Ведение

В двадцать первом веке ежегодно более 529 000 женщин умирает от осложнений связанных с беременностью и родами. По крайней мере, 1/4 этих смертей результат послеродовых кровотечений. Приблизительная частота материнской летальности от кровотечений 140 000 в год, или 1 материнская смерть каждые 4 минуты. Послеродовые кровотечения осложняют около 5% родов. Большинство смертей происходит в течение первых 4 часов после родов, и обусловлены осложнениями третьего периоды.

Обследование

Анамнез

Беременной задают следующие вопросы.

1. Не было ли травмы?

2. Обильно ли кровотечение, есть ли сгустки?

3. Сопровождается ли кровотечение болью?

4. Наблюдалось ли кровотечение раньше?

Физикальное исследование

1. Определяют ЧСС и АД (включая пульсовое давление). Артериальная гипотония и тахикардия свидетельствуют о значительной кровопотере.

2. Регистрируют ЧСС плода.

3. Проводят полное физикальное исследование. Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование не проводят.

4. Оценивают тонус матки.

5. Проводят УЗИ для оценки состояния матки, плаценты и плода.

6. После исключения предлежания плаценты шейку матки осматривают в зеркалах и производят бимануальное исследование.

Лабораторные исследования

1. Определяют уровень гемоглобина и гематокрит.

2. При сильном кровотечении и при подозрении на преждевременную отслойку плаценты исследуют показатели свертывающей системы: количество тромбоцитов, ПВ, АЧТВ, уровень фибриногена и ПДФ. Определяют время свертывания.

3. Определяют группу крови и Rh-фактор.

4. Проводят общий анализ мочи.

5. Определяют гемоглобин F в крови, выделяющейся из половых путей (проба Апта). Это позволяет определить, кто теряет кровь — мать или плод. Для анализа кровь разводят 0,25% раствором гидроксида натрия в соотношении 1:1. Материнская кровь приобретает коричневый цвет, а кровь плода остается красной.

6. Мазок крови из половых путей окрашивают по Клейхауэр—Бетке. Это дает возможность определить количественное соотношение эритроцитов плода и матери.

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременной отслойкой плаценты называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода — во время беременности или родов.

Преждевременная отслойка плаценты встречается приблизительно в 1 случае на 100 родов. С этим заболеванием связано 15% случаев смерти плода.

Клиническая классификация преждевременной отслойки плаценты

1. Легкая (40% случаев).

Объем кровопотери из половых путей не превышает 100 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует. Тонус матки слегка повышен. ЧСС плода в пределах нормы.

Состояние беременной удовлетворительное. Основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в пределах нормы.

2. Средней тяжести (45% случаев).

Объем кровопотери из половых путей составляет 100—500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.

Тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.

Изменяется характер сердцебиения плода. Отмечаются признаки внутриутробной гипоксии, иногда — отсутствие сердцебиения.

У беременной отмечаются тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое пульсовое давление.

Возможно снижение уровня фибриногена до 150—250 мг%.

3. Тяжелая (15% случаев).

Объем кровопотери из половых путей превышает 500 мл. При ретроплацентарной гематоме наружное кровотечение может отсутствовать.

Матка резко напряжена и болезненна при пальпации. Плод обычно погибает.

У беременной развивается геморрагический шок.

Часто присоединяется ДВС-синдром.

Этиология и факторы риска.

Этиология преждевременной отслойки плаценты неизвестна. Считается, что важную роль в патогенезе этого заболевания играет патология сосудов плаценты. Факторы риска преждевременной отслойки плаценты включают следующее.

1. Преэклампсия и артериальная гипертония.

2. Преждевременная отслойка плаценты в анамнезе (риск рецидива достигает 10%).

3. Большое количество родов.

4. Возраст (с возрастом риск повышается).

5. Травма.

6. Курение.

7. Наркомания, особенно кокаинизм.

8. Употребление алкоголя.

9. Преждевременное излитие околоплодных вод.

10. Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне.

11. Миома матки, особенно при расположении узла в области плацентарной площадки.