8. Созылмалы жүрек жетіспеушіліктің (сжж) клиникалық көріністер және ем принциптері.

Эталон: Қан айналым жетіспеушілігі – қан айналым аппаратының өзінің негізгі қызметін, яғни мүшелер мен тіндерді, олардың қалыпты қызметіне қажет заттармен қамтамасыз ету және метаболизм өнімдерін шығару қызметін атқара алмауы.

Қан айналым жетіспеушілігінің негізінде бір немесе екі қарыншалардың насостық функциясының бұзылуымен сипатталатын синдром ретінде анықталатын жүрек жетіспеушілігі жатыр.

СЖЖ клиникалық көріністері:

Клиникалық көріністер жүректің қай бөлімінің (сол немесе оң қарынша) жиырлығыштығының төмендеуі, немесе екі қарыншаның да жиырылғыштығының төмендеуі бар немесе жоқ екеніне байланысты. Клиникалық көріністер СЖЖ себебі болып отырған ауруға да байланысты.

Созылмалы жүрек жетіспеушілігінің клиникалық симптомдары:

Ентігу кіші қан айналым шеңберіндегі қан айналым бұзылысының айықн көрсеткіші, оның динамикасы жүректің жиырылу қызметінің жағдайына сәйкес болады.

Науқастарды жөтел мазалуы мұмкін – құрғақ немесе аз мөлшерде шырышты қақырықтың бөлінуімен, кейде қан аралас (қан қақыру - кіші қан айналым шеңберіндегі іркілістің көрінісі болуы мүмкін). Ауыр ентігулер ұстама түрінде пайда болады, бұл ұстамалар жүрек ентікпесі деп аталады. Науқастар жүрек жұмысының күшеюіне әкелетін жағдайлар кезінде және горизонталдық жағдай кезінде, тамақ ішкеннен кейін, физикалық жүктемеден кейін пайда болатын жүрек қағуына шағымданады. Жүрек ырғағының бұзылысы дамыған кезде науқастар жүрек жұмысындағы бұзылыстарға шағымданады.

Үлкен қан айналым шеңберінде іркілу көріністері пайда болған кезде зәр шығаруының азаюына (олигоурия) немесе оның негізінен түнде бөлінуі (никтурия), бауырдағы іркіліс көріністері кезінде оң жақ қабырға астындағы ауырлық сезіміне, оның біртіндеп ұлғаюына байланысты шағымдар пайда болады. Бауырдың тез ұлғаюы кезінде оң жақ қабырға астында интенсивті ауру сезімі болуы мүмкін.

Үлкен қан айналым шеңберіндегі іркілу асқазан-ішек жолдарының қызметінің бұзылыстарын шақырады – ол тәбеттің төмендеуімен, жүрек айнуымен, құсумен, іштің кебуімен, іші қатуға бейімділікпен көрінеді.

Қан айналымның бұзылысымен байланысты орталық жүйке жүйесінің (ОЖЖ) функционалдық жағдайы ерте өзгереді: тез ақыл-ой шаршағыштығы, жоғары тітіркендіргіштік, ұйқының бұзылуы, депрессивтік жағдайлар пайда болады.

Объективті қарап тексеру кезінде жүрек жетіспеушілігінің бірден-бір көрінісі – цианоз анықталады: қан құрамында қаныққан гемоглобин мөлшері жоғарылаған кезде (50 г/л немесе 5% жоғары) пайда болатын тері және шырышты қабаттарының көгіс тартуы. Қою түсті қан тері қабатына көкшіл түс береді, әсіресе терісі жұқа жерлерде (ерін, ұрт, құлақ, саусақ ұштары). Цианоз себептері әртүрлі. Сол жақ қарыншаның жиырылғыштық қызметінің бұзылуы кезінде кіші қан айналым шеңберіндегі тамырларының толуы және өкпедегі қанның О₂ қанығуы бұзылысы диффуздық, орталық цианозға алып келеді.

Оң жақ жүрекшелік жеткіліксіздігінің белгілері басым болғанда байқалатын шеткі цианоздың басты себептері – қан айналуының баяулауы және тіндердегі оттегінің утилизациясының күшеюі. Екі жағдайда да, айналымдағы қан көлемінің (компенсаторлы фактор) және гемоглобиннің мөлшерінің үлкеюі цианозға әкелетін жағдайлар болып табылады.

СҚАЖ (созылмалы қан айналым жеткіліксіздігі) үдеуі мен бауырдағы іркілісті көріністердің күшеюі кезінде, бауыр құрылысы мен қызметі бұзылып, цианозға сарғаю белгілері қосылады.

СҚАЖ маңызды белгісі – ісінулер болып табылады. Алғашқыда сұйықтықтың іркілуі жасырын болып, тек науқастың дене салмағының тез ұлғаюымен және зәр шығарудың азаюымен көрінеді. Көрінетін ісінулер алғашқыда табанда және балтырда пайда болып, одан кейін ісінулер тері астылық май қабатына жайылады және қуыстарда сұйықтық жинала бастайды. Шемен, гидроторакс, гидроперикард дамиды.

Тыныс алу мүшелерін зерттегенде ұзақ ірклістің нәтижесінде, өкпе эмфиземасы, пневмосклероздың дамуымен, өкпенің төменгі қырының қозғалысының шектелуі анықталады. Тыңдағанда өкпенің төменгі бөлігінде іркілісті сырылдар мен қатаң тыныс анықталады.

