Эндокринология

1. Науқас Д., 45 жаста, бір жыл бойы жалпы әлсәздікке, ашулаңшақтыққа, жүректің қағуына, қолдарының қалтырауына, тәбетінің қалыпты болуына қарамастан дене салмағынығ 10 кг төмендеуіне шағымданады. Объективті қарағанда:дене бітімі жүдеген, тері қабаттарының гипергидрозы, денесінде діріл байқалады. Қалқанша безін пальпациялағанда екі бөлігі мен мойыншағы ұлғайған, жұмсақ-эластикалық консистенцияда, сол жақ жүрек шекарасы 1,5 см ұлғайған. Жүрек тондары бәсеңдеген, ЖЖЖ – минутына 130 рет. Басқа ағзалар жағынан өзгерістер байқалмайды. Сіздің болжамды диагнозыңыз? Науқасты зерттеу жоспарын құрыңыз.

Жауабы:Жайылмалы уытты жемсау, 2 дәрежелі.Тиреотоксикоз ауыр дәрежелі , декомпенсация.

Зерттеу жоспары:

1.Зертханалық зерттеу:

- Гормональды статус: ТТГ, Т4 бос, Т3 бос, ТТГ рецепторына қарсы дене.

2. Аспаптық зерттеу:

- Қалқанша бездің УДЗ

- ЭКГ

- Офтальмолог кеңесі.

2. 40 Жастағы д есімді науқас, келесі шағымдарға шағымданады: жүрегінің жиі соғуы, ашушаңдық, бүкіл денесінің дірілдеуі, тәбетінің жоғары болуына қарамастан 3 ай ішінде 10 кг салмақ тастауы.

Қалқанша безді пальпация жасағанда екі бөлігі және қылтасы үлкейген. Қалқанша без гормондарының зерттеу мәліметі:ТТГ – 0 ммоль\л (норма 0,4-4), Т4бос – 50 ммоль\л (норма 10-25 ммоль\л). Сіздің диагнозыңыз?

Жауабы: Жайылмалы уытты жемсау, 2 дәрежелі. Тиреотоксикоз ауыр дәрежелі , декомпенсация.

Қосымша зерттеу жоспары:

1. Аспаптық зерттеу:

- Қалқанша бездің УДЗ

- ЭКГ

- Офтальмолог кеңесі.

3. Гипотиреоз және гипертиреозды диагностикалау әдістері мен емдеу принциптері.

Гипотиреоз диагностикалау әдістері.

Гипотиреоз диагностикасы, яғни ҚБ қызметінің төмендеуін дәлелдеу өте қарапайым. Диагностикасы ТТГ және Т4 мөлшерін анықтауға негізделеді, бұл кезде ТТГ мөлшерінің ғана жоғарылауы субклиникалық гипотиреозды білдіреді, ал ТТГ жоғарылап, онымен қатар Т4 гормонының төмендеуі — айқын немесе манифесті гипотиреозды көрсетеді. Аталған зерттеуге көрсеткіштерді анықтау үлкен мәселе болып табылады, себебі гипотиреоз клиникалық көрінісінің бейспецификалығы, яғни «айқын симптомдардың» өзі гормональды зерттеулерде расталмайды. Мұнымен қатар, ТТГ деңгейінің жоғарылап, Т4 мөлшерінің төмендеуімен сипатталатын гипотиреоз кейде симптомсыз өтуі де мүмкін.

1. Науқас шағымдары мен анамнезді жинау

2. Обьективті зерттеу мәліметтері

3. Зертханалық зерттеулер:

А. Жалпы қан анализі (анемия)

Б. Биохимиялық зерттеу (атерогендідислипидемия).

4. Гормональды зерттеу: ТТГ жоғарылаған, бос Т4 төмендеген.

5. Аспаптық зерттеулер:

1. Қалқанша бездің УДЗ.

2. ЭКГ

Гипотиреозды емдеу принциптері.

Манифесті гипотиреоз (ТТГ↑, Т4↓) басқа түрткілерге тәуелсіз (жас шамасы, ілеспелі патология) левотироксинмен (L-T4) орынбасушы терапияға абсолютті көрсеткіш болып табылады. Тек емдік шараның басталуы ғана ерекшеленуі мүмкін (бастапқы мөлшер мен оны жоғарылату жылдамдығы). Субклиникалық гипотиреозды (ТТГ↑, Т4 —қалыпты деңгейде) емдеудің мақсатқа лайықты екені жөніндегі мәселе даулы болып қала бермек. Субклиникалық гипотиреоз кезінде орынбасушы терапияны жүргізуге басты көрсеткіш жүктілік пен жақын болашақта жүктілікті жоспарлау болып табылады.

