28). Структура и организация рабботы обсервационнго родильного отделения.

СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОБСЕРВАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Лечение больных с послеродовыми септическими заболеваниями проводится во втором акушерском (обсервационном) отделении. В настоящее время в крупных городах созданы специализированные стаци­онары для госпитализации беременных и рожениц, относящихся к контингенту второго акушерского от­деления. При наличии таких стационаров обсерваци­онные отделения родильных домов используются для лечения больных, переведенных из первого акушерско­го отделения данного учреждения. Заболевших ро­дильниц вместе с ребенком из физиологического отде­ления переводят во второе акушерское отделение. Кро­ме того, во второе акушерское отделение госпитали­зируют беременных, рожениц и родильниц после осмотра их в фильтре приемно-пропускного блока при наличии острой и хронической инфекции родовых путей (кольпит, гонорея в анамнезе и др.), гнойнич­ковых и грибковых заболеваниях кожи, ногтей, волос (фурункулез, пиодермия, экзема, трихофития и др.). Изоляции во второе акушерское отделение подлежат больные ангиной, гриппом, острыми респираторными заболеваниями, пиелонефритом, а также беременные при внутриутробной гибели плода, родильницы с «дорожными», «домашними», «уличными» родами. Кроме того, во второе акушерское отделение направ­ляют рожениц с температурой 37,5° С и выше при отсутствии других клинических проявлений заболева­ния.Специфика работы обсервационного отделения заключается в том, что в этом отделении в отличие от первого акушерского отделения одновременно нахо­дятся на лечении беременные, роженицы и родильни­цы. До последнего времени в обсервационное отделе­ние помещали также и родильниц с физиологически протекающим послеродовым периодом в связи с забо­леванием новорожденного. В настоящее время при возрастании роли внутрибольничной инфекции, необ­ходимости усиления санитарно-гигиенических и про­тивоэпидемических мероприятий в родильном доме новорожденные с гнойно-септическими заболеваниями переводятся в специализированные детские лечебные стационары, а мать при удовлетворительном состоянии на 6—7-е сутки выписывают домой.В обсервационном отделении имеются палаты для родильниц, беременных, боксированные палаты для новорожденных, а также санпропускник, предродовая, родовой зал и малая операционная, манипуляционная и процедурная палаты. В манипуляционной произво­дят влагалищное исследование родильницы на гинеко­логическом кресле при осложненном течении после­родового или послеоперационного периода, произво­дят обработку (туалет) нагноившихся ран на перед­ней брюшной стенке и в области промежности. В про­цедурной берут кровь из вены для различных иссле­дований, заполняют системы для инфузионной тера­пии.Принцип циклического заполнения палат в обсер­вационном отделении имеет свои особенности. Все другие принципы: соблюдение асептики и антисептики, санитарно-гигиенические и противоэпидемические ме­роприятия, изложенные в гл. II, проводятся с той же тщательностью, как и в физиологическом послеродо­вом отделении.В отличие от режима родильниц физиологического отделения, который является общим для всех, родиль­ницы второго акушерского отделения могут иметь сво­бодный, ограниченный и строгий постельный режим в зависимости от выраженности послеродового забо­левания. Строгий постельный режим имеют родильницы в острой стадии послеродового заболева­ния с высокой температурой тела, а также родильницы с нагноившейся раной в области промежности (после­родовая язва). Медицинская сестра контролирует соблюдение предписанного родильницам режима и осуществляет уход за ними. Пищу больным со стро­гим постельным режимом подают в постель. Медицин­ская сестра (акушерка) вместе с санитаркой помогают родильнице выполнять гигиенические процедуры (ту­алет полости рта, рук, лица, молочных желез), произво­дят туалет наружных половых органов. В обсервацион­ном отделении смена белья (косынка, полотенце для рук, лица и молочных желез, маска, лифчик, рубашка, подкладная пеленка, постельное белье) должна прово­диться значительно чаще, чем в физиологическом отделении. По мере купирования воспалительного процесса режим родильниц становится менее ограни­ченным, ей разрешают посещать столовую, туалет, комнату личной гигиены. Однако большую часть времени родильница проводит в постели, и кормление ребенка, если оно разрешено акушером и неднатром, проводится в постели в горизонтальном положении. Перед выпиской из стационара режим у родильницы свободный, и все гигиенические мероприятия она проводит самостоятельно. Туалет наружных половых органов по-прежнему проводит медицинская сестра (акушерка) 2—3 раза в сутки по правилам, изложен­ным в предыдущей главе.В острой стадии воспалительного процесса, при тяжелой клинической форме заболевания кормление грудью запрещается. При развитии гнойнога мастита или генерализованного септического заболевания лак­тацию подавляют, ребенка переводят на искусственное вскармливание, а родильницу — в специализированное учреждение для лечения.