Жүрек-қантамыр жүйесі жағынан СҚАЖ-ің этиологиясына байланыссыз миокардтың жиырылғыштық қызметінің төмендеуінің белгілері анықталады. Оларға: жүректің ұлғаюы (миогенді дилатация), кейде өте үлкен мөлшерлі (cor bovinum), жүрек тондарының, әсіресе І тонның бәсеңдеуі, галоп ырғағы, тахикардия жатады. Митралдық және үшжармалы қақпақшаның салыстырмалы жеткіліксіздігіне тән систолалық шулар пайда болады. Систолалық қысым төмендейді, ал диастолалық қысым аздап жоғарылайды. Кейде “іркілістік” артериалдық гипертензия дамиды. Ол СҚАЖ белгілері жойылуымен бірге қалпына келеді.

Үлкен қан айналым шеңберіндегі іркіліс процестері мойындырық көк тамырларының ісінуімен көрінеді. Науқастың горизонталдық жағдайында ісіну үдей түседі (жүрекке қанның көп мөлшерде келуінің салдарынан).

Ас қорыту мүшелерін зерттегенде: ұлғайған, ауру сезімді бауыр анықталады, уақыт өте бауыр тығыздалып, ауру сезімі басылады. Көкбауыр көбіне ұлғаймайды, бірақ кейде айқын СҚАЖ кезінде көкбауырдың аздап ұлғаюы байқалады.

СҚАЖ даму барысында науқастың дене салмағы төмендеп, “жүректік кахексия” дамиды. Шеменмен қосарласқан аяқ-қолдарының айқын атрофиясы көзге көрінеді. Құрғау, жұқару және балтырдағы пигментация түріндегі көрінетін терінің трофикалық өзгерістері дамиды.

Емдеу принциптері

Жалпы шараларға мыналар жатады:

1) физикалық күштемені шектеу;

2) емдәмді сақтау (тұзды шектеу – тәулігіне дозасы 2-3 г дейін).

Тұзсыз емдәм СҚАЖ ІІІ сатысында тағайындалады. Сұйықтықты шектейді.

Дәрі-дәрмектік терапия: негізінен екі патогенетикалық бағытта жүргізіледі: 1) жүректің жұмысын азайту 2) инотроптық стимуляциялау.

Жүрек жұмысын азайту: көлемдік, гемодинамикалық және нейрогуморалдық болып бөлінеді. “Көлемдік” - әр түрлі зәр айдағыш препараттарды қолдану және ас тұзын шектейтін емдәмді ұстау арқылы, организмнен су мен натрийдің артық мөлшерін шығару арқылы жүзеге асырылады. Күшті әсер ететін диуретиктердің негізгі тобына, диурезді 100-200 % және одан да көп жоғарылататын диуретиктер (фуросемид, лазикс және т.б.) және орташа диуретикалық әсері бар шумақтық диуретиктер (гипотиазид, буфенонс және т.б.) жатады. Клиникалық тәжірибеде бұрыннан белгілі альдостерон антогонистері қолданылуда – спиронолактон (верошпирон), триамтерен (птерофен, дайтек), амилорид (мидамор).

Гемодинамикалық әсері бар препараттар тобының созылмалы қан айналым жетіспеушілігі бар науқастрады емдеуде шеткі қан тамырлық тонусты төмендететін маңызы зор. Ол үшін қан тамыр арнасының әртүрлі бөлімдерінде әсер ететін вазодилятаторларды тағайындайды. Веналарға (кестеде ұзақ әсерлі мононитраттар), артерияларға (кестеде: апрессин) және аралас әсерлі (кестеде: празозин және ААФ-ингибиторлары) әсер ететін вазодилятаторларды ажыратады.

Нейрогуморалдық әсер гипотониялық реакциялар мүмкіндігін ескере отырып, АҚҚ бақылау қажет. Іркілмелі жүрек жетіспеушілігін емдеу соңғы жылдары аса зор өзгерістерге ұшырады. Клиникалық тәжірибеде ренин-ангиотензин және симпато-адренал жүйелерін тежеуге әсер ететін препараттар енгізілді.

Ангиотензинді айналдырушы фермент ингибиторлары өмір сапасын айқын жақсартады, физикалық күштемелерді көтеруді жоғарылатады. Науқас неғұрлым ауыр болған сайын ААФ-ингибиторларын тағайындау, соғұрлым нәтижелі болып табылады. ААФ-ингибиторларын тағайындаудың негізгі принциптері:

ААФ-ингибиторларының ұстамаушы дозалары:

Препарат	Бастапқы доза	Ұстамалы доза
Каптоприл (капотен) Эналаприл (энам) Лизиноприл Периндоприл Рамиприл Фозиноприл Трандолаприл	2,5 мг 2,5 мг 2,5 мг 2 мг 1,25-2,5 мг 10 мг 1 мг	5-10 мг 2 рет/тәул 10 мг 2 рет/тәул 5-20 мг 4 мг 2,5-5 мг 2 рет/тәул 20 мг 4 мг

СЖЖ емдеуде (қазіргі кездегі стандартқа сәйкес) β-блокаторларды қолданған жөн – карведилол, бисопролол (конкор) және метапролол (эгилок).