4.Тыныс жетіспеушілік синдромы
Тыныс жетіспеушілік синдромы – бұл организмдегі өкпе мен вентиляция аппаратының артериалды қанның қалыпты газдық құрамын қамтамасыз ету мүмкіншілігі шектелген жағдай.
Жіктелуі
Тыныс жетіспеушілігі келесі белгілер бойынша жіктеледі:
Патогенездік механизмі бойынша:
Паренхиматозды тыныстық немесе өкпе жетіспеушілігі 1-тип
Паренхиматозды тип бойынша тыныс жетіспеушілігі оттегінің төмендеуімен және де оттегінің артериалды қандағы парциалды қысымының төмендеуімен (гипоксемия) сипатталанады. Осы тип бойынша тыныс жетіспеушілігінің ең жиі себептері: пневмония, респираторлы дистресс («шоктық өкпе» деп те атайды), кардиогенді өкпе ісінуі.
Вентиляциялық (гиперкапниялық немесе 2 типтік тыныс жетіспеушілігі). Артериалды қанда көмірқышқыл газдың парциалды қысымының жоғарылауы тән (гиперкапния). Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігі тыныс бұлшық еттері әлсіреген, кеуде торының бұлшық еті мен қабырға каркасының ақаулары бар, тыныс орталығының регуляторлық қызметі бұзылған пациенттерде дамиды.
Белгілердің даму жылдамдығы бойынша: жедел, созылмалы
Тыныс жетіспеушілігі симптомдарының айқындылық дәрежесі бойынша:
ТЖ І-дәрежесі – ентігу ауыр күш түскен кезде
ТЖ ІІ-дәрежесі – ентігу шамалы ғана физикалық жүктемеден кейін
ТЖ ІІІ-дәрежесі – ентігу, цианоз, гипоксемия тыныштық жағдайында
Клиникалық белгілері:
Ентігу
Гипоксемия симптомдары
Гиперкапния белгілері
Тыныс бұлшық еттерінің әлсіздігі, шаршауы
Гипоксемияның маңызды клиникалық белгісі цианоз болып табылады, ол РаО2<60мм. с.б. Sp.O2<90%. Гипоксемияға тән гемодинамикалық эффект – тахикардия мен шамалы артериалды гипотония. РаО2 55мм. с.б. төмендегенде, қазіргі болған жағдайларға естің бұзылуы, егерде РаО2 30мм. с.б. төмен болса – есінен тану байқалады.
Гиперкапнияның клиникалық белгілері: симпатикалық нерв жүйесінің белсенділігінің артуы және де СО2 жоғары деңгейінің тіндерге тікелей әсер етуінің де нәтижесінде пайда болуы мүмкін.
Гиперкапнияның негізгі белгілері:
тахикардия
жүрек қан айналымының артуы жүйке жүйесі тарапынан:
жыпылықтаушы тремор;
ұйқының қашуы
күндізгі ұйқышылдық пен түнде жиі ояну
таңертенгі басының ауруы
жүрегінің айнуы
Қазіргі заманғы терапия әдістері
Тыныс шамасыздығына алып келген ауруларды емдеу
Оксигенотерапия
5.Созылмалы өкпе текті жүрек
Өкпе текті жүрек дегеніміз – кіші қан айналым шеңберіндегі гипертензияның (өкпе және бронх аурулары, өкпе тамырларының, немесе кеуде торының деформациясының әсерінен пайда болған) жүректің оң бөліктерінің гипертрофия мен дилатациясының көрінісі.
Этиологиясы
Созылмалы өкпе текті жүрек бірнеше жылда дамиды. Оған әкелетін аурулар 3 топқа бөлінеді.
Тыныс алу жолдары мен альвеоларды зақымдайтын аурулар: созылмалы обструктивті бронхит, өкпе эмфиземасы, бронхиалды астма, пневмокониоздар, бронхоэктаздар, өкпе поликистозы, саркоидоз және т.б.
Қозғалыстың шектелуімен жүректен кеуде торының аурулары: кифосколиоз және басқа деформациялар, Бехтерев ауруы, торакопластикадан кейінгі жағдай, плевралды фиброз, нерв – бұлшық ет аурулары (полиомиелит) диафрагма парезі және т.б.
Өкпе тамырларын зақымдайтын аурулар: біріншілік өкпе гипертензиясы, өкпе артериясының жүйесіндегі қайталанатын тромбоэмболиялар, васкулиттер (аллергиялық, облитерациялайтын, түйінді, жүйелі қызыл жегі), өкпе артериясының атеросклерозы, өкпе артериясының бағаны мен өкпе веналарының кеуде аралықтың ісіктерімен қысылуы, қолқа аневризмасы т.б.
