5. Психоанализ случая истерической ипохондрии

(1919)

    К со­жа­ле­нию, тех­ни­ка пси­хо­ана­ли­за, свя­зан­ная с весь­ма дли­тель­ным про­цес­сом ле­че­ния, нес­коль­ко вы­вет­ри­ла из па­мя­ти об­щее впе­чат­ле­ние от это­го слу­чая и от­дель­ные мо­мен­ты слож­ных вза­имос­вя­зей. Я со­об­щу об ином слу­чае, ког­да ле­че­ние осу­щес­т­в­ля­лось очень быс­т­ро и со­дер­жа­тель­но бо­га­тая кар­ти­на за­бо­ле­ва­ния раз­ви­ва­лась бур­но, на­по­до­бие се­рии ки­но кад­ров.

    Пациентку, кра­си­вую мо­ло­дую инос­т­ран­ку, при­ве­ли ко мне ее род­с­т­вен­ни­ки пос­ле ис­п­ро­бо­ва­ния раз­лич­ных ме­то­дов ле­че­ния. Она про­из­ве­ла на ме­ня весь­ма неб­ла­гоп­ри­ят­ное впе­чат­ле­ние. Яр­ким сим­п­то­мом был ее оче­вид­ный страх от­к­ры­то­го прос­т­ран­с­т­ва, ког­да она ме­ся­ца­ми не мог­ла вы­хо­дить без соп­ро­вож­де­ния. В оди­но­чес­т­ве бы­ла под­вер­же­на рез­ким прис­ту­пам стра­ха, при­чем да­же ночью бу­ди­ла ле­жав­ше­го ря­дом му­жа или дру­гое ли­цо и ча­са­ми рас­ска­зы­ва­ла о вы­зы­вав­ших у нее страх яв­ле­ни­ях и ощу­ще­ни­ях. Ее жа­ло­бы вклю­ча­ли ипо­хон­д­ри­чес­кие впе­чат­ле­ния и ас­со­ци­иро­ван­ный с ни­ми страх смер­ти. Она чув­с­т­во­ва­ла ком в гор­ле, а на ко­же го­ло­вы - по­ка­лы­ва­ния. Эти ощу­ще­ния вы­нуж­да­ли пос­то­ян­но ощу­пы­вать гор­ло и го­ло­ву. Ей ка­за­лось, что у нее рас­тут уши, рас­ка­лы­ва­ет­ся лоб­ная часть го­ло­вы и пр. В этом ей ви­де­лись приз­на­ки близ­кой смер­ти, и она по­рой ду­ма­ла о са­мо­убий­с­т­ве. Ее отец скон­чал­ся яко­бы от ате­рос­к­ле­ро­за, это же ожи­да­ет и ее. Она, как и отец, сой­дет с ума и ум­рет в са­на­то­рии для ду­шев­но­боль­ных.

    Интересно, что из-за то­го, что я при встре­че об­с­ле­до­вал ее гор­ло на пред­мет воз­мож­ной ги­пе­рес­те­зии, она сра­зу при­ду­ма­ла се­бе но­вый сим­п­том и, стоя пе­ред зер­ка­лом, ис­ка­ла из­ме­не­ния язы­ка. Пер­вые ча­сы на­шей бе­се­ды про­хо­ди­ли в неп­ре­рыв­ных мо­но­тон­ных сте­на­ни­ях по по­во­ду этих ощу­ще­ний, вы­зы­вая в мо­ей па­мя­ти ана­ло­гии с сим­п­то­ма­ми не­под­вер­жен­ных воз­дей­с­т­вию ипо­хон­д­ри­чес­ких яв­ле­ний бе­зу­мия (не­ко­то­рые ра­нее об­с­ле­до­ван­ные боль­ные). Че­рез не­ко­то­рое вре­мя она, по-ви­ди­мо­му, ис­чер­па­ла жа­ло­бы и до­ве­ри­лась мне, воз­мож­но по­то­му, что я ее не ос­та­нав­ли­вал и поз­во­лил спо­кой­но их из­лить. По­яви­лись лег­кие приз­на­ки пе­рес­ка­за в дру­гой фор­ме. Она ста­ла спо­кой­нее, с не­тер­пе­ни­ем ожи­да­ла сле­ду­юще­го се­ан­са и т.д. Она быс­т­ро со­об­ра­зи­ла, как ей сле­ду­ет «сво­бод­но ас­со­ци­иро­вать», но уже пер­вая по­пыт­ка ас­со­ци­ации пе­реш­ла в яв­ле­ние пу­та­ных, страс­т­ных и да­же те­ат­ра­ли­зо­ван­ных са­моп­ред­с­тав­ле­ний. «Я из семьи круп­но­го фаб­ри­кан­та» (наз­ва­ла с за­мет­но по­вы­шен­ным са­мо­соз­на­ни­ем фа­ми­лию от­ца). За­тем по­ве­ла се­бя так, буд­то бы она отец, от­да­ющий при­ка­зы в бы­ту, в кон­то­ре, бес­стыд­но ру­га­лась (что при­ня­то в их про­вин­ции); за­тем пов­то­ри­ла сце­ны с ума­ли­шен­ным от­цом пе­ред его по­ме­ще­ни­ем в боль­ни­цу и пр. Но в кон­це се­ан­са хо­ро­шо ори­ен­ти­ро­ва­лась, веж­ли­во поп­ро­ща­лась и раз­ре­ши­ла про­во­дить ее до­мой.

