Функциональные расстройства

Функциональные расстройства составляют большую часть психических нарушений. Речь идет о нарушениях, для которых пока еще не удалось выявить причинного фактора органической природы. Это Главным образом расстройства поведения или психических функций, связанные, видимо, с изменением деятельности нервной системы; они серьезно затрудняют или делают невозможными нормальные способы адаптации к социальным коллизиям. Прежде эти нарушения относили к категорий психозов или неврозов (см. документ 12.4).

Шизофренические расстройства

В США более четверти всех больных, подвергавшихся лечению по поводу поведенческих нарушений, имели диагноз «шизофрения», и около 50% последних были моложе 25 лет (Blum, 1978). Речь идет о люлдях у которых выявляется дезорганизация поведения, в том числе и тех, которые чувствуют

Рис. 12.8. Ужас, объявший эту женщину и сквозящий в ее взгляде, полностью отрезает ее от других людей и перекрывает все пути к нормальному общению. Это как раз тот случай, когда человеку приклеивают ярлык «шизофрения».

себя «вполне адаптированными». Восприятие, а так же форма и содержание мыслей у них изменены. Жесты теряют свое значение, и в результате отношения с внешним миром прерываются (рис. 12.8).

Проблема, с которой сталкивается психиатрия, имея дело с этим расстройством, заключается, однако, в том, что о нем трудно говорить как об одном психическом заболевании; неспособность психиатрии рассматривать его иначе приводит к тому, что в эту плохо отграничениченную категорию попадают очень многие больные (см. документы 4.6).

До сих пор не выявлено с определенностью ни одного биологического, фактора, который позволял бы объяснить развитие этого расстройства. В некорых исследованиях на близнецах делались попытки показать, что эти факторы имеют генетическую природу. Однако, как и при изучении наследственной передачи умственных способностей, в таких случаях всегда трудно определить, становится ли ребенок шизофреником в результате того, что он унаследовал определенные гены от родителей-шизофреников, или потому, что он ими воспитывался.

Лучше изучены факторы окружающей среды, о роли которых выдвигались различные гипотезы. Делались попытки объяснить поведение шизофреника реакцией на чрезмерную заботливость, пренебрежительное пение или подавляющее влияние матери, часто повторяющимися ситуациями «двойного принуждения» (см. гл. 11), разрывом привязанностей в детском возрасте или же, наконец (согласно бихевиористам), воздействием в детстве факторов социального подкрепления, способствовавших выработке аномального поведения.

Тот факт, что далеко не все, с кем обращались подобным образом, в детстве, попадают впоследствии в психиатрические больницы, наводит на мысль, что у некоторых людей, видимо, имеется наследственная предрасположенность

Рис. 12.9. Неподвижность, которую часами может сохранять этот человек, полностью оторванный от внешнего мира, является главным симптомом ншзофрении кататонического типа.

или «прирожденная хрупкость», делающая их более чувствительными к травмирующим факторам среды. Таким о6разом, возникновение шизофренических расстройств, так же как и развитие умственных способностей (см. досье 9.1), лучше всего объясняет эпигенетический подход.

По классификации DSM III существуют четыре типа шизофрении:

1. Несистематизированная шизофрения, для которой характерны спутанность мышления, бред и галлюцинации, не связанные с какой-то определенной темой, и, наконец, эмоциональные переживания, проявляющиеся неадекватно или причудливым образом.

2. Кататоническая форма с характерными особенностями психом-торного поведения: больной способен часами сохранять одну и ту же позу или внезапно, без воздействия каких-либо внешних стимулов переходить к бурной двигательной активности (рис. 12.9).

3. Параноидная форма с бредом величия или преследования, который сопровождается галлюцинациями, но не связан с какой-либо узкой темой.

4. Шизофрения неопределенного типа, которая включает все случаи заболевания, не относящиеся к трем описанным выше категориям.