Клиникалық көрінісі
Негізгі симптомы – ентігу, ол физикалық күштеме кезінде байқалады, егер өкпе гипертензиясы айқын болған жағдайда тыныштықта да болуы мүмкін. Бронхиалды обструкцияның дәрежесі ентігудің айқындылығына әсер етеді. Ентігудің ерекшеліктеріне ортопноэның болмауы және оттегі мен бронхолитиктерді қолдану оны азайтады. Науқастарды айқын әлсіздік, жүрек тұсындағы ауру сезімі, жүректің қағуы мазалайды. Кардиалгия гипоксиямен байланысты, коронарлы артериалардың рефлекторлы тарылуы (пульмокоронарлы рефлекс), оң қарыншадағы ақырғы диастолалық қысымның төмендеуі. Ауру сезімі үнемі болып тұрады және оттегімен дем алған соң азаяды.
Артериалды гипоксемияға байланысты науқастарға диффузды жылы сұр цианоз тән.
Созылмалы гипоксия мен гиперкапнияның әсерінен науқастың үнемі басы ауырады, күндіз ұйқышылдық түнде ұйқының қашуы, тершеңдік байқалады, тәбеті төмендейді. Оң қарыншаның гипертрофиясының клиникалық көріністері: жүректің оң жақ шекарасының бұғана орта сызығының сыртына қарай ұлғаюуы, эпигастралды пульсация және жүрек тондарының эпигастралды аймақта жақсырақ естілуі, семсер тәріздес өсіндінің аймағында систолалық шудың пайда болуы және демалғанда күшеюуі (Риверо-Корвалло симптомы) – үш жармалы қақпақшаның салыстырмалы жетіспеушілігі. Осы гипертензияның клиникалық белгілері:
ІІ қабырға аралықта сол жағынан ІІ тонның акценті және оның бөлініп естілуі, өкпе артериясында диастолалық шуылы (Грехем-Стилл симптомы).
Декомпенсацияланған өкпе текті жүрек белгілері: ортопноэ, суық цианоз, дем алғанда кішіреймейтін мойын тамырларының білеуленуі, бауырдың ұлғаюуы, Плеш симптомы -ауырсынған, ұлғайған бауырды басқанда мойын тамырларының білеуленуі.
Жүрек шамасыздығы ауыр болған жағдайда ісінулер, асцит, гидроторакс пайда болуы мүмкін.
Диагностикасы
Электрокардиография
ЭКГ-нің тікелей белгілері (ұлғайған оң қарыншаның массасының кесірінен болған).
RV1 7мм
RV1/SV1 >1,0мм
RV1+RV5 >10,5мм
Гис шоғырының оң аяқшасының толық емес блокадасы және кейінірек RV1 >15мм
V1-V2 – оң қарыншаға артық салмақ түсу белгісі
II-III тіркемелердегі Р-pulmonale>2,5мм өсуі
ЭКГ жанама белгілері:
RV5<5мм
SV5>5мм
RV5/SV5<1,0
V1-5 тіркемелерінде Т тісшелері теріс
ЖЭО-нің оңға ығысуы
Эхокардиография арқылы оң қарыншаның гипертрофиясын және өкпе гипертензиясын анықтауға болады.
ЭХОКГ оң қарыншаның мына белгілерін көмектеседі:
оң қарыншаның қабырғасының қалыңдауы ОҚ>2,6см
оң қарыншаның қуысының кеңеюі
өкпе артериясының клапанының ашылу жылдамдығының өсуі
өкпе артериясының оң сағасының диаметрінің ұлғаюуы
өкпе артериясының қысымының ұлғаюы
Кеуде торының рентгенографиясы
Созылмалы өкпе текті жүректің рентгенологиялық белгілері:
оң құлақша мен қарыншаның ұлғаюы
өкпе артериясының бағаны мен конусының ұлғаюы
Емі:
Негізгі аурудың емі: бронхолитиктер мен қақырық түсіретін препараттарды адекватты қолданудың арқасында бронхтардың өткізгіштігі мен дренаждық фунциясын қалпына келтірумен демеу - ӨСОА бар науқастардың өкпе гипертензиясын алдын алудың негізі. Бронхиалды обструкцияны болдырмау арқылы альвеолярлы гипоксиямен байланысты кіші қан айналым артерияларының вазоконстрикциясын алдын-алуға болады. Егер науқастың кеуде торының деформациясы болса, ортопедтің кеңесі қажет, операциялық ем тағайындауды шешу үшін.