    Следующий се­анс на­чал­ся с про­дол­же­ния преж­ней сце­ны, при­чем она осо­бен­но час­то пов­то­ря­ла: «У ме­ня, как и у от­ца, есть пе­нис». Меж­ду про­чим она рас­ска­зы­ва­ла об ин­фан­тиль­ной сце­не с урод­ли­вой нянь­кой, ко­то­рая уг­ро­жа­ла ей клиз­мой, ес­ли она не бу­дет ис­п­раж­нять­ся; за­тем пов­то­ря­ла ипо­хон­д­ри­чес­кие жа­ло­бы, сце­ны су­мас­шес­т­вия от­ца и, пе­ре­пол­нен­ная страс­т­ны­ми фан­та­зи­ями, тре­бо­ва­ла, что­бы ее сек­су­аль­но «упот­ре­би­ли» (чис­то де­ре­вен­с­кое вы­ра­же­ние), пос­коль­ку ее муж «не уме­ет» (что не со­от­вет­с­т­во­ва­ло фак­там). Ее муж рас­ска­зы­вал мне о том, что па­ци­ен­т­ка ста­ла нас­та­ивать на со­во­куп­ле­нии, хо­тя рань­ше дли­тель­ное вре­мя от­ка­зы­ва­лась.

    После се­ан­сов нес­коль­ко ус­по­ко­илась ее ма­ни­акаль­ная эк­заль­та­ция, и мы смог­ли прис­ту­пить к изу­че­нию пре­дыс­то­рии это­го слу­чая. Она рас­ска­зы­ва­ла о на­ча­ле за­бо­ле­ва­ния. На­ча­лась вой­на, муж был мо­би­ли­зо­ван, она дол­ж­на бы­ла за­ме­шать его в кон­то­ре, но тол­ком это­го не уме­ла, так как все вре­мя ду­ма­ла о сво­ей стар­шей до­че­ри (той бы­ло поч­ти шесть лет) и бо­ялась, что с ней что-ни­будь прик­лю­чит­ся, по­ка она од­на до­ма. Ма­лыш­ка бы­ла ра­хи­тич­ной, стра­да­ла пов­реж­де­ни­ем по­яс­нич­но­го моз­га; пос­ле опе­ра­ции ее ниж­ние ко­неч­нос­ти и мо­че­вой пу­зырь бы­ли не­из­ле­чи­мо па­ра­ли­зо­ва­ны; она мог­ла лишь пол­зать на чет­ве­рень­ках… «Это не­важ­но, я люб­лю ее в ты­ся­чу раз боль­ше чем вто­рую, здо­ро­вую, доч­ку. А пер­вая, хоть и боль­ная, но та­кая доб­рая и кра­си­вая доч­ка!». Со­се­ди под­т­вер­ди­ли, что мать от­да­ет свою неж­ность боль­но­му ре­бен­ку, ос­тав­ляя без вни­ма­ния здо­ро­вую де­воч­ку. Вско­ре мне ста­ло аб­со­лют­но яс­но, что зна­чи­ла для па­ци­ен­т­ки эта не­ве­ро­ят­но труд­ная фун­к­ция вы­тес­не­ния; ведь в дей­с­т­ви­тель­нос­ти она бес­соз­на­тель­но при­зы­ва­ла смерть это­го нес­час­т­но­го ре­бен­ка; к то­му же она не справ­ля­лась с пе­рег­руз­ка­ми во­ен­но­го вре­ме­ни. И бе­жа­ла в бо­лезнь. Пос­ле ща­дя­щей под­го­тов­ки я со­об­щил па­ци­ен­т­ке мое зак­лю­че­ние о при­чи­нах ее за­бо­ле­ва­ния, и она по­нем­но­гу осоз­на­ла, ка­кую ве­ли­кую боль и уни­же­ние вы­зы­ва­ла ин­ва­лид­ность ре­бен­ка. Ко­неч­но, этот про­цесс осоз­на­ния про­хо­дил сквозь па­ути­ну ее бе­зус­пеш­ных по­пы­ток сно­ва впасть в бе­зу­мие. Я пе­ре­шел к од­но­му из средств «актив­ной