Параноидные расстройства

DSMII относит к этой категории стойкие формы бреда, четко связанные с манией величия, преследования или ревности, превращаютсящейся у больного в навязчивую идею. В таких случаях говорят о паранойе.

Бывает трудно определить, в какой момент человек начинает уходить от действительности в мир собственных интерпретаций, и в ка­мере его параноидные расстройства не связаны с такими физическими метами, как, например, глухота, или с такими внешними обстоя-етвами, как одиночество после переезда на новое местожительство.

Аффективные расстройства

Шизофренические и параноидные расстройства проявляются главным образом в когнитивной области, не сопровождаясь сколько-нибудь значительными отклонениями в эмоциональной сфере. В тех случаях, когда в поведении проявляется утрата контроля в эмоциональном плане, имер чрезмерный прилив энергии или, наоборот, глубокая депрессия, говорят об аффективных расстройствах.

Согласно DSMIII, биполярное расстройство характеризуется чере-IIнем двух состояний-маниакального, когда больной крайне воз-тн, говорит без умолку, перескакивая с одной мысли на другую, или дело разражается невротическим смехом, и глубокой депрессии, чающей больного в состояние полной пассивности, пронизанной ном бесполезности и ничтожности жизни ¹.

Глубокая депрессия может быть и единственным «полюсом» аф-iiiiioro расстройства. Речь идет в этом случае о доходящей до ншя тоске, сопровождающейся болезненными мыслями и отказом hi (и или просто нежеланием покидать постель.

Невротическая депрессия отличается меньшей тяжестью и чаще всего iKaer в результате утомления или стресса. Она выражается в более к-иее сознательном отказе от всякой деятельности, которая теряет нчювека смысл.

Тревожные состояния

Наряду с соматоформными и диссоциативными расстройствами, которых пойдет в последующих разделах, тревожные состояния и и группу заболеваний, названных Фрейдом неврозами,- иррациональных форм поведения, когда человек при столкновении с ситуацией, пораждающей тревогу, не может преодолеть ее обычными способами, теряет при этом контакта с реальностью. Характерная особенность тревожных состояний - четко выраженное переживание тревоги, ни может быть либо генерализованной (как в случае панических расстройств), либо связанной с каким-либо предметом, мыслью или действием (как при фобиях и обсессивно-компульсивных расстройствах).

Фобии. Фобия представляет собой иррациональную, сильную и не имеющую под собой реальной основы: боязнь чего-либо - открытого пространства (например, страх перед площадями, парками или большими магазинами при агорафобии),

Рис. 12.10. Фобия-сильная ирраци» нальная и беспочвенная боязнь того, что у других людей страха не вьпы вает. Как у вас обстоит дело со ст|ы хом перед змеями, которого, похожи, начисто лишена эта маленькая дч-вочка?

тесного замкнутого пространства (при клаустрофобии), высоты (при акрофобии), безобидных животных (при зоофобии) или какого-либо объекта (обычно живого), который у других людей чрезмерного страха не вызывает (рис. 12.10).

Панические расстройства. Эти расстройства, которые Фрейд называл неврозами ужаса, в отличие от фобий характеризуются генерализованпчн тревогой, возникающей вне связи с какой-либо определенной ситуацией. Они проявляются в виде приступов, сопровождающихся сердцебиением, обильным отделением пота и иногда доходящих до потери сознания. Больной осознаёт, что его «ужас» иррационален, но сопротивляться ему не в состоянии.

Обсессивно-компульсивные расстройства. Эти расстройства проявляются в мыслях или побуждениях, которые принимают навязчиным характер (обсессия) и часто порождают непреодолимое желание совершить определенное действие, чтобы освободиться от тревоги (компульсия). Человек осознает иррациональность и бесполезность таких действий и потому постоянно «разрывается» между желанием совершать их и удерживаться от них. Чаще всего компульсивные, навязчивые деист ни связаны со страхом перед микробами и состоят в «ритуальном» мып тех или иных частей тела.

