Стоматологическое лечение и его возможности в различные периоды беременности

Большие трудности у врача-стоматолога возникают при необходимости оказания будущей маме неотложной стоматологической помощи, лечении кариеса зубов и его осложнений. Эти вмешательства часто связаны с эмоциями, болью, травмой тканей, применением медикаментозных средств, и могут служить поводом для нарушений в состоянии здоровья матери, развития плода, а также прерывания беременности. Известно, что при проведении разных стоматологических вмешательств достоверно увеличивается количество выкидышей: в І триместре – 9,6% против 5% в контрольной группе. В целом, прерывание беременности в группе женщин, прошедших стоматологическое лечение в 2 раза чаще, чем в группе тех, кто такой помощи не получал.

Идеальным является удаление "не подлежащих восстановлению" зубов до наступления беременности и проведение полной санации ротовой полости, ибо новейшие исследования подтверждают тесную связь между воспалением десны и преждевременными родами.

Хронический пародонтит приводит к синтезу простагландинов в моноцитах и повышению концентрации кальция в клетках миометрия, что провоцирует сокращение матки. При хроническом воспалении пародонта стимулируется образование и интерлейкинов, которые ускоряют созревание шейки матки и раннее начало родовой деятельности. Кроме того, считается, что простагландины и ФНО-альфа являются токсичными для плода (Offenbacher S. et al., 1996).

По мнению Offenbacher S. et al. (1998) заболевания пародонта повышают риск выкидышей и преждевременных родов в 7,5 раз. Эта взаимосвязь доказана многими исследователями. Как полагают Offenbacher S. et al. (1996, 1997), в США появление на свет 18% новорожденных с недостаточной массой тела обусловлены именно медиаторами воспаления при пародонтите.

Крупные хирургические операции, а также манипуляции по удалению амальгамовых пломб, по возможности следует проводить после родов.

Экстренная стоматологическая помощь беременным женщинам должна оказываться в любые сроки с учетом сопутствующей патологии и аллергического статуса пациентки. Однако в любом периоде беременности лечение должно проводиться абсолютно безболезненно (с использованием соответствующих местных анестетиков, психотерапевтической поддержки и, по показаниям, премедикации).

Хирургические вмешательства у беременных хорошо переносится матерью и плодом при условии:

1. адекватной поддерживающей терапии до и во время операции,

2. осторожного применения анестезирующих средств, исключающего артериальную гипотензию и гипоксию.

Дентальная имплантация : не показана

Ортопедическая помощь во время беременности: незначительное травмирование слизистой оболочки полости рта во время препарирования зубов, снятие оттисков или припасовка протезов нередко способствует возникновению гингивита. Поэтому по возможности ортопедическое лечение следует проводить после родов. Ортопедическую помощь следует оказывать только беременным с обширными дефектами зубных рядов, когда в значительной степени затрудняется разжевывание пищи.

Ортодонтическая помощь во время беременности, строго говоря, не противопоказана, однако следует учесть те сложности, которые несет в себе гигиена полости рта при наличии ортодонтических аппаратов. Нет общего мнения по вопросу целесообразности ортодонтического лечения во время беременности. Раньше несъёмная ортодонтическая аппаратура не использовалась во время беременности. Сейчас считается, что нет противопоказаний к ортодонтическому лечению во время физиологически протекающей беременности при условии регулярных визитов будущих мам к врачу-ортодонту и хорошей гигиены полости рта.

Отбеливание зубов во время беременности имеет противопоказания в связи с возможной токсичностью используемых препаратов.

Лечение неосложненного и осложненного кариеса (эндодонтия)

Для лечения начального кариеса рекомендуется реминерализующая терапия. Лечение среднего и глубокого кариеса осуществляется по стандартной методике. В случае невозможности отпрепарировать кариозную полость из-за боли, рекомендовали проводить удаление размягченного дентина, фторирование кариозной полости, временное пломбирование фосфат-цементом, который содержит 5% фтористый натрий.

При лечении осложнений кариеса особенно важным есть предупреждение возникновения зоны инфекции и интоксикации. Для лечения пульпита и периодонтита используются общеизвестные методы.

Исключается применение сильнодействующих препаратов и мышьяковистой пасты. Зуб с хроническим периодонтитом (кроме фиброзного) при наличии очага хрониосепсиса должен быть удален.

Лечение пародонтопатий во время беременности : хирургическое лечение пародонта противопоказано; терапевтическое лечение с использованием способов гигиены полости рта и местного лечения (желательно исключить использование препаратов системного действия в I-триместре, с тщательным подбором лекарственных препаратов во II и III триместрах).

При необходимости проводят кюретаж пародонтальных карманов после аппликационной анестезии 5% раствором новокаина или 4% спиртовым раствором прополиса. Операцию кюретажа заканчивают нанесением в пародонтальный карман антисептической биологической пасты и наложением твердой повязки на основе цианокрилата.