тех­ни­ки» (см. раз­дел «Тех­ни­чес­кие труд­нос­ти ана­ли­за ис­те­рии»). Я от­п­ра­вил па­ци­ен­т­ку на один день до­мой, что­бы она мог­ла пе­рес­мот­реть свои чув­с­т­ва к де­тям на ос­но­ве по­лу­чен­ных объ­яс­не­ний. Но до­ма она сно­ва от­да­лась страс­т­ной люб­ви к боль­но­му ре­бен­ку. Тор­жес­т­вуя, она со­об­щи­ла мне: «Все ложь! Я люб­лю толь­ко стар­шую!» За­тем в то же вре­мя ут­вер­ж­да­ла про­ти­во­по­лож­ное, от­ча­ян­но ры­дая. Сле­дуя сво­ей им­пуль­сив­но-ст­рас­т­ной су­ти, она вхо­де вне­зап­ных прис­ту­пов как бы ду­ши­ла это­го ре­бен­ка или прок­ли­на­ла его: «Да по­ра­зит те­бя мол­ния Гос­под­ня!» (мес­т­ный фоль­к­лор). Даль­ней­шее ле­че­ние про­ис­хо­ди­ло на фо­не пе­ре­но­са эмо­ций люб­ви. Па­ци­ен­т­ка пред­с­та­ви­ла се­бя всерь­ез оби­жен­ной чис­то ме­ди­цин­с­ким от­но­ше­ни­ем к ее не­од­нок­рат­ным лю­бов­ным приз­на­ни­ям, неп­ро­из­воль­но де­мон­с­т­ри­руя свой ис­к­лю­чи­тель­но силь­ный нар­цис­сизм. Мы по­те­ря­ли нес­коль­ко ча­сов на соп­ро­тив­ле­ние, выз­ван­ное ее са­мов­люб­лен­нос­тью и тщес­ла­ви­ем, что, прав­да, да­ло нам воз­мож­ность ра­зоб­рать­ся в «ана­ло­гич­ных ос­кор­б­ле­ни­ях», ко­то­ры­ми бы­ла бо­га­та ее жизнь.

    Я смог до­ка­зать ей, что каж­дый раз при по­мол­в­ке од­ной из ее мно­го­чис­лен­ных сес­тер (она бы­ла млад­шая) она чув­с­т­во­ва­ла се­бя ос­кор­б­лен­ной; за­висть и чув­с­т­во мес­ти бы­ли столь вы­ра­же­ны, что она рас­ска­за­ла всем о сво­ей род­с­т­вен­ни­це, зас­тав ее с мо­ло­дым че­ло­ве­ком. За ее внеш­ней сдер­жан­нос­тью скры­ва­лась боль­шая уве­рен­ность в не­от­ра­зи­мос­ти сво­их внеш­них и ду­хов­ных ка­честв. Что­бы за­щи­тить се­бя от бо­лез­нен­ных ра­зо­ча­ро­ва­ний при кон­ку­рен­ции с дру­ги­ми де­вуш­ка­ми, уп­ря­мо сто­яла в сто­ро­не. Те­перь я по­нял ее стран­ную фан­та­зию, вы­ра­жа­емую в псев­доп­ро­ти­во­ре­чи­вых фор­мах: она сно­ва пред­с­тав­ля­ла се­бя в ви­де су­мас­шед­ше­го от­ца и ут­вер­ж­да­ла же­ла­ние всту­пить в по­ло­вую связь са­ма с со­бой. Бо­лезнь ее ре­бен­ка воз­дей­с­т­во­ва­ла на нее столь силь­но толь­ко из-за по­нят­ной иден­ти­фи­ка­ции с ра­нее пе­ре­не­сен­ны­ми пов­реж­де­ни­ями соб­с­т­вен­но­го те­ла. Она по­яви­лась на свет с фи­зи­чес­ким не­дос­тат­ком - ко­сог­ла­зи­ем, в юнос­ти опе­ри­ро­ва­лась по это­му по­во­ду и бе­зум­но бо­ялась, что мо­жет ос­леп­нуть. Кста­ти, ко­сог­ла­зие бы­ло при­чи­ной нас­ме­шек со сто­ро­ны под­руг и при­яте­лей.

