3. Тактика выбора оптимальных тестов для диагностики функционального состояния щж

Исследование тиреоидных гормонов является обязательной частью общеклинического обследования практически всех госпитализированных больных. Отчасти это оправданно, так как у многих больных первичный гипотиреоз протекает под маской соматической, неврологической, гематологической или другой патологии. Можно только приветствовать современную диагностику первичного гипотиреоза в этих случаях, равно как и диагностику тиреотоксикоза у лиц, у которых пароксизмы мерцательной аритмии – его единственное проявление. Но исследование гормонов «на всякий случай» рано или поздно ставит врача перед необходимостью оценивать распространенную ситуацию, получившую в англоязычной литературе наименование “Low Т₃ syndrome” или “Euthyroid sick syndrome”. Общепризнанного русского эквивалента для обозначения этой ситуации нет, используются термины «синдром низкого Т₃» и «синдром эутиреоидного больного».

В данном случае, как полагают с 70-х годов, в основе развития изменений соотношения уровней свободного и реверсивного (биологически неактивного) Т₃, а также уровней Т₄ и ТТГ лежат приспособительные реакции, направленные на выживание человека за счет уменьшения процессов катаболизма в условиях тяжелого заболевания. В этих случаях ошибочное установление диагноза несуществующей тиреоидной патологии может привести к назначению опасного для жизни лечения.

Изменение уровня общих Т₄ и Т₃ может быть связано с генетически обусловленными или приобретенными аномалиями продукции белков, связывающих гормоны.

Современные алгоритмы определения функциональной активности состояния ЩЖ требуют проведения в первую очередь двух исследований – определения ТТГ высокочувствительным методом и определения свободного Т₄. Определение свободного Т₃ не является тестом первого уровня и относится к числу дополнительных исследований.

Ниже приводятся алгоритмы обследования больных в зависимости от клинической ситуации.

Вариант А (схема 1) предусматривает ситуацию, когда имеется клинически очевидное заболевание и целью лабораторной диагностики является подтверждение диагноза. Напомним, что современная эндокринология требует обязательного подтверждения диагностической концепции перед началом лечения.

Вариант Б (схема 2) представляет ситуацию, когда лабораторное исследование проводилось по типу скрининга в группах с высокой вероятностью тиреопатии. Поскольку лиц, вовлекаемых в подобный скрининг, достаточно много, разумнее использовать при этом на начальном этапе определение только ТТГ, применяя системы 3-го поколения, что позволит исключить эутиреоз (уровень ТТГ нормальный), а при получении повышенного или пониженного уровня ТТГ дополнительно исследовать свободный Т₄ с целью выявления как субклинических вариантов распространенных тиреопатий, так и более редких клинических ситуаций.

И, наконец, вариант Б (схема 3) предусматривающие редкие, нестандартные ситуации, возникающие при случайном определении тиреоидных гормонов и ТТГ в отсутствие каких-либо анамнестических и клинических данных, указывающих на тиреоидную паталогию.

Схема 1