Итак, в стоматологической практике при работе с пациенткой чадородного возраста при сборе анамнеза следует уточнять

• нет ли нарушений менструального цикла неустановленного генеза;

• не является ли пациентка кормящей матерью;

• нет ли беременности, а если есть, то каков её срок;

• не отягощена ли наследственность по сахарному диабету; не страдает ли она сама сахарным диабетом; если – да, то какого типа и какими медикаментозными средствами проводится коррекция гликемии в настоящее время;

• не квалифицируется ли беременность беременностью высокого риска;

• какая эта беременность по счету, если считать только те, которые закончились деторождением;

• были ли случаи осложненного течения беременностей;

• не было ли беременностей, которые заканчивались самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами.

Психофизиологические особенности женщин при беременности

По мнению Рабиновича С.А. с соавт. (2000), беременные представляют особую группу риска на стоматологическом приеме из-за сложности их психофизиологического состояния.

Хорошо известен тот факт, что ряд переживаний особенно четко и ярко вырисовывается у женщин в период беременности, родов и лактации. Нередко именно беременность выявляет лиц с неустойчивой реактивностью, организм которых не обладает способностью быстро и стойко выравнивать изменения, происшедшие в нем в результате внешних и внутренних раздражителей, а после их устранения быстро возвращаться к исходному состоянию.

Среди женщин с неустойчивой реактивностью наблюдаются две категории лиц. У одной из них возбудительный процесс преобладает над тормозным; у них ярко выражены эмотивные процессы. У других женщин с неустойчивой реактивностью преобладают черты тормозного состояния, когда превалирует влияние второй сигнальной системы, в то время как первая сигнальная система и подкорковые центры бывают заторможены. У женщин этой группы отмечаются навязчивые идеи, сомнения; они мрачно настроены в отношении исхода имеющейся у них беременности и предстоящих родов. Среди женщин, обладающих как слабыми возбудимыми, так и слабыми тормозными нервными процессами, нередко встречаются такие лица, которые на некоторые обычные раздражители отвечают парадоксальной реакцией.

Как правило, уже с момента имплантации оплодотворенного яйца в полости матки изменяется характер рефлекторных реакций и, прежде всего, происходит перестройка эндокринной функции организма в целом. Перемены в гормональном балансе тесно увязаны с изменениями в нервной системе. Во время беременности с помощью нервно-гуморальных (в частности, гормональных) механизмов снижается возбудимость мускулатуры матки, поддерживая её в состоянии нормотонуса. Благодаря целой совокупности особенностей матки и иных факторов создаются наиболее благоприятные возможности для правильного развития беременности и донашивания её до срока полной зрелости внутриутробного плода.

Клинико – физиологические исследования отечественных акушеров-гинекологов (Лазарев П.П., Яковлев И.И., 1971) выявили определенные закономерности в перестройке функций ЦНС на протяжении всего срока беременности, сообразно запросам развивающегося плодного яйца (плода): в течение беременности преобладает влияние тормозных процессов, осуществляемых с помощью нервных механизмов. Однако, на протяжении беременности отмечаются «критические моменты», в периоды которых изменяются нормальные физиологические соотношения между деятельностью мозга и матки.

Таких «критических моментов» в течение беременности два:

1. в начале беременности (12 – 14 недель),

2. в конце её (последняя неделя до ожидаемых родов).

Оба эти периода характеризуются особенно резким повышением рефлекторной возбудимости матки. Благодаря этому даже самые незначительные по силе раздражения, как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса беременной матки, обусловить её сокращения, а в конечном итоге привести к наступлению выкидыша или преждевременных родов.

Актуальность этой проблемы невынашивания беременности сохраняется в связи с тем, что данная патология составляет от 10 до 35 % от общего числа беременностей и не имеет тенденции к уменьшению; доля же беременных с экстрагенитальными заболеваниями в нашей стране составляет 53,4 %, а при испрользовании современных методов оценки здоровья населения выявлено, что до 75 % беременных имеют те или иные нарушения здоровья.

В наступлении самопроизвольного выкидыша следует различать предрасполагающие и разрешающие факторы, иначе говоря причину и повод.