    Понемногу мы по­дош­ли к тол­ко­ва­нию от­дель­ных ипо­хон­д­ри­чес­ких ощу­ще­ний. Упо­мя­ну­тое ощу­ще­ние в глот­ке бы­ло эр­за­цем же­ла­ния вос­тор­гать­ся ее чу­дес­ным аль­том. Зуд на ко­же го­ло­вы вы­зы­вал­ся (к ее сты­ду) вша­ми, а «удли­нен­ность ушей» - вос­по­ми­на­ни­ем о том, что школь­ный учи­тель наз­вал ее «ослом» и т.д. Ус­та­нов­лен­ным на­ми са­мым скры­тым вос­по­ми­на­ни­ем бы­ли вза­им­ные иг­ры-по­ка­зы с маль­чи­ком ее воз­рас­та на чер­да­ке их до­ма. Мож­но пред­по­ло­жить, что в этих сце­нах за­фик­си­ро­ва­ны на­ибо­лее силь­ные сце­ны па­ци­ен­т­ки, осо­бен­но «за­висть к пе­ни­су», поз­д­нее иден­ти­фи­ци­ро­ван­ная в ее ви­де­ни­ях с от­цом. И как при­чи­ну за­бо­ле­ва­ния, по­жа­луй, не сле­ду­ет слиш­ком под­чер­ки­вать при­рож­ден­ную анор­маль­ность мла­ден­ца, а ско­рее, де­ло в том, что ро­ди­лись две де­воч­ки (су­щес­т­ва без пе­ни­са), уре­ни­ру­ющие не так, как маль­чи­ки. Этим же объ­яс­ня­ет­ся, ве­ро­ят­но, и не­осоз­нан­ное от­в­ра­ще­ние к труд­нос­тям мо­че­ис­пус­ка­ния у боль­ной до­че­ри. Пред­с­тав­ля­ет­ся так­же, что ее за­бо­ле­ва­ние пов­ли­яло на па­ци­ен­т­ку силь­нее с по­яв­ле­ни­ем вто­ро­го ре­бен­ка, так­же де­воч­ки.

    После вто­ро­го «отпус­ка» до­мой па­ци­ен­т­ка вер­ну­лась со­вер­шен­но из­ме­нив­шей­ся. Она при­ми­ри­лась с иде­ей, что млад­шая дочь ей при­ят­ней, а смерть боль­ной же­ла­тель­на, прек­ра­ти­ла жа­ло­бы на ипо­хон­д­ри­чес­кие ощу­ще­ния и меч­та­ла о ско­ром окон­ча­тель­ном воз­в­ра­ще­нии до­мой. За этим вне­зап­ным воз­в­ра­ще­ни­ем к выз­до­ров­ле­нию я об­на­ру­жил, од­на­ко, соп­ро­тив­ле­ние к про­дол­же­нию ле­че­ния. Ана­ли­зи­руя ее сны, я при­шел к вы­во­ду о на­ли­чии па­ра­но­ичес­ко­го не­до­ве­рия к чес­т­нос­ти вра­ча; она счи­та­ла, что, прод­ле­вая ле­че­ние, врач хо­чет вы­тя­нуть у нее боль­ше де­нег. Я пы­тал­ся най­ти от­сю­да под­ход к ее свя­зан­ной с нар­цис­сиз­мом аналь­ной эро­ти­ке (инфан­тиль­ный страх клиз­мы), но это уда­лось лишь час­тич­но. Па­ци­ен­т­ка пред­поч­ла сох­ра­нить ос­та­ток сво­их нев­ро­ти­чес­ких осо­бен­нос­тей и, прак­ти­чес­ки вы­ле­чен­ная, вер­ну­лась до­мой.

