39. Нарушения мышления: клиническая и психологическая феноменология нарушений

Мышление - это неразрывно связанный с речью процесс познавательной Д индивида, характеризующийся обобщенным и опосредствованным отражением действительности в ходе ее анализа и синтеза. Мышление возникает на основе практической Д из чувственного познания и далеко выходит за его пределы.

Нарушения содержания мышления

Харак-ся неадекватным отражением существенных качеств, сторон, отношений и закономерностей объективной реальности в силу болезненного состояния головного мозга. Делятся на навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи. Непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной инф-ции, что правильно понимается и критически оценивается пациентом, контролирующим свое поведение. Возникновение их не зависит от желания больного и происходит против его воли. Эти мысли носят неотступный характер, от них невозможно произвольно освободиться. Как правило, навязчивости сопровождаются отрицательными эмоциональными переживаниями, душевным дискомфортом.

Навязчивости различаются по механизмам возникновения.

Ситуационные навязчивости возникают в результате психогений, их отражает психотравмируюшую ситуацию. Например, канцерофобия.

Аутохтонные навязчивости появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко П малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно. Иногда они возникают в психотравмирующей ситуации.

Ситуационные и аутохтонные навязчивости относятся к первичным навязчивостям.

Ритуальные навязчивости появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый последними. Ритуал, возникающий как защита от первичной навязчивости, называется ритуалом первого порядка. Его содержание обычно связано с содержанием первичной навязчивости. Например, навязчивое мытье рук при навязчивом страхе заражения. Нередко возникают ритуальные навязчивости на уже имеющиеся ритуалы. Это ритуалы второго порядка, третьего и т. д. Ритуальные навязчивости относятся ко вторичным навязчивостям. Чаще всего они являются двигательными актами — навязчивыми действиями.

Навязчивости различаются по сочетанию с патологией других психических процессов.

Мдеаторные навязчивости, возникающие только в сфере мышления. Они подразделяются на четыре категории.

Навязчивые сомнения- навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом.

Абстрактные навязчивые мысли- форма навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер. Обычно имеют два варианта: арифмомания - навязчивое умственное манипулирование цифрами и «умственная жвачка» — бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы.

Контрастные мысли - аффективно насыщенные мысли, содержание которых противоречит мировоззрению и морально-этическим принципам личности, встречаются в виде хульных и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противоположное (например, пожелание смерти любимому человеку).

Навязчивые воспоминания - непреодолимые, ненужные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни.

Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фобии). Это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом.

По содержанию фобии подразделяются на четыре категории.

Нозофобии-навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями.

Страх пространства, а также процессов и явлений, происходящих в нем.

Ооциофобии - страхи, содержанием которых являются различные аспекты межперсональных отношений:

Прочие навязчивые страхи.

Навязчивые волевые расстройства делятся на две категории:

Навязчивые влечения - желание совершать ненужные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом. Обычно они не реализуются в двигательные акты, действия. К ним относятся: суицидомания — навязчивое стремление к самоубийству.

Навязчивые действия - реализованные навязчивые влечения. Часто носят характер ритуальных. Среди них: аблютомания - навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофобии.

Навязчивости встречаются в рамках обсессивных и фобических синдромов, а также при синдроме ларвированной депрессии.

Сверхценные идеи. Продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации и обладающее большим эмоциональным зарядом. В силу этого оно приобретает не соответствующее ему по степени значимости доминирующее положение во всей духовной жизни человека, определяет его деятельность и приводит к дезадаптации в социальной среде.Критика отсутствует или носит формальный характер ,а при навязчивостях она истинная.

Не имеет ложного содержания, в ее основе лежат реальные события и факты. Она кататимно изменяет наблюдательность, память, несколько суживает круг интересов, приводит к избирательному подбору впечатлений и фактов, что не сопровождается изменением ядра личности, ее грубой дисгармонией.

1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой биологических свойств своей личности, имеют четыре варианта.

Дисморфофобические сверхценные идеи - убежденность больного в том, что имеющийся у него косметический или физиологический дефект или недостаток настолько выражен, что приводит к уродливости, делая пациента неприятным в глазах окружающих.

Ипохондрические сверхценные идеи характеризуются преувеличением тяжести имеющегося соматического заболевания. Не устанавливают своего диагноза, не разрабатывают собственных теорий этиопатогенеза страдания.

Сверхценные идеи сексуальной неполноценности проявляются убеждением в тяжелых М и соц.последствиях незначительных временных или эпизодических неудач в сексуальной сфере

Сверхценные идеи самоусовершенствования проявляются преувеличением роли и значимости общеизвестных и спорных взглядов на роль физических упражнений и П тренировки для здоровья, формирования личности, ее гармонии, мировоззрения, жизненных установок.

2. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой П свойств личности или ее творчества, делятся на три варианта:

Сверхценные идеи изобретательства характеризуются преувеличением больным значимости сделанных им изобретений, рацпредложений и т. п., что сочетается со стремлением к их всеобщему признанию.

Сверхценные идеи реформаторства возникают на основе предвзятой, чаще всего дилетантской, ревизии существующих научных, социальных, экономических, культурных и иных концепций и систем с болезненной убежденностью в необходимости коренных их изменений.

Сверхценные идеи талантливости характеризуются убеждением больного в том, что он особо одаренная личность. В силу этого достижение всеобщего признания становится целью его жизни.

3. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов, имеют три варианта:

Сверхценные идеи виновности проявляются преувеличением соц. значимости реальных поступков больного.

Эротические сверхценные идеи проявляются тем, что обычные знаки внимания, кокетство лиц противоположного пола и т. п. расцениваются больными как признаки страстной влюбленности в них и вызывают соответствующие поведенческие реакции.