Оттегімен емдеу – науқастың өмірін ұзарта алатын жалғыз әдіс. Егер де оттегімен емді адекватты қолданса, өкпенің гипертензиясын бәсеңдеумен қатар, дамуын тоқтатуға да болады.
Перифериялық вазодилататорлар. Кіші қан айналым шеңберіндегі артериалардың вазоконстрикцияға өкпе артериясындағы қысымға тікелей байланысты болған соң, оларды қолдану қажет.
Созылмалы өкпелі жүрек емінде АПФ ингибиторлары да (лизиноприл, рамиприл) қолданылады
Антикоагулянтты терапия егер оң қарыншаның шамасыздығы ұлғайса, өкпе-бронх инфекциясының өршуі бронхиалды обструкциясымен жүрсе қолданылады. Қан тамырларында қанның ұюын тоқтатып, болдырмайды, қанның ұйығыштығын азайтады, тромбоциттер мен эритроциттердің агрегациясын антигистаминді антиальдестерон қабынуға қарсы әсері болған соң гепарин қолданған жөн.
Oң қарыншаның шамасыздығы пайда болып, белгілері күшейгенде, диуретиктерді қолдану кажет. Альдестерон антагонистерін верошпирон, гипотиазид, фуросемид, диакарб, бринальдикс. Белсенді зәр айдау терапиясының мақсаты – тәуліктік диурезді ұлғайту, ісіктердің кішіреюіне байланысты күнделікті дене салмағын 500-700г азайту. Сонымен қатар, диуретиктерді ісікті қайта болдырмау үшінде қолданады.
Жүрек гликозидтерін мына көрсетілімдер қоса келген жағдайда қолданылады.
Өте айқын оң қарыншаның шамасыздығы.
Оған қатар сол қарыншаның шамасыздығының болуы
Орталық гемодинамиканың гипокинетикалық түрі
Гиперкапния мен ацидоздың әсерінен бүйрек үсті безінің дисфункциясы байқалады: ағзада глюкокортикоидтар шығарылуы азаяды, сол себепті оларды қолданады.
Эритроцитозды емдеу. Қанның құрамында эритроциттердің саны өскеннен кейін, қанның ұюуы арттады, микроциркуляция нашарлаған соң, өкпе гипертензиясы және оң қарыншаның дисфункциясы дамиды. Эритроцитозбен күресудің ең қолайлы әдісі – қанды ағызу. Егер гематокрит 65%-ден асса, осы әдісті қолдану қажет.
Есептер
Науқас К., 52 жаста, ұзақ уақыт бойы шахтер болып жұмыс істейді, темекіні бала кезінен шегеді. Кеуденің оң жақ бүйірінде ауру сезімі, дене салмағын 10 кг жоғалтқан, жөтел, ал қызыл қан араласқан қақырықпен.
Обьективті: кахексия, кеуде торының алдыңғы беткейіндегі, мойнындағы тамырлары кеңейген, перкуссияда - өкпелік дыбыстың тұйықталуы, аускультацияда – оң жақта дем алу дыбысы әлсіреген. Қанның жалпы анализінде: ЭТЖ – 62 мм/сағ., қақырық анализінде: атипиялық жасушалар.
Сіздің диагнозыңыз?
Жауабы: өкпе рагы
Науқас П., 56 жаста, жер астында 30 жыл бойы жұмыс істейді, темекі шегеді, жөтел, алқызыл қан жолағы бар қақырықпен, оң жақ бүйірінде ауру сезімі, 3 айдың ішінде салмағы 10кг-ға төмендеген. Оң жақта бұғана үстіндегі лимфа бездері ұлғайған. Қанның жалпы анализінде – ЭТЖ – 52 мм/сағ., қақырық анализінде – атипиялық жасушалар.
Сіздің диагнозыңыз?
Жауабы: өкпе рагы
Науқас 57 жаста, суықтанғаннан кейін, дене температурасының 38С дейін көтерілгеніне, қалтырау, тершеңдік, жөтелге шағымданады. Перкуссияда: сол жақ жауырынның төменгі бұрышынан перкуторлы дыбыстың қысқаруы, сол жерде ылғалды сырылдар естіледі. ТЖ–24. Рентгенограммада – сол өкпенің төменгі бөлігінде гомогенді емес инфильтрация байқалады. Қан анализінде лейкоцитоз, ЭТЖ-нің жоғарылауы.
Сіздің диагнозыңыз?
Жауабы: Сол өкпенің төменгі бөлігіндегі пневмония