Послеродовые септические заболевания

инфекционные заболевания в послеродовом периоде (См. Послеродовой период). Возбудители инфекции проникают в половые пути женщины во время осложнённых родов. Процесс начинается с воспаления матки или её шейки, влагалища и может принять генерализованный характер (Сепсис). По степени распространённости процесса и его тяжести различают несколько этапов П. с. з.: инфекция ограничена воспалительным процессом в области родовой раны (послеродовой Эндометрит, послеродовая язва); процесс распространяется за пределы раны, но остаётся локализованным (воспаление околоматочной клетчатки, придатков матки, Тромбофлебиты вен матки, таза, бедренных вен и пр.); инфекция по тяжести стоит близко к распространённой (разлитой Перитонит, септический Шок, прогрессирующий тромбофлебит и др.); генерализованная инфекция (сепсис).

Чаще всего встречаются инфекционные поражения матки (эндомиометрит). Заболевание начинается на 3—4-е сут после родов с недомогания, слабости, подъёма температуры до 37,5—38 °С, болей в животе, усиления послеродовых выделений. Обратное развитие матки замедляется. Длительность заболевания до 10—12 сут. При распространении инфекции за пределы матки возникает поражение придатков — Сальпингоофорит. В послеродовом периоде часто развивается Мастит. Особая форма П. с. з. — септический эндотоксиновый шок, развивающийся при попадании в кровь микробов группы кишечной палочки, при разрушении которых выделяется сильный эндотоксин, вызывающий состояние шока. Шок сравнительно быстро сменяется состоянием недостаточности кровообращения. Нередко заболевание заканчивается развитием острой почечной недостаточности (См. Почечная недостаточность). Лечение стационарное; покой, антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующая терапия, введение средств, повышающих защитные силы организма (дробные переливания крови, плазмы и пр.), антикоагулянты и др. При диффузном перитоните — хирургическое вмешательство. Профилактика: строгое соблюдение правил санитарно-гигиенического режима в родильных домах, выявление и лечение бациллоносителей среди медицинского персонала, ранняя диагностика и лечение начальных форм заболеваний.

29). классификация гестозов беременности. Предраспологающие факторы. Гистозы первой половины беременности, класстфикация. Черезмерная (неукротимая) рвота, клиника, диагностика, лечение, с.п,профилактика.

Гистозы -это патологическое состояние возникающее во время беремнности и связанное с развитием плодного яйца. Различают ранние и поздние гистозы. Ранние гистозы обычно осложняют течение беременности во 2 ее половины и могут продолжается до наступления родов.

классификация гестозов-1)ранние2)поздние3)редко встречающие формы.ранние-развивается в первом триместре беременности от1 ее дней и до 12-13 недель. поздние-в третьем триместре от26-27 до 39-40 недель беременности.редко встречающие формы-гестоза дерматозы.бронхиальная астма.тетания.желтуха беременных.остеомаляция.Могут возникнуть в различные сроки беременности.