    Дополнительно еще не­ко­то­рые ре­зуль­та­ты. Ощу­ще­ние то­го, что «лоб­ная часть го­ло­вы рас­ка­лы­ва­ет­ся», вы­ра­жа­ет сдви­ну­тое «на­верх» же­ла­ние бе­ре­мен­нос­ти. Она меч­та­ла о но­вых де­тях - маль­чи­ках! «Сно­ва ни­че­го но­во­го!» - пов­то­ря­ла она, сту­ча по лбу. Это то­же свя­за­но с ком­п­лек­сом бе­ре­мен­нос­ти. Она не­осоз­нан­но со­жа­ле­ла о сво­их двух абор­тах. Быть «по­тен­т­ной» (а она заг­ля­ды­ва­лась на мо­ло­дых лю­дей, ко­то­рые ей та­ки­ми ка­за­лись) оз­на­ча­ло для нее ро­дить маль­чи­ков и во­об­ще здо­ро­вых де­тей. Оп­ре­де­ле­ние «то­чек» на го­ло­ве бы­ло из­лиш­не де­тер­ми­ни­ро­ва­но. Это не толь­ко па­ра­зи­ты, но за­час­тую ма­лень­кие де­ти. Сон с ве­ша­ни­ем ре­бен­ка мо­жет тол­ко­вать­ся как стрем­ле­ние к сбе­ре­же­нию го­но­ра­ра вра­чу.

    Итак, нес­мот­ря на не­обыч­но быс­т­рый ход ле­че­ния, эпик­риз бо­лез­ни со­дер­жит еще мно­го ин­те­рес­но­го. Мы име­ли де­ло с ком­п­лек­сом ипо­хон­д­ри­чес­ких и ис­те­ри­чес­ких сим­п­то­мов, при­чем сна­ча­ла ана­лиз скло­нял­ся к ши­зоф­ре­нии, а в кон­це, хо­тя и час­тич­но, к па­ра­но­йе. При­ме­ча­те­лен ме­ха­низм не­ко­то­рых ипо­хон­д­ри­чес­ких па­рес­те­зии. Пер­во­на­чаль­но они бы­ли ос­но­ва­ны на нар­цис­си­чес­ких пред­поч­те­ни­ях соб­с­т­вен­но­го те­ла, поз­д­нее прев­ра­ти­лись в сред­с­т­во вы­ра­же­ния ис­те­ри­чес­ких (иде­оген­ных) про­цес­сов, нап­ри­мер, ощу­ще­ние «удли­не­ния ушей» есть приз­нак о пе­ре­не­сен­ной трав­ме.

    Таким об­ра­зом, мы об­ра­ща­ем вни­ма­ние на еще не рас­к­ры­тые проб­ле­мы ор­га­ни­чес­кой ба­зы кон­вер­си­он­ной ис­те­рии и ипо­хон­д­рии. По­хо­же, что ор­га­ни­чес­кое на­коп­ле­ние ли­би­до в за­ви­си­мос­ти от сек­су­аль­ной кон­с­ти­ту­ции боль­но­го по­лу­ча­ет кон­вер­си­он­но-ис­те­ри­чес­кую «над­с­т­рой­ку». В на­шем слу­чае, по-ви­ди­мо­му, име­ет мес­то ком­би­на­ция обе­их воз­мож­нос­тей и ис­те­ри­чес­кая сто­ро­на нев­ро­за обес­пе­чи­ла пе­ре­не­се­ние и пси­хо­ана­ли­ти­чес­кое вы­ве­де­ние ипо­хон­д­ри­чес­ких ощу­ще­ний.

    Чистая ипо­хон­д­рия не­из­ле­чи­ма. Ког­да же (как в на­шем слу­чае) име­ет­ся пе­ре­нос нев­ро­ти­чес­ких при­ме­сей, мож­но на­де­ять­ся на ус­пех пси­хо­те­ра­пев­ти­чес­ко­го воз­дей­с­т­вия.