Сверхценные идеи сутяжничества (кверулянства) определяются тем, что при них возникает убеждение в необходимости борьбы с реальными общеизвестными или малозначимыми недостатками, возводимыми больными в ранг соц. несправедливости.

Бредовые идеи.Продуктивные расстройства, при кот.возникают непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в биологич.и соц.среде. Бред является формальным признаком психоза и, по мнению большинства исследователей, выступает одним из основных признаков психических заболеваний.

---По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.

Систематизированный бред характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Он имеет внутр.субъективную логику, в соответствии с кот.факты трактуются больным односторонне и искаженно. Такой бред называют интерпретативиым, первичным бредом. Развитие его обычно медленное, хроническое.

Несистематизированный бред характеризуется безотлагательными болезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических построений. Его отличает более тесная связь с сиюминутной ситуацией. Источником информации чаще всего является все то, что находится в пределах чувственного восприятия больного.

---По содержанию различают четыре основные формы бреда.

Бред с пониженной самооценкой характеризуется болезненным преувеличением имеющихся или приписыванием себе несуществующих недостатков или неприятностей .

Бред с повышенной самооценкой характеризуется преувеличением реальных свойств собственной личности или приписыванием себе несуществующих выдающихся качеств

Персекуторныи бред (бред преследования) отличается тем, что возникает убежденность об угрозе или вреде физическому или психическому «Я» больных, ожидаемых или причиняемых извне.

Смешанные формы бреда отличаются сочетанием в фабуле персекуторных идей с бредом повышенной или пониженной самооценки.

Встречаются также иные формы бреда, содержание которого связано с преимущественным нарушением других психических функций:

Сенсорным бред сочетается и тесно связан с массивными расстройствами чувственного познания. Его фабула однотематична с содержанием сенсорных расстройств, имеет с ними корреляционную зависимость по остроте и динамике.

Кояфабуляториый бред сочетается с конфабуляциями, в которых и черпает свою тематику. Последняя обычно отличается нелепостью, нередко фантастичностью и грандиозностью.

Аффективный бред сочетается и тесно связан с выраженной эмоциональной патологией .

Резядуальный бре достается у больных после выхода из состояния помрачения сознания и характеризуется некри тичностью к переживаниям острого периода болезни, сопровождаясь упорядоченным поведением.

Нарушения формы ассоциативного процесса

Расстройства формы ассоциативного процесса представлены нарушениями темпа, подвижности, целенаправленности мышления и грамматического строя речи

Нарушения темпа мышления.

Ускорение -увеличение кол-ва ассоциаций в единицу времени. Мышление сохраняет целенаправленность, но в силу преобладания простых ассоциаций появляется тематическая отклоняемость - резкая смена темы высказываний. Мысли становятся поверхностными, малодоказательными, снижается продуктивность мышления, теряется предусмотрительность.

Замедление- уменьшение числа ассоциаций в единицу времени. Целенаправленность мышления сохраняется, но оно лишается прежней глубины и широты, обедняется и скудеет ассоциативный процесс, снижается продуктивность мышления.

Нарушения подвижности мышления.

Детализация- постоянное вовлечение в процесс мыслительной Д второстепенных несущественных подробностей. Это не нарушает логичности, продуктивности и целенаправленности мышления, но делает его неэкономичным.

Обстоятельность - выраженная детализация, сочетающаяся с систематическим застреванием на побочных ассоциациях при последующем возвращении к основной теме мысли. В результате этого мышление становится малопродуктивным.

Вязкость - крайняя степень обстоятельности, при которой детализация до такой степени искажает основное направление мысли, что делает ее практически малопонятной, а мышление непродуктивным. Больные теряют способность удержать центральную линию разговора, подчас неспособны самостоятельно вернуться к теме беседы, освободиться от побочных ассоциаций.

Нарушения целенаправленности мышления.

Витиеватость - пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, литературных цитат, научных терминов, формул, что не нужно для доказательства данной мысли и затрудняет ее понимание. Продуктивность мышления снижается.

Соскальзывание- внешне объективно немотивированные неожиданные эпизодические переходы логически и грамматически правильно построенной мысли одного содержания к другой по ложной неадекватной ассоциации, несущественному для конечной цели ассоциативного процесса признаку. После соскальзывания больные способны к дальнейшему последовательному рассуждению, не повторяя, но в то же время и не исправляя допущенной ошибки.

Резонерство- пространные разглагольствования по несущественному поводу. Обычно их содержание - банальные нравоучения, морализованные истины, известные изречения, софизмы. Речь грамматически построена правильно, но многословна, изобилует причастными, деепричастными оборотами, вводными словами. Мышление непродуктивно.

Разноплановость - постоянная необоснованная немотивированная смена основания для построения ассоциаций, соскальзывания, ввиду чего мысль лишается основного стержня, в ней объединяются порой несочетаемые понятия. При этом больные правильно усваивают инструкции, у них не нарушены интеллектуальные операции, но продуктивность мышления значительно снижается, конечная цель не достигается, так как суждения о каком-либо явлении или факте одновременно складываются на различных уровнях.

Аморфность - нечеткое использование понятий, при котором грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый характер, ввиду чего мысль остается непонятной окружающим.

Разорванность - отсутствие связей между отдельными умозаключениями, суждениями и понятиями.Уловить смысл речи больного не удается. Разорванность встречается в двух вариантах: логическая и грамматическая .

Нарушения грамматического строя речи.

Бессвязность - нарушение логики изложения и грамматического строя речи на фоне помраченного сознания. Речь представляет собой набор неоконченных фраз, отдельных слов и словосочетаний, перечисление предметов, попавших в поле непосредственного восприятия больного.

Речевые стереотипии - бессмысленное повторение одних и тех же слов, фраз, речевых оборотов.