Соматоформные расстройства

Речь идет о расстройствах с физическими симптомами. Больной жалуется на паралич или на боли в груди, не обнаруживая при этом, однако, никаких органических признаков заболевания.

Коверсионные расстройства. Аномалии этого типа Фрейд называл конверсионной истерией. Речь идет о нарушении какой-либо физиологической функции организма, проявляющемся в виде паралича конечности, нервного тика, полной или частичной потере голоса, ригидности руки или ноги, внезапной слепоте и т. п. Хотя такие симптомы и развиваются в отсyтствие каких бы то ни было физических аномалий, больные их не симулируют. Их причину следует искать в психической сфере, предпологая, что больной пытается разрешить бессознательный конфликт, «конвертируя» его в соматическую сферу.

Соматизированные расстройства. В отличие от конверсии соматизация не сопровождается какими-либо соматическими симптомами. Человек жалуется на болезненные ощущения, не имеющие четкой локализации, что заставляет его обращаться к разным врачам и одно за другим пробовать разные лекарства, ни одно из которых ему не помогает. Самая большая трудность, связанная с этим видом расстройств, обычно развивающихся у лиц моложе 30 лет, состоит в том, что человек отказывается принять психологическое объяснение своей болезни и часто бывает, убежден, что помочь ему может только хирургическое вмешательство.

Ипохондрия. Это преувеличенная озабоченность собственным здоровьем, свойственная некоторым людям зрелого возраста. Как правило, эта озабоченность касается состояния определенного органа или какой-то болезни, о которой человек узнал из телевизионной программы, прочитал в журнале и все симптомы которой он у себя находит. Склонность к «ипохондрическому синдрому» обнаруживают иногда и студенты, изучающие медицину и психологию, когда они приобретают знания о физической и психической патологии человека.

Диссоциативные расстройства

Эти расстройства, так же как и соматоформные, Фрейд относил к истерическим неврозам. Новая классификация, предлагаемая в DSM III, выделяет их в особую категорию, подчеркивая то, что дисcоциативные расстройства представляют собой способ избежать стресса не путем «конверсии» внутреннего конфликта в соматическую сферу, а с помощью внезапных сдвигов на уровне памяти, моторного поведения, идентификации или сознания.

Психогенная амнезия - это амнезия, развивающаяся без видимой физической причины в результате психического шока или стресса. Речь идет в этом случае об активном «забывании», избирательно затрагивающем одно или несколько травмировавших человека событий. Другими словами, те события, которые человек забывает, «отложились у него в памяти» независимо от всех прочих воспоминаний, которые при этом сохраняются полностью.

Психогенное бегство заключается в том, что человек резко порывает со своим прежним образом жизни, с тем, чтобы в другом месте начать новую жизнь как другое «Я». Когда через некоторое время человек восстанавливает свое прежнее «Я», весь эпизод «бегства» выпадает у него из памяти.

Множественная личность свойственна человеку, у которого в разные периоды времени проявляются как бы разные личности, обладающие высокой сложностью и целостностью. Каждая из таких «временных» личностей позволяет человеку переживать чувства и побуждения, которые его «главная» личность отвергает и постоянно игнорирует (Schreiber, 1978). Известны случаи, когда в одном человеке таким образом чередо­валось более 20 разных личностей (рис. 12.11).

Рис. 12.11. Множественная личность - крайне редки встречающаяся аномалия. Ее проявления не раз становились главной темой романов и таких фильмов, как, например, «Три лика Евы».

Деперсонализация характеризуется потерей контакта человека с повседневностью, что приводит его к восприятию жизни как сновидения и к формированию у него впечатления, что все его мысли и действия находятся вне его контроля.

Психосексуальные расстройства

Существуют многочисленные формы проявления сексуальности, которые только обогащают половую жизнь партнеров. В этом смысле даже девиантное (отклоняющееся) поведение нельзя расценивать как патологию, если оно проявляется людьми добровольно. Поэтому к психосексуальным расстройствам причисляются в DSM III только случаи нарушений половой идентификации, сексуальных отклонений, ориентированных на необычные объекты, нарушений половых функций или тревоги, связанной с гомосексуализмом.

Нарушение половой идентификации включает главным образом транссексуализм, т.е. желание быть существом противоположного пола. По-видимому, гормональное лечение и хирургическое вмешательство с целью

Рис. 12.12. Травсстизм характеризуется желанием одеваться и вести себя как лицо противоположного пола.

сформировать пенис у женщины, желающей превратиться в мужчину, или женских половых органов у мужчины, желающего стать женщиной, могут сделать жизнь таких людей более привлекательной.

Известны также разнообразные парафилии-отклонения, при которых сексуальное удовлетворение связано с необычными объектами или формами активности. Главным образом у мужчин встречается травестизм, т. е. потребность одеваться и вести себя по-женски, но притом без какого-либо желания изменить пол или вступать в гомосексуальные отношения (рис. 12.12). Фетишизм состоит в том, что половое влечение Суждение провоцируется лишь какой-нибудь одной частью тела (например, пальцем ноги) или неодушевленным предметом (нейлоно-чулком, туфлей, женским нижним бельем и т. п.). Зоофилия связана юдпочтением сексуальных отношений с животными. Педофилия ктеризуется влечением к детям, не достигшим половой зрелости, как к сексуальным партнерам. Похоже, однако, что в этом случае целью сексуальных отношений скорее бывают легкие прикосновения, нежели половой акт, и что, вопреки распространенному мнению, гораздо чаще встречаются случаи гетеросексуального, а не гомосексуального влечения. Вуайеризм представляет собой расстройство, при котором человек обен получать половое удовлетворение, только наблюдая за незна­комыми людьми, участвующими в сексуальной активности, без их ведома. Эксгибиционизм состоит в том, что человек испытывает сексуальнoe возбуждение от неожиданного эффекта, который у посторонних производит обнажение им половых органов (по большей части, однако, эксгибиционист не ищет полового контакта с посторонними).

Садизм и мазохизм - психосексуальные отклонения, первое из кото-выражается в потребности причинять партнеру страдания, а второе — в потребности быть униженным и страдать, чтобы достичь сексуального удовле-

Рис. 12.13. В середине 70-х годов возникло сильное движение протеста гомс сенсуалистов, отстаивавших свои права на тот образ жизни, который сот ветствовал бы их природным склонностям.

творения. Как уже отмечалось, о психосексуалыкш аномалии в таких случаях можно говорить только тогда, когда полонии партнер садиста не является мазохистом, и наоборот.

Одну из психосексуальнх проблем составляет нарушение полонии функции. Оно может быть связано у мужчин либо с полной неспособностью к достижению или поддержанию эрекции (половое бессилие) либо с неспособностью контролировать рефлекс эякуляции (преждевременная эякуляция), а у женщин - с отсутствием полового возбуждении неспособностью достичь оргазма (аноргазмия) или с полным или частичным противодействием влагалища проникновению пениса вследствие непроизвольных спазмов (вагинизм).

Эгодистонический гомосексуализм - единственный вид расстройств связанных с гомосексуализмом, который рассматривается в DSM III. Он свойствен людям, у которых гомосексуальное поведение сопровождется тревогой и сильным чувством вины. Можно, однако, задаться и вопросом: не идет ли в данном случае речь о расстройстве, для существования которого было бы гораздо меньше причин, если бы общество относилось к гомосексуальной ориентации более терпимо?

Нарушения контроля побуждений

Это формы патологического поведения, связанные с неодолимой идейностью совершать определенные действия: красть без всяких видимых на то оснований (клептомания), совершать поджоги (пиромания) или убивать других людей без какой-либо причины, которая позволила бы оьяснить приступ подобной мании убийства.