В качестве местного антимикробного препарата рекомендуется использовать 0,2% раствор хлогексидина биглюконата для орошений слизистой оболочки, аппликаций, 0,2% мазь для повязок. Для устранения застойных явлений, повышения тонуса сосудов десны, улучшения обмена веществ в тканях и повышения их жизнедеятельности возможно использование для полосканий полости рта 1% раствора двууглекислого натрия (5-10 стаканов ежедневно). В это же время необходимо избегать полоскания полости рта раствором кухонной соли. Хороший результат дает полоскание раствором соли «Барбара».

Профессиональная гигиеническая чистка зубов : показана, но с ограничениями (например, удаление поддесневых зубных отложений), нанесение фторсодержащих лаков во II и III триместрах.

Для всех стоматологических групп рекомендуется оценка уровня гигиенических знаний и навыков беременной женщины, обучение и мотивация к регулярному уходу за полостью рта, проведение контролируемой чистки зубов с последующим переходом на индивидуальную самоконтролируемую чистку. Одновременно рекомендуется проведение профессиональной чистки зубов, подбор индивидуальных средств гигиены, проведение курса реминерализующей терапии, герметизации фиссур и слепых ямок зубов.

При наличии признаков воспаления десен беременным рекомендуются зубные щетки с мягкими волокнами, с использованием противовоспалительных зубных паст, содержащих экстракты трав, витамины, ферменты, хлорофилл, хлоргексидин, триклозан , солевые зубные пасты, в которых соли находятся в ионном состоянии, вызывают дегидратацию воспаленных тканей и усиливают обменные процессы. При повышенной кровоточивости десен беременным рекомендуют зубные щетки типа "Софт", после нормализации состояния пародонта - типа "Медиум" или "Софт-медиум".

Рентгенодиагностика: противопоказана.

.Не установлен безопасный уровень облучения развивающегося плода рентгеновскими лучами. При выполнении внутриротовых контактных рентгенограмм на аппарате 5Д-2 с дополнительной защитой доза облучения женских детородных органов составляет 0,04-0,07 мкГр в зависимости от исследуемого зуба. Опасность для будущего ребенка заключается в повышении риска мутаций, который наиболее велик между 8-й и 15-й неделями беременности (возраст плода 6-13 недель). Многие исследователи уверены, что единственный безопасный для плода уровень облучения – нулевой.

Рентгенологическое исследование тканей пародонта в 1 триместре проводят только по жизненным показаниям.

Дентальная компьютерная диагностика: противопоказа

Физиотерапевтическое лечение: противопоказано в большинстве случаев.

Среди физиотерапевтических методов очень эффективными являются вакуум - массаж, вибрационный вакуум – компрессионный массаж десен.

Следует помнить, что во время беременности необходимо ограничить электропроцедуры и совершенно исключить раздражающую терапию.

Абсолютные противопоказания во время беременности для таких процедур, как, например, УВЧ – терапия, микроволновая терапия, магнитотерапия, магнитолазеротерапия, ультразвуковая терапия.

Применение препаратов системного действия: противопоказано в 1-м триместре; во II и III триместрах – с учетом противопоказаний для матери и плода (новорожденного) и в случаях, когда польза для матери более значима, чем риск для плода.

Использование фитотерапии

При лечении гингивита у беременных преимущество отдают более безопасным противовоспалительным препаратам растительного происхождения - отварам крапивы (Folіum Urticae), ромашки (Flores Chamomіllae) и календулы (Flores Calendulae).

Во время беременности противопоказаны некоторые травы, в том числе сенна, стефания, магнолия, яснотка, мать-и-мачеха, можжевельник и некоторые другие. Установлено, что отвар из корней окопника в эксперименте обладает способностью усиливать сокращение мышц матки; препараты алое вызывают прилив крови к органам малого таза; препараты барбариса обыкновенного вызывают сокращение мускулатуры матки, суживают её кровеносные сосуды.

Таким образом, во время беременности возможности для стоматологического лечения есть, но от стоматолога требуется знание абсолютных и относительных противопоказаний к тому или иному виду стоматологического лечения, учет критических периодов беременности и антенатального развития будущего малыша. Иначе говоря, каждый раз определяется степень риска самого стоматологического вмешательства и сопутствующей ему терапии(медикаментозной, физиотерапевтической, фитотерапии).

Стоматологическая диспансеризация беременных женщин

Проведение диспансеризации беременных женщин остается актуальной в современных условиях. Диспансеризация беременных женщин у стоматолога предусматривает:

• гигиеническое обучение и воспитание беременных женщин по вопросам профилактики стоматологических заболеваний,

• прогнозирование риска развития или усугубления уже имевшихся до беременности парадонтопатий и кариеса зубов,

• проведение санации полости рта и назначение профилактических мероприятий системного и местного действия для предотвращения кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременной,

• прогнозирование риска возникновения кариеса зубов у ребенка после рождения и назначение средств антенатальной его профилактики.

Единственным нормативным документом, регламентирующим диспансерное наблюдение беременной женщины стоматологом, является Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 808н, в Приложении к которому сказано:

«… при физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

врачом-стоматологом – не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре)…».

Однако кратность санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий стоматолог выбирает после оценки стоматологического статуса, степени риска стоматологической заболеваемости у беременной и определения беременной в конкретную стоматологическую диспансерную группу.

На основании предварительного обследования и прогнозирования риска возникновения кариеса и заболеваний пародонта проф.Т.Ш. Мчедлидзе и проф. Л.П. Кисельниковой с соавт. [2004] рекомендовали подбирать индивидуальные схемы профилактических мероприятий с определенной кратностью, включающие стоматологическое просвещение, индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта, местное применение различных кариесопрофилактических препаратов.

Так, при низком и средней уровне интенсивности кариеса, отсутствии начальных форм кариеса, при данных ТЭР-теста до 60 баллов; при значении тестов на Str. mutans и Lactobacteria в пределах нормы; при значении OHI-S – до 1,5, SPITN – 1 предлагается следующая схема взаимодействия: 2 раза в течение беременности проводится профессиональная гигиена полости рта с аппликацией фторсодержащих препаратов.

При высокой и очень высокой интенсивности кариеса, наличии начальных форм кариеса, при данных ТЭР-теста более 60 баллов; при рисковых значениях тестов на Str. mutans и Lactobacteria; при показателях индексов OHI-S – более 1,5, SPITN – 2 и более предлагалась следующая схема взаимодействия: 4 раза в течение беременности проводится профессиональная гигиена полости рта с аппликацией фторсодержащих препаратов; 3 курса применения в домашних условиях кальций-фосфатсодержащего препарата «Белагель»; полоскание полости рта 0,1-0,2% раствором хлоргексидина 2 недели с последующим контролем микробиологических тестов; при необходимости курс повторяется; во всех диспансерных группах с 5-6 недели беременности назначение внутрь препаратов NaF и поливитаминов с препаратами кальция (после согласования с врачом-терапевтом).

Однако, целесообразность применение препаратов фтора эндогенно является противоречивым. D.H.Leverett et al. [1997] считают, что пренатальное применение фтористых соединений не имеет выраженного кариеспрофилактического эффекта. В свою очередь, результаты наблюдений K.W.Stephen [1993] были в пользу матерей, принимавших фтор во время беременности.

К сожалению, в последнее время наблюдается бесконтрольное использование средств гигиены, содержащие активные вещества. Высокая резорбтивная способность слизистой оболочки полости рта многими авторами оценивается как убедительный и реальный механизм общего воздействия на организм, причем более эффективный, чем при поступлении профилактических препаратов через желудочно-кишечный тракт. При назначении зубных паст, содержащих соединения фтора, необходимо помнить, что его избыток в организме беременной женщины оказывает негативное влияние на развитие плода. Особенно осторожно необходимо использовать фторсодержащие средства гигиены у беременных, имеющих оптимальное или повышенное поступление фтора в организм из окружающей среды (например, питьевая вода региона проживания пациентки). Возможно, целесообразно исключить использование беременными зубных паст с такими компонентами. Например, зубная паста и ополаскиватель SPLAT Organic не содержат фтора и химически синтезированных антибактериальных компонентов, и рекомендованы производителем для беременных.

С целью профилактики кариеса у беременных используются традиционные средства местного действия: растворы (5-10% раствор глюконата кальция, 1-3% раствор глицерофосфата кальция, 1-3% раствор ремодента, 0,05-2% раствор фторида натрия), лаки (фтор-, кальцийсодержащие), гели (фтор-, кальций-фосфатсодержащие), герметики, хемостимуляторы, различные средства гигиены.

Выбор средств гигиены у беременных зависит от стоматологической ситуации в полости рта. С.Б. Улитовский [2000] рекомендует беременным женщинам при чистке зубов использовать зубные щетки ромбовидной формы, с зигзагообразной стрижкой щеточного поля, с разной жесткостью волокон, с микротекстурной щетиной.

Из противокариозных зубных паст беременные женщины нуждаются в зубных пастах, которые содержат макро- и микроэлементы.

Таким образом, в ходе стоматологической диспансеризации лечение возможно, хотя и имеет ряд ограничений, о которых должен помнить курирующий пациентку врач-стоматолог. Но важнейшим фактором в выполнении программы профилактики и лечения является убежденность самой пациентки в её целесообразности и важности как для её здоровья (и не только стоматологического), но и общесоматического, а также и стоматологического здоровья её будущего ребенка. В этом плане важна роль забытой во многом санитарно – просветительской работы.