Первопричиной, создающей предпосылку к возникновению выкидыша, могут быть:

• общие (со стороны организма в целом): аномалии конституции, нарушения обменных и эндокринных процессов, инфекция, интоксикация, декомпенсация расстройств сердечно-сосудистой систем, дефицит витаминов А,В, С, D, Е и, особенно, витамина С, заболевания крови и кроветворной системы, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, профессиональные вредности, нарушения в нервно-психической сфере и др.;

• местные (т.е. связанные непосредственно с половым аппаратом, в частности в матке): врожденные – пороки и аномалии развития матки, новообразования и др.; приобретенные , т.е. возникшие до и (или) после полового созревания, а также в период родовой жизни женщины в результате перенесенных ею воспалительных процессов или травматических повреждений (например, в результате ранее производившихся абортов);

• изменения в самом плодном яйце: структурные дефекты яйца или трофобласта.

В последние годы был установлен мужской фактор риска внутриутробной гибели плода или эмбриона (Салолв И.А.,Клечан м.М. и др., 2000), когда у мужчин с длительно протекающим воспалительным процессом урогенитального тракта, приводящим к токсическому воздействию на сперматогенный эпителий, нарушению гемотестикулярного барьера, изменению реологических свойств семенной жидкости, возникает патоспермия. Хромосомные нарушения в мужских половых клетках приводят к хромосомным аномалиям плодового яйца и его гибели.

Непосредственным же толчком (поводом) к нарушению беременности может служить срыв в нервно-психическом состоянии, характер эмоций и отношение самой женщины к имеющейся у неё беременности (положительное или отрицательное).

Внезапные перемены в нервно-психическом состоянии женщины (испуг, нервное потрясение, травма «словом») могут обусловить наступление выкидыша. Уравновешенность же нервно-психического состояния женщины и наличие у неё положительного отношения к имеющейся беременности определяет успех её сохранения, и с другой стороны, «травма словом» в подобных случаях, с какой бы стороны она не исходила, может привести к нарушению беременности.

Самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается:

• у повторнобеременных,

• многорожавших женщин,

• в возрасте 25 лет и старше,

• имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез,

• чаще в ранние сроки беременности (в пределах 12-15 недель).

Беременность сама по себе является эмоциональным стрессом, так как оценивая наступление беременности как событие положительного знака, стрессирующим моментом оказывается разрушение старых привычных стереотипов, требования новых условий и возможной несостоятельностью в этих условиях (Lazarus, 1993). Таким образом, даже положительные и желанные ситуации могут вызвать отрицательные эмоции при определенных условиях.

Индивидуальную значимость стрессора определяет такой важный психологический механизм, как субъективное отношение к фактору. Это обстоятельство обуславливает тот важный факт, что эмоциональная стресс-реакция может возникнуть и развиваться не только в ответ на реальные ситуации, но и «гипотетические», надуманные ситуации, не связанные казалось с конкретной средой. Отсюда двойственность страха беременной женщины перед стоматологическим вмешательством: страх перед визитом к стоматологу обычный, свойственный ей и вне состояния беременности, а также новый страх- за состояние будущего младенца в период стоматологического лечения. Психическими стрессорами могут быть мучительные воспоминания из личного негативного опыта прошлых встреч со стоматологами, а также сведения о вреде лекарств для плода, полученные женщиной из различных информационных источников. Будет ли данный фактор среды (в данном случае – стоматологическое вмешательство) для беременной женщины эмоциональным стрессором или нет, определяется, во-первых, индивидуальным опытом её, и, во-вторых, её психическим статусом (личностными особенностями). От второго фактора зависит выраженность ответной эмоциональной стресс-реакции, а также устойчивость организма к стрессорным повреждениям.

Поиски способов и методов профилактики и лечения стрессов, а также стрессорных повреждений у беременных достаточно актуальны. Одним из неблагоприятных факторов в поддержании стресса у беременных может быть гипомагниемия. В условиях беременности этого элемента в пище явно недостаточно (Jovanovic-Peterson L., Peterson C.M., 1996). При стрессе происходит излишняя активизация симпатико-адреналовой системы. Избыток катехоламинов (КХА) приводит к потере магния клетками. Возникающая гипомагниемия в свою очередь увеличивает выработку в мозговом слое надпочечников КХА (адреналина, норадреналина), что приводит к усилению стресса и повышению АД. При увеличении содержания КХА повышается уровень цАМФ, наряду со снижением концентрации магния в сыворотке крови и в клетках увеличивается приток кальция. Повышается также уровень натрия в клетке, с одновременным уменьшением там уровня калия. С увеличением содержания КХА активизируется адренорецепторы и нарушается равновесие в тромбоцитарно-сосудистом звене системы гемостаза, приводящее к неблагоприятным последствиям.

Группу риска составляют беременные женщины, страдающие гестозом. При гестозе наступает генерализованный спазм артериол, нарушение трофики и токсическое поражение стенки сосудов. Это сопровождается выбросом КХА. Магний вызывает дилатацию сосудов, понижая секрецию КХА. Препараты магния (в частности- магния сульфат) проявляют эндотелиопротекторный эффект, улучшают маточно-плацентарно-плодовое кровообращение, оказывает выраженный токолитический эффект на гладкую мускулатуру матки., тем самым снижая степень риска угрожающего аборта или преждевременных родов.

Психофизиологические исследования беременных женщин на стоматологическом приеме (Рабинович С.А. с соавт.,2000) показали достоверное преобладание активно отрицательных эмоций над активно положительными. Выявленное уменьшение болевого порога у беременных женщин с наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии или без таковой по сравнению с добровольцами отражало обострение болевой чувствительности под влиянием эмоционального напряжения перед стоматологическим вмешательством. Более того, у беременных женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией отмечалась повышенная возбудимость нервной системы и дополнительная переработка информации.

Особую группу риска составляют женщины с привычным невынашиванием. Среди многочисленных факторов, рассматривающихся как причины самопроизвольных абортов, особое место, наряду с соматическими, акушерско-гинекологическими, занимает психическое состояние женщин.

Невынашивание беременности, обусловыленное непосредственно психосоциальными стрессами, занимает 6 % от общего числа самопроизвольных выкидыше. Доказано, что стресс оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода, вызывая сужение сосудов матки, нарушение маточно-плпцентарного кровообращения, обуславливает развитие дефицита оксигенации плода, повышение сократительной активности матки, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и наступление самопроизвольного аборта (Мальгина Г.Б.,1992.). Первое самопроизвольное прерывание беременности – острая стрессовая ситуация. У женщин с соответствующим типом личности (высокий уровень тревоги) выкидыш воспринимается особенно трагически и переходит в хроническую стрессовую ситуацию с каждым неблагополучным исходом беременности, приводя, таким образом, к состоянию нереализованной мотивации материнства. В свою очередь, хроническая стрессовая ситуация поддерживает активацию системы иммунитета, преимущественно её аутоиммунного компонента, а также активирует систему гемостаза, создавая замкнутый порочный круг (Демидова Е.М, 1990).

У женщин с привычным невынашиванием преобладают эмоции астенического характера: пессимистичность, дистимность, эмотивность, что приводит к облегченной актуализации психологического дискомфорта (Миронова Т.А., 1996.). Усиление эмоций астенического характера, связанное с преобладанием парасимпатических влияний, ведущих к снижению активации нервной системы, подтверждается и при нейрофизиологическом исследовании (Миронова , 1996; Петухова О.К.,1993). Предполагается, что в коре больших полушарий у беременных с привычным невынашиванием, находящихся в хроническом эмоциональном напряжении из-за тревожного ожидания выкидыша, возникает патологическая стрессовая доминанта, которая сопряженно тормозит гестационную доминанту. В зависимости от срока, когда происходит сопряженное торможение гестационной доминанты, имеет место либо нарушение пролиферативных изменений в слизистой оболочке матки (в начале беременности), либо нарушение плацентации.

Механизмы психической адаптации к изменениям функционального состояния организма, являясь наиболее совершенными, но в то же время наиболее ранимыми в условиях острого и особенно хронического эмоционального напряжения. В основе этих механизмов лежит личностная оценка, которая всегда преломляется через эмоциональную сферу. В зарубежной литературе описывается специфическое, патологическое горе, которое наблюдается у 90 % женщин с привычным невынашиванием.

Любое эмоциональное возбуждение обязательно содержит в себе неспецифический (висцеральная и вегетативная реакция) и специфический (соответствующая интерпретация индивидуумом вегетативных сдвигов и сложившейся ситуации в целом) компоненты. Чем сильнее и продолжительнее воздействие отрицательных компонентов, тем более значительны и стойки висцеровегетативные нарушения, тем больше оснований для хронизации психосоматическихрасстройств.

Торможение висцеровегетативных реакций (прежде всего посредством психотерапии и психофармакотерапии) уменьшает интенсивность негативных эмоций, что меняет в свою очередь и все поведение человека.

Сдвиги, возникающие при эмоциональных нагрузках активируют не только симпатическую систему, но и секрецию гипофизом стрессорных гормонов: пролактина, гормона роста и адренокортикотропного гормона (АКТГ). В механизмах краткосрочной адаптации участвует вегетативная нервная система, в то время как эндокринная система отвечает за механизмы долгосрочной адаптации организма к стрессорным факторам различного происхождения. Реакция АКТГ-надпочечниковой оси с секрецией глюкокортикоидов и катехоламинов составляет наиболее важный нейроэндокринный компонент стрессорной реакции. В центральной нервной системе одним из механизмов передачи нервного импульса по нейронам является выделение химического соединения – нейротрансмиттера – в синаптическую щель, который взаимодействует с постсинаптическим рецептором. Среди них наиболее изученными являются ацетилхолин, серотонин, катехоламины и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). На этом основан терапевтический эффект психотропных препаратов, который объясняется их функциональным влиянием на передачу аминергических импульсов в центральной нервной системе (антидепрессанты, диазепам, традиционные растительные седативные препараты, немедикаментозное терапия, гомеопатия, психотерапия).

При проведении психологических исследований, позволивших оценить основные компоненты эмоционального состояния, в группе беременных с акушерской патологией в анамнезе не было выявлено пациентов с сильным уравновешенным сангвинистическим типом. Учитывая тот факт, что значительно повышенные усредненные значения личностной тревожности были выявлены только в группе беременных с акушерской патологией, авторы высказали предположение об обусловленности этих изменений большей продолжительностью действия психотравмирующих факторов.

Однако, если у беременных с акушерской патологией и имелась тенденция к снижению болевой чувствительности, обусловленная активацией защитных эндогенных противоболевых систем, по сравнению с беременными пациентками без сопутствующей патологии или с сопутствующей экстрагенитальной патологией, то особенность их сенсорной организации позволяла им реагировать на неболевые раздражители (прикосновение к тканям полости рта во время осмотра) так же, как и на болевые раздражители.

Рабинович С.А. с соавт (2000) справедливо считают целесообразным относить беременных пациенток с акушерской патологией к группе пациентов с особо высоким риском стоматологического вмешательства. При проведении местной анестезии, наряду с выбором анестетика, использовать успокаивающие и холинолитические препараты. Кроме того, обязательна психотерапевтическая подготовка для предотвращения у них неадекватных эмоциональных и вегетативных реакций.

Таким образом, стоматологическое вмешательство, как эмоционально значимое событие, у определенной группы беременных женщин может привести к нежелательным результатам, например:

• негативному отношению к исходу стоматологического вмешательства,

• эмоциональному срыву,

• системным реакциям в виде сосудистых пароксизмов, а отсюда в «критические периоды» - самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам;

В иных стрессирующих для беременной женщины случаях – к временному ухудшению условий существования плода в результате гемодинамических изменений у матери, а значит – фетоплацентарного кровообращения, гипоксии плода.

Стоматологу важно знать, что:

особенности психофизиологического состояния женщин при

беременности требуют адекватного психологического подхода

и дифференцированной тактики в обезболивании пациентки

при стоматологическом вмешательстве.