Қосымша патологиясы жоқ жас науқастарда L-T4 дене массасына сай толық орынбасушы мөлшерде тағайындай беруге болады (дене массасына 1,6 мкг/кг). Әйелдер үшін L-T4 мөлшері тәулігіне орташа 100 мкг, ер адамдар үшін — 150 мкг. Дәрілік зат таңертең ашқарынға таңғы асқа 30 минут бұрын тәулігіне бір рет қабылданады. Гипотиреоздың компенсация сапалығын анықтаудың бақылау көрсеткіші ТТГ деңгейі болып табылады. Егер ол алғашында жоғарылаған болса, қалыпты мөлшерге 4–6 ай бойында келеді (алғашқы бақылаулық зерттеу 2–3 айдан кейін орындалады). Гипотиреоз компенсациясына қол жеткізгеннен кейін (ТТГ деңгейінің қалыпты болуы), бұл көрсеткішәр жыл сайын тексеріледі.

Гипертиреозды диагностикалау әдістері.

ГА-ның диагностикалық критерийлеріне жатады:

1. Зертханалық дәлелденген тиреотоксикоз (ТТГ↓, Т4 және Т3↑);

2. Эндокринді офтальмопатия (60–80 % жағдайда);

3. ҚБ көлемінің диффузды ұлғаюы (60–70 %);

4. ҚБ сцинтиграфиясы бойынша ^99mТс сіңірілуінің диффузды күшеюі;

5. ТТГ рецепторларына қарсыденелер.

Гипертиреоз диагностикасының бірінші кезеңінде, науқаста дамыған клиникалық симптоматика тиреотоксикоз синдромы әсерінен дамығанын дәлелдеу керек (тахикардия, тремор, арықтау). Бұл мақсатта гормональды зерттеу тағайындалады, зерттеу нәтижесі ТТГ төмендегенін немесе толық жоғалғанын, Т4 және/немесе Т3 жоғарылағанын көрсетеді. Клиникалық айқын ЭОП Грейвс ауруы диагнозына ешқандай күмән туғызбайды. ЭОП көріністері көрініс бермеген кездерде, оны аспаптық зерттеу әдістері арқылы зерттеу қажет (орбиталардың МРТ-сы мен УДЗ-уі).

Грейвс ауруы кезінде жүргізілген УДЗ-да ҚБ-дің жайылып ұлғайғаны және барлық аутоиммунды ауруларға тән гипоэхогендік анықталады.

Көпшілік жағдайларда ҚБ-дің сцинтиграфиясын жүргізу міндетті емес (тиреотоксикоз, ЭОП, жайылмалы жемсау, науқастың жас болуы). Кей жағдайда бұл әдіс ГА-ын деструктивті тиреотоксикозбен (босанудан кейінгі, жеделдеу тиреоидит және т.б.) немесе ҚБ функционалдық автономияларымен («ыстық» түйіндермен көптүйінді уытты жемсау) дамитын аурулармен салыстыруға мүмкіндік береді.

ТТГ рецепторларына қарсыденелер деңгейін анықтау спецификалық сынақ ретінде қолданылады.

Гипертиреозды емдеу принциптері.

- Консервативті ем

- Оперативті ем

- радиоактивті ¹³¹I-пен терапия

Консервативті терапия тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) және пропилтиоурацил ( пропицил) секілді тиомочевина дәрілері арқылы іске асады.

Оперативті емнің мақсаты, ҚБ түгел алып тастау болып табылады, бірақ бір жағынан ол операциядан кейінгі гипотиреоздың дамуына (оңай компенсацияланады) жол ашады, екінші жағынан тиреотоксикоздың қайталануын жояды. Осы мақсатта тиреоидэктомия немесе ҚБ субтотальды резекциясын (2 мл дейін тиреоидты қалдық қалдырылады) тағайындайды.

Әлемнің бірқатар елдерінде уытты жемсаудың емдеу әдісі ретінде радиоактивті ¹³¹I-пен терапия тағайындалады. ¹³¹I-пен терапияға қарсы басты көрсеткіш жүктілік пен лактация болып табылады. ¹³¹I аз мөлшерде ҚБ жиналады, без тінінде ол сәуле ұзындығы 1–1,5 мм болып табылатын бета-бөлшектерге ыдырап, тироциттердің локальды сәулелік деструкциясын шақырады. Аталған емнің басты құндылығы - алдын ала тиреостатиктермен дайындықты талап етпейді.