14. Болезнь Рейтера .Патогенез. Клиника. Диагностика

Болезнь Рейтера представляет собой заболевание неясной этиологии, часто ассоциировашюе с В27-антигеном тканевой совместимости.

Под синдромом Рейтера (син.: уретроокулосиновиальный синдром) понимают сочетание артрита периферических суставов, длящегося более одного месяца, с уретритом (у женщин - цервицитом) и конъюнктивитом. Болезнь Рейтера сопровождается характерным поражением кожи и слизистых - бленорейной кератодермией, цинцинарным баланитом и стоматитом.

Заболевание встречается в основном у больных моложе 22 лет, 90 % больных - мужчины. У детей и пожилых людей заболевание встречается крайнe редко.

Патогенез и причины болезни Рейтера до конца не изучены. Заболевание начинается через 1-4 недели после перенесенной инфекции - дизентерии, сальмонеллеза или других кишечных инфекций, негонококкового уретрита (хламидиоз, уреоплазмоз). Инфекционные агенты играют роль пускового механизма, а затем включаются аутоиммунные и другие механизмы, причем дальнейшее течение заболевания и его рецидивы могут происходить и после элиминации возбудителя.  У 75 % больных обнаруживается аллель HLA-В27. Болезнь Рейтера часто встречается среди ВИЧ-инфицированных.

Симптомы болезни Рейтера

Выделяют две стадии в развитии патологического процесса: раннюю инфекционную и позднюю стадию иммунного воспаления с высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов, гиперглобулинемией и другими признаками нарушенного иммунного статуса. Клинически проявляется уретритом, простатитом, поражением суставов, преимущественно крупных, конъюнктивитом и полиморфными кожными высыпаниями, среди которых наиболее часто встречаются псориазиформные очаги и ладонно-подошвенные кератозы, хронический баланопостит. Реже встречаются геморрагические эрозии, изменения слизистой оболочки полости рта в виде отечно-эритематозных пятен и "географического" языка. Могут наблюдаться симптомы поражения внутренних органов (диарея, миокардит, нефрит и др.). Болеют преимущественно мужчины молодого возраста, течение острое, у многих больных наступает выздоровление после первого приступа, но нередки рецидивы, особенно при сохранении урогенитальных очагов инфекции или реинфекции. Ремиссии продолжительные (месяцы или годы), течение хроническое, часто рецидивирующее, что может приводить к инвалидности, в редких случаях к летальному исходу.

Клинические проявления болезни Рейтера складываются из уретрита, артрита и конъюнктивита. Однако могут поражаться кожа, слизистые оболочки, сердечно-сосудистая система и другие органы. В начале болезни все симптомы триады одновременно присутствуют не всегда. У 40-50 % больных признаки болезни проявляются через 1-3 месяца и позднее.

Уретрит наиболее часто встречается при этой болезни и проявляется небактериальной пиурией, гематоурией и дизурией, нередко осложняется циститом, простатитом и везикулитом. Уретрит и простатит могут протекать с минимальными симптомами, не вызывая субъективных расстройств.

Конъюнктивит и вторичная пиодермия лица у больного синдромом Peйтepa

Конъюнктивит встречается у 1/3 больных и бывает ангулярным, дорзальным и бульбарным.

Глаза бывают покрасневшими и больные чувствуют светобоязнь. Иногда развивается кератит и иридоциклит. Отмечено снижение остроты зрения и даже слепота.

Воспаление сустава чаще имеет форму синовита с умеренным выпотом, припухлостью мягких тканей и ограничением функции. Реже бывают артралгии или, напротив, тяжелые деформирующие артриты. Артрит коленного сустава нередко сопровождается обильным выпотом в полость сустава. Возможен даже разрыв синовиальной оболочки коленного сустава и излитие жидкости в икроножные мышцы. Для болезни Рейтера характерны асимметричный сакроилеит и поражение межпозвоночных суставов, которые выявляются рентгенологически. Иногда поражение суставов сопровождается лихорадочным состоянием. Температура тела чаще субфебрильная.

При болезни Рейтера поражение кожи обнаруживают почти у 50 % больных. Кожные высыпания могут быть разнообразными, но самые частые и типичные - цирцинарный баланит и эрозии полости рта с участками десквамации слизистой оболочки белесоватого цвета, которые иногда располагаются на языке, напоминая «географический» язык, и на небе - цирцинарный уранит. Патогмоничным является «бленнорейная» кератодермия. Кератодсрмия начинается с высыпания красных пятен на ладонях, подошвах, гениталиях или на других участках тела. Пятна затем трансформируются в пустулы, а позднее - в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками, бляшки. Распространенные кератодермии, а также псориазоформенные высыпания обычно сопутствуют тяжелым формам болезни Рейтера. Иногда отмечаются подногтевой гиперкератоз, утолщение, ломкость ногтевых пластинок. Из внутренних органов наиболее часто поражается сердечно-сосудистая система, (мио- или перикардит, аортальная недостаточность), реже - плеврит, гломерулонефрит или пиелонефрит, флебиты, лимфадениты, различные гастроинтестинальные нарушения, невралгии, невриты, периферические парезы. При тяжелом течении возможны функциональные расстройства нервной деятельности в виде депрессии, раздражительности, нарушения сна и т. к. Изредка встречаются случаи самопроизвольного излечения через 2-7 недель. Острая форма, как и затяжная, заканчивается полной клинической ремиссией независимо от тяжести заболевания. Хроническая форма, при которой в процесс вовлекаются крестцово-подвздошные и позвоночные суставы, может образовывать анкилозы и стойкие поражения суставов и связочного аппарата, ведущие к ограничению трудоспособности и инвалидности.

Патоморфология болезни Рейтера

В очагах псориазиформных папул отмечаются сильный отек сосочкового слоя дермы, акантоз, паракератоз с крупными абсцессами типа Мунро и спонгиоформными пустулами Когоя. В отличие от псориаза содержимое пустул состоит преимущественно из эозинофильных гранулоцитов, очаги паракератоза замещены корковыми элементами. В сосочковом слое дермы, кроме отека, отмечаются кровоизлияния.

В лимфатических узлах - отек, гиперплазия лимфатических фолликулов с выраженными герминативными центрами (В-зона), расширение сосудов в мозговом веществе, разрастание клеток стромы, среди которых находятся плазмоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты. В синусах - явления воспаления с расширением их просветов, вокруг них - отложения гемосидерина.

В капсулах суставов также находят воспалительные изменения, напоминающие псориаз и ревматоидные заболевания. Но в отличие от последних в инфильтратах при болезни Рейтера обнаруживают большое число эозинофильных гранулоцитов (эозинофильный ревматоид).

При острой стадии болезни Рейтера назначают нротивохламидийные препараты: азитромицин (азимед) по г внутрь однократно или доксициклии по 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней, или рокситромицин (роксибел) по 150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Одновременно назначают дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, противовоспалительные препараты. В очень тяжелых случаях внутрь рекомендуются глюкокортикостероидные препараты.

В стадии иммунных нарушений (аутоиммунизация) наряду с вышеуказанными препаратами применяют иммуносупрессивные средства и цитостатики.

Необходимо обследовать половых партнеров. Даже при отсутствии клинических признаков урогенитальной инфекции им назначают профилактическое лечение.