Измерение артериального давления

Подготовительный этап

1.

Установить доверительные отношения с пациентом.

Мотивация пациента к сотрудничеству.

2.

Объяснить суть и ход предстоящей манипуляции. Получить согласие.

Психологическая подготовка пациента.

3.

Получить согласие пациента на манипуляцию.

Соблюдение прав пациента.

4.

Предупредить пациента о предстоящей манипуляции за 15 минут до её начала.

Исключение эмоционального и психологического фактора.

5.

Подготовить необходимое материальное обеспечение.

Достижение эффективного выполнения манипуляции.

6.

Провести обработку рук по социальному уровню.

Обеспечение инфекционной безопасности.

Основной этап

1.

Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа в расслабленном состоянии.

Создание комфортного положения с целью обеспечения достоверного результата.

2.

Уложить руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, примерно на уровне сердца, подложив под локтевой сустав валик.

Обеспечение наилучшего разгибания конечности; обеспечение оптимальных условий для нахождения пульса и плотного прилегания головки фонендоскопа к коже.

3.

Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между кожей и манжеткой проходил 1 палец.

Обеспечение достоверности результата.

4.

Проследить, чтобы одежда не сдавливала плечо выше манжетки.

Профилактика лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов.

5.

Убедиться, что трубки манжетки были обращены вниз и располагались латерально (снаружи) по отношению к обследуемому пациенту.

Обеспечение правильной техники выполнения манипуляции.

6.

Соединить манометр с манжеткой.

Обеспечение правильной техники выполнения манипуляции.

7.

Проверить положение стрелки манометра относительно «0» отметки шкалы.

Обеспечение достоверности результата.

8.

Определить пальцами пульсацию артерии в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп.

Определение места для прикладывания головки фонендоскопа.

9.

Закрыть вентиль груши, нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии + 20-30 мм рт.ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД).

Обеспечение достоверности результата. Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии.

10.

Открыть вентиль, медленно выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра.

Обеспечение необходимой скорости выпускания воздуха из манжетки, которая должна составлять 2-3 мм рт.ст. в секунду, что повышает достоверность результата.

11.

Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому АД.

Определение показателей АД (САД)

12.

Выпускать медленно воздух из манжетки.

Обеспечение правильной техники выполнения манипуляции.

13.

Отметить исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД (возможно ослабление тонов, что также соответствует диастолическому АД).

Определение показателей АД (ДАД)

14.

Выпустить весь воздух из манжетки.

Обеспечение правильной техники выполнения манипуляции.

15.

Повторить процедуру через 5 минут. Проследить, чтобы из манжеты полностью был выпущен воздух, и стрелка стояла на отметке «0» (в тех случаях, где АД 120/80 мм рт.ст. и ниже, измерение проводится однократно).

Обеспечение достоверного результата измерения АД.

Окончание манипуляции

1.

Снять манжетку.

Условие выполнения манипуляции.

2.

Оценить результат.

В соответствии со стандартом (Приказ № 225 от 03.09.2001 г. «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией»).

3.

Сообщить пациенту результат измерения АД.

Обеспечения права пациента на информацию.

4.

Зарегистрировать полученный результат цифровым способом в виде дроби (в числителе - систолическое АД, в знаменателе – диастолическое АД) в листе наблюдения; графическим способом – в температурном листе.

Четкое ведение документации, что обеспечивает преемственность наблюдения.

5.

Уложить тонометр в чехол.

Условие хранения тонометра.

6.

Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания по бактерицидному режиму (согласно инструкции по применению используемого дезинфектанта).

Обеспечение инфекционной безопасности. Соблюдение регламентирующих приказов по санитарно-эпидемическому режиму ЛПО.

7.

Провести обработку рук по социальному уровню.

Соблюдение личной гигиены медицинской сестры.

8.

Объяснить пациенту, что четкое выполнение назначений врача будет способствовать стабилизации артериального давления и улучшению общего самочувствия (при артериальной гипертензии или гипотензии).

Преемственность сестринского ухода.

9.

Произвести оценку эффективности сестринского вмешательства.

Обеспечение преемственности сестринского процесса.