебро, которое, постепенно выделяясь в окружающие ткани, препятствует появлению вторичного кариеса (самое частое осложнение, возобновление кариеса по самому слабому месту — границе между пломбой и зубом). В нашем постсоветском пространстве амальгамные пломбы считаются вымершими, наряду с мамонтами (хотя ещё можно найти клиники, где используют амальгаму). Не прижилась кошмарная чёрная металлическая пломба в нашем совковом обществе. Но вот в Европе такие пломбы ставят сплошь и рядом до сих пор! Несмотря на увещевания современных производителей пломбировочных материалов о совершенстве их продукции. Вот это факт меня и смущает при оценке качеств фотополимерных материалов. Вообще, то эта тема очень и очень спорная. Потому и существует огромное количество материалов для пломб, и постоянно ведутся разработки новых. Должен сказать следующее, и это очень важно. Любая пломба, которая сейчас существует, будет идеальной и будет служить Вам довольно долго, ПРИ УСЛОВИИ, что её поставили с соблюдением всех требуемых технологических условий, и она выбрана правильно для конкретной клинической ситуации. Сколько есть случаев, когда поставленная ещё в Советском Союзе пломба «переживает» все современные супер-пупер навороченные пломбы… Я лично всегда был противником фразы: "Вам надо поменять эти старые некрасивые пломбы на новые...". Считаю это недостойной попыткой выжать бабло из пациента. Если пломба стоит уже столько лет, и ей ничего не случилось — то пусть стоит наздоровье! И пусть она выглядит не так красиво как современные. Если это не бросается очень сильно в глаза — оставьте её в покое

Со вступительной частью разобрались, приступим. Прежде всего всем вам надо усвоить следующее. Причины, которые вызывают зубную боль бывают разными. Нельзя говорить, что зубную боль унимает полоскание солевым раствором. Это будет некорректно, ибо для разных случаев — разный подход. Для более полного понимания Вами картины, опишу вкратце весь процесс протекания болезни зуба. Вначале появляется кариес (поражение твёрдых тканей зуба). Болевые ощущения кратковременные, провоцируются химическими (сладкое) или термическими (холодное) раздражителями, проходят сразу же после прекращения действия раздражителя. Может протекать безсимптомно (90% — безболезненно, 10% — вы не придаёте значения кратковременной и слабой боли). Как следствие — унимать боль не надо. Рано или поздно кариес перейдёт в пульпит (гниение доходит до нерва — пульпы). Вот тут начинаются ночные дежурства! Болевые ощущения самопроизвольные, приступоподобные. Боль ноющего характера, на первых стадиях — по вечерам на протяжении нескольких минут. Со временем продолжительность, частота и интенсивность болевых приступов увеличиваются. Доходит до болевого приступа продолжительностью в целую ночь с незначительными безболевыми «светлыми» промежутками продолжительностью в несколько десятков минут. Позже — сутки напролёт с периодами «просветления» около минуты. Термические (95% холодовые, 5% тёплые) раздражители немедленно провоцируют болевой приступ, который не проходит после прекращения действия раздражителя. Противоположный термический раздражитель как правило немного облегчает боль (если болит от холодного — тёплое чуть поможет и наоборот), но не снимает её! Воспалённый нерв болит очень сильно, отдавая чаще всего в висок (верхняя челюсть), или в ухо и по шее (нижняя челюсть). Пульпит так же может иногда протекать безсимптомно, в хронической форме (около 20-30% случаев), с периодическими обострениями или без них. Боль от воспалённого нерва является одной из самых сильных и унять её очень трудно. Всё зависит от степени запущенности. С позиции оффициальной стоматологии легального общедоступного народного средства для унятия пульпитной боли я не знаю. Даже анальгетики из аптеки помогают только на первых стадиях (насколько мне известно). Если уж придётся терпеть до конца, без возможности обратиться к стоматологу, тогда потрудитесь хотя бы менять тип анальгетика (организм привыкает к одному, обезбаливающий эффект снижается). Из подручных средств могут подойти те, которые помогут отвлечься и в которые Вы верите (эффект плацебо). Тут уже включайте собственную фантазию. Слушайте «добрые советы». Кто-то любит полоскать рот мочёй (хотя коньяк мне кажется вкуснее, но это смотря какой коньяк), кто-то отдаёт предпочтение фильтру от сигареты… (знаю, знаю, Шишкарь, старое доброе полное сухое голодание...) В стоматологии первая помощь в таких случаях состоит в очищении кариозной полости от остатков пищи и гнили и наложении на обнажённый зубной нерв специальной пасты, содержащей мышьяк (от таких уже почти отказались) или параформальдегиды (более современные) с последующим герметичным покрытием её временной пломбой! Смысл в том, чтобы убить нежизнеспособный агонизирующий нерв. Играться самостоятельно с отравляющими веществами в своём рту я КАТЕГОРИЧЕСКИ не советую. Скорее всего отравитесь сами и никакого эффекта не добъётесь. Дальше пульпит перейдёт в периодонтит (гниение по находящемуся в корне нерву дойдёт до щели между корнем и челюстью — периодонта). Можете вздохнуть с облегчением. Если вы пережили муки от сгнивающего заживо нерва, то периодонтитные боли будут Вам уже пофигу. Хотя… На поздних стадиях периодонтита или в периоды сильного обострения Вы опять вспомните все радости жизни. В такие моменты болевые ощущения носят постоянный характер, боль преимущественно пульсирующая, резко усиливается от накусывания на зуб (в особо острых случаях даже дотронуться до зуба невозможно). Довольно часто пациенты говорят о ощущении «выросшего» зуба, больной зуб кажется выше чем соседние. Термические раздражители как правило не влияют на интенсивность боли. Но изредка бывает, что холодные «ванночки» приносят облегчение (тёплые — ухудшают ситуацию). В данном случае для устранения болевых ощущений можно использовать полоскание гипертоническим раствором. Я назначаю водный раствор соли, соды и йода (в пропорциях по 1 чайной ложке соды и соли и 2-3 капли йода на стакан воды). Можно использовать только соль. Главное чтобы это был концентрат чего-либо. Чем большей будет концентрация вещества — тем выраженней будет эффект. Только без фанатизма, мгновенного результата всё-равно не будет. Полоскать до опупевания. Чем чаще — тем лучше. Смысл в том, что боль при этой болячке провоцируется накоплением гноя в периодонтальной щели. Если ему некуда выйти, «давление» гноя повышается, он должен прорвать куда-то дальше. Гипертонический раствор, благодаря эффекту осмоса, будет способствовать ему в этом, вытягивая его. Периодонтит тоже довольно часто протекает безсимптомно, в хроническом режиме (примерно в 70% случаев). Напоследок несколько важных примечаний. Надо оговорить, что любое воспаление в организме может протекать в острой и хронической форме. Одна может переходить в другую даже по ходу воспаления (речь идёт о хронизации острого и обострении хронического воспаления). Это касается и всего того, о чём я писал выше. В тексте я отобразил симптоматику острого течения болезни. Так бывает редко. Это надо чтобы ну очень сильно не повезло. Самый благоприятный вариант — протекание всех тех прелестей в хронической безболевой форме. Но и это бывает сравнительно редко. Надо иметь довольно сильную имунную систему, которая могла бы давить инфекцию, не давая ей обостряться. Чаще всего встречается переменный вариант, когда хроническая фаза переходит в острую и наоборот. Причинами обострения могут быть факторы, способствующие уменьшению силы имунитета. Среди них — стрессы, переохлаждение, травмы, болезни, сезонность (все хронические болячки любят давать о себе знать после зимы на весну)…

ЛЕКАРСТВА И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ

Антибиотики - - органические вещества, образуемые микробами и другими более высокоразвитыми растительными веществами и организмами, обладающие способностью угнетать или убивать микробы. Получают антибиотики из культурной жидкости, в которой находятся образующие их микроорганизмы, а также синтетическим путем. На препарате обязательно указывается его активность в единицах действия (ЕД), время изготовления и срок хранения. Антибиотики вызывают в организме человека бактериостатический, реже бактерицидный эффект. Механизм их действия на микроорганизмы в деталях еще не выяснен, но несомненно, что они понижают жизнеспособность микробов, нарушая у них обмен веществ. Под влиянием повторных воздействий антибиотиков многие микробы приобретают к ним устойчивость. Это обстоятельство имеет очень серьезное значение для терапии, так как сильно отражается на эффективности применения антибиотиков. Одной из причин повышения резистентности микробов к антибиотикам является недостаточно высокие дозы последних, в связи с этим их приходится применять в сочетании с другими химиотерапевтическими средствами.