Задание для экзаменующегося № 15.

ЗАДАЧА № 1

Больная 28 лет, живет в общежитии, поступила в больницу на 2-й день с жалобами на общую слабость, чувство зябкости, сильную головную боль, боли в глазах при движении вверх или в сторону, першение в горле, царапающие боли за грудиной, сухой кашель, плохой аппетит, обильное носовое кровотечение.

Анамнез заболевания: Заболевание началось внезапно с потрясающего озноба, резкой слабости, повышения температуры до 39,4°С. На 2-й день болезни появился насморк, сухой кашель, болела голова, температура не снизилась, общее состояние ухудшилось. Утром при попытке встать - кратковременная потеря сознания. Доставлена в больницу с диагноз «менингит».

Эпиданамнез: в общежитии контактировала с лихорадящими больными.

Объективно:состояние тяжелое, температура 39,4°С, сознание ясное, лицо умеренно гиперемировано, склерит, конъюнктивит, зев гиперемирован с «росинками» на слизистой мягкого неба, сухой кашель, запекшиеся корочки крови у выхода из носа. Пальпируются подчелюстные л/у, мягкие, не болезненные. Кожа чистая. .В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, пульс 94 уд/мин, ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются, ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Нейро-психическая сфера без особенностей. Дизурических явлений нет.

Кровь: эритроциты - 4,5х10¹²/л, гемоглобин - 116 г/л, лейкоциты - 4,1х10⁹/л, эозинофилы -0%, сегментоядерные - 32%, лимфоциты - 44%, моноциты - 6%, палочкоядерные - 18%, СОЭ-18 мм/час.

Задание №1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Задание № 2. Составьте план лечения.

Задание № 3. Перечислите возможные осложнения.

Задание №4. Забор мазка из носа и зева на микрофлору.

Инструкция:

1. Внимательно прочитайте задание, ответьте на поставленные вопросы и выполните манипуляцию.

2. Приготовьте оснащение для выполнения практической манипуляции.

3. Вы можете воспользоваться: Нормативными документами и приказами МЗ РФ по СЭР.

4. Раздаточные и дополнительные материалы: фантомы, инструментарий, предметы ухода, оборудование кабинета.

Максимальное время выполнения задания: 25 мин. Пакет экзаменатора № 15.

1. Внимательно изучите информационный блок пакета экзаменатора.

2. Ознакомьтесь с заданиями для экзаменующихся.

3.Время выполнения каждого задания и максимальное время на экзамен (квалификационный):

Задание № 1 - 5 мин.

Задание № 2 - 5 мин.

Задание № 3 - 5 мин.

Задание № 4 - 10 мин.

Всего на экзамен (квалификационный) - 25 мин.

Оснащение: проточная вода, дозированное мыло, разовое полотенце.

Литература для экзаменатора: стандарты практической деятельности; Санпин.

Условия выполнения задания:

Задание №1. Диагноз: “Грипп, тяжелое течение”. Основывается на следующих данных: жалоб на общую слабость, чувство зябкости, сильную головную боль, боли в глазах при движении вверх или в сторону, першение в горле, царапающие боли за грудиной, сухой кашель, плохой аппетит, обильное носовое кровотечение. Объективных данных:состояние тяжелое, температура 39,4°С, сознание ясное, лицо умеренно гиперемировано, склерит, конъюнктивит, зев гиперемирован с «росинками» на слизистой мягкого неба, сухой кашель, запекшиеся корочки крови у выхода из носа. Пальпируются подчелюстные л/у, мягкие, не болезненные. Кожа чистая. .В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, пульс 94 уд/мин, ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются, ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны, а также на данных эпиданамнеза. Для подтверждения диагноза, в период эпидемии не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение:

Ранняя диагностика - исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки и носа методом флюоресцирующих антител или с помощью ИФА с целью выявления вирусных антигенов.

Применяют также серологические (РСК, РТГА) и иммунохимические (ИФА) . При исследовании периферической крови в неосложненных случаях легкого и среднетяжелого течения обычно определяется лейкопения, умеренный палочкоядерный сдвиг, нормальная СОЭ.

Задание №2. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами инфекции, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа, люди пожилого и старческого возраста со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа.

Больные легкими, среднетяжелыми неосложненными формами гриппа лечатся дома. Их изолируют в отдельную комнату или ширмой, часто проветривают помещение.

В лихорадочный период рекомендуется постельный режим, тепло (теплая постель, грелки к ногам), молочно-растительная диета, обильное горячее питье: теплое молоко, фруктовые соки, морс, потогонные средства - мед, отвар липового цвета, малина и др.

Медикаментозную терапию желательно назначать в первые два дня болезни, поскольку применение препаратов в более поздние сроки мало эффективно. Можно использовать один из следующих противовирусных препаратов:

• Ремантадин - взрослым внутрь после еды по 100 мг 3 раза в день в 1-й день, во 2-й и 3-й - по 100 мг 2 раза в день, в 4-й и 5-й - по 100 мг 1 раз. В 1-й день болезни возможен прием препарата однократно в дозе 300 мг. Детям 7-10 лет по 50 мг 2 раза вдень, 11-14 лет-по 50 мг 3 раза в день. Курс 5 дней (выпускается в таблетках по 0,05 г).

• Озельтамивир (тамифлю) по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (взрослым и детям старше 12 лет).

• Дейтифорин - взрослым внутрь до еды по 0,1 г 3 раза в 1-й день, во 2-й и 3-й - по 0,1 г 2 раза, в 4-й и 5-й - по 0,1 г 1 раз (выпускается в таблетках по 0,05 г).

• Арбидол - взрослым внутрь по 0,2 г до еды 3 раза в день в течение 3-5 дней (выпускается в таблетках по 0,1 г).

• Адапромин - взрослым внутрь после еды по 150 мг 1 раз в день в течение 3-5 дней.

• Виразол (рибавирин) - взрослым по 0,2 г внутрь (после еды) 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. Детям по 10 мг/кг в сутки.

Противовирусные препараты сочетают с патогенетической терапией.

Назначают интерферон (лейкоцитарный человеческий) - интраназально по 5 капель в оба носовых хода 5-6 раз в день (или с интервалом 2 ч) в течение 2-3 дней.

Хороший клинический эффект дает антигриппин по 1 порошку 3 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Можно рекомендовать мефенамовую кислоту 0,5 г 3 раза в сутки или другие препараты: панадол взрослым по 2 таблетки 2-4 раза в день в течение 3-4 дней, детям 6-12 лет-1/2 таблетки по такой же схеме, панадол (бэби энд инфант) в виде суспензии с запахом клубники - детям до 3 мес - не более 1/4 ложки (2,5 мл), от 3 до 12 мес - 1/2 или 1 ложка (5 мл), от 1 года до 6 лет - 1-2 ложки, 6-12 лет - 2-4 ложки (в указанных дозах препарат можно принимать не более 4 раз в сутки); колдрекс по 2 таблетки 4 раза в сутки, детям 6-12 лет по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Симптоматическая терапия зависит от выраженности тех или иных клинических проявлений гриппа.

При рините назначают галазолин, санорин и другие сосудосуживающие или дезинфицирующие препараты (в нос через каждые 3-4 ч).

Для уменьшения сухости и першения в глотке назначают теплое питье (теплое молоко с «Боржоми»), полоскание горла раствором фурацилина (1:5000), соды, отхаркивающие средства.

Особую проблему представляет грипп, осложненный пневмонией. Поскольку она имеет чаще стафилококковую природу, то назначение пенициллина не оправдано. С учетом стафилококковой этиологии, а также возможном участии в патологическом процессе других микроорганизмов, в том числе грамотрицательных, предпочтение следует отдать или цефалоспоринам 3-го поколения - цефтриаксону, цефотаксиму или комбинированной антибиотикотерапии (не менее двух антибактериальных средств) - полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, амикацин). Больных гриппом, осложненным пневмонией, необходим о лечить в стационаре.

Если лечение проводится в домашних условиях, рекомендуется назначать антибактериальную терапию перорально в среднетерапевтических дозах (котримоксазол, азитромицин, цефалексин, доксициклин и др.).

Задание № 3. Из осложнений гриппа наиболее тяжелым является инфекционно-токсический шок, клинически проявляющийся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, отеком мозга, диссеминированным внутри сосудистым свертыванием..

Из других осложнений, встречающихся достаточно часто (2-8%), следует отметить мастоидит бактериальной природы, синуситы, отит.

Редко наблюдаются энцефалит, менингоэнцефалит, невриты, миокардиодистрофия.

К числу редких тяжелых осложнений гриппа у детей относятся: синдром Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дистрофией печени и других органов), синдром Гассера (гемолитико-уремический синдром), синдром Кишша (острая коронарная недостаточность), синдром Уотерхауса-Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность).

Задание №4. Забор мазка из носа и зева на микрофлору.

Алгоритм манипуляции мазок из носа и зева на микрофлору и дифтерию.

Цель: выявить возбудителя заболевания.

Оснащение: штатив со стерильными пробирками, плотно закрывающимися

ватно-марлевыми тампонами, в которые вмонтированы стержни с накрученными сухими ватными тампонами для забора материала;

-штатив стерильный в крафт-пакете;

-бикс для транспортировки пробирок, штатив:

-стеклограф.