рвота низкой тяжести 10раз в сутки. средней 10-20 раз в сутки. тяжолая(черезмерная) до 20 раз в сутки патологическии теализм-слюнотечение

клиника- тахикордия.гипотония все бедет снижено. тяжелоя рвота 10-20 раз. крайне тяжелая. почки будут страдать.анурия. страдает печень теряет вес до 15кг кожа жесткая. АД падает.пульс повышается. резки запах ацитона из за рта. состояние до комы.

сестр.помощь. лечебно охран режим.в палату класть женщину одну.нельзя мазать дезодорантом. церукал-для плода нормально препарат усивается. пищп легко усваевается богата витаминами. следить за диурезом. должно быть сколько выпито и столько выделено.

30). водянка беременной. классификация. причины. клиника. диагностика. лечение. сестринский уход. профилактика

Классификация;1) прегестоз,претоксикоз2) водянка беременной,3) невропатия4) преэкламсия5) экламсия

Водянка беременных - это начальная стадия развития гестоза. Основные симптомы: отеки, олигурия, патологическая прибавка массы тела. Субъективно общее состояние беременной и плода не нарушается, однако объективные исследования фиксируют нарушения в системе "мать – плацента – плод" и жизненно важных органах. В моче патологических изменений не обнаруживают.

Отеки – стойкие, разной локализации, волнообразного течения (периодическое увеличение и уменьшение отеков). Определяют при осмотре и взвешивании: общее и чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12-часового отдыха в постели или увеличение массы тела на 500 – 700 г (американская школа 226,8 г или более) за одну неделю.Степени водянки: I степень - отеки голеней; II степень - отеки нижних конечностей, стенки живота; III степень - отеки нижних конечностей, стенки живота, лица; IV степень - анасарка (общий отек)

31)Нефропатия беременных – следующая стадия гестоза. Основные симптомы: триада Цангемейстера -отеки, гипертензия и протеинурия + олигурия. Классическая "триада" симптомов наблюдается не у всех беременных. У некоторых отмечаются малосимптомные, атипичные форм заболевания. Однако эти формы гестозов не менее опасны, чем осложнение с выраженными симптомами. Общее состояния беременной и плода нарушается в связи с нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах и фетоплацентарной системе.

Для оценки степени тяжести этого гестоза используют шкалу Виттлингера, по которой оценка осуществляется в баллах, общая сумма которых дает представление о степени тяжести нефропатии.

Деление не всегда оправдывает себя на практике. Иногда при нефропатии II и даже I степени тяжести возможны тяжелые осложнения и переход в преэклампсию и эклампсию. Поэтому многие акушеры делят формы нефропатии на легкую и тяжелую. Тяжелая нефропатия может рассматриваться как преэклампсия; больные при этом нуждаются в интенсивной терапии, а при недостаточной ее эффективности — в немедленном родоразрешении.

Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результатов лабораторного исследования.

Выяснить общую прибавку массы тела за время беременности. В неделю должна прибавлять 300 – 400 г. Умножаем на количество недель, прибавляем к исходной массе тела и получаем расчетную нормальную массу тела на данный срок беременности. Превышение расчетной массы – свидетельство скрытых отеков.

Гипертензия – выяснить не страдает ли гипертонической болезнью, не было ли ранее заболеваний, сопровождавшихся гипертензией и в каком сроке впервые повысилось артериальное давление.

Измерять на обоих руках – чем выраженнее ассиметрия, тем тяжелее протекает гестоз

Значение имеют не абсолютные цифры максимального и минимального артериального давления, а повышение давления по сравнению с исходным, изучение его в динамике. Повышение систолического давления на 20-30%, а диастолического — на 10-15% по сравнению с исходным следует расценивать как выраженную гипертензию. Неблагоприятным прогностическим признаком является повышение диастолического давления даже при относительно невысоком уровне систолического (например, 135/105 мм.рт.ст.) и уменьшение пульсового давления (разница между диастолическим и систолическим давлением) до 30 мм рт.ст. и ниже

Повышение артериального давления в ранних сроках беременности указывает на наличие соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, хронический нефрит). Если гестоз развивается на фоне этих заболеваний, то это - сочетанный гестоз. Сочетанный гестоз всегда протекает тяжелее.

Консультация окулиста – сосудистые изменения на глазном дне: ангиопатия сосудов сетчатки, спазм артерий и расширение вен с прекапиллярным отеком, кровоизлияния в сетчатку и ее отек.

После 32 недель беременности – еженедельно общий анализ мочи, при наличии протеинурии повторять каждые 3 – 4 дня. Исследовать белок в суточной порции мочи. Потеря 2 – 3 г в сутки – нетяжелая форма, потеря 5 г и более – тяжелая форма гестоза. При нарастании количества белка, появлении цилиндров – исследование биохимии крови

Биохимия крови – остаточный азот, мочевина (норма 2,5 - 8,3 ммоль\л, если выше 7,5 ммоль\л – нарушение функции почек), креатинин (увеличение – нарушение азотовыделительной функции почек), электролиты, общий белок – снижается до 60 г\л и менее

Моча по Зимницкому – исследование концентрационной функции почек (относительная плотность мочи). При нормальном состоянии почек ночной диурез не должен превышать 1/3 суточного, а различные величины относительной плотности в разных порциях мочи должны составлять не менее 8-10. В норме для утренних порций мочи у беременных характерна высокая относительная плотность (1020 и более). Устойчивая гипоизостенурия (1010—1015) утром, как правило, свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек. Параллельно нарастанию тяжести гестоза снижается суточный диурез.

Клинический анализ крови – гематокрит, более 0,42 л\л свидетельствует о тяжелой степени гестоза

32),Преэклампсия - это промежуточная стадия между нефропатией и эклампсией. Длительность ее может быть от нескольких минут до нескольких часов. Жалобы на головную боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба, шум в ушах, нарушение зрения (мелькание "мушек" перед глазами, туман, сетка), боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, бессоницу, различные степени нарушения сознания. Это проявления гипертензионной энцефалопатии, которые присоединяются к симптомам нефропатии. Они указывают на нарушение функций ЦНС, могут возникать периодически и быстро исчезать или носить стойкий патологический характер.

Объективно: отмечается заторможенность, вялость, сонливость или наоборот возбуждение, эйфория. Происходит нарастание всех симптомов: АД повышается до 180/110 мм рт. ст. и более, увеличивается протеинурия, нарастают отеки. Достаточно действие любого раздражителя (яркий свет, громкий звук, боль) чтобы развился приступ эклампсии.

Диагноз преэклампсии ставят при артериальном давлении, превышающем 140/90 мм рт ст. после 20 нед беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов, характеризующих гипертензивную энцефалопатию. Особенно важно подчеркнуть, что преэклампсия и эклампсия развиваются и до 20 нед беременности в связи с наличием пузырного заноса.

Следует помнить, что подобная трактовка преэклампсии не отражает сущности заболевания, перечисленные симптомы не являются основной проблемой. Они являются лишь внешними и поздними проявлениями синдрома полиорганной и полисистемной недостаточности.

33).кровотечение в первой половине беременности. аборт. классификация, причины, самопроизвольного аборта. клиника, диагностика, лечение, сестринский уход. профилактика.

Кровотечения во время беременности.

Подразделяются:

1.Кровотеченияв I половинубеременности

- выкидыши; внематочная беременность( по типу разрыва трубы; трубного аборта.

2.Кровотеченияво II половину беременности.

- предлежание плаценты; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Выкидыши:- это прерывание беременности от зачатия до 22 нед. беременности.

Прерывание беременности с 22 нед до 37 нед. – называются – преждевременными родами.

Граница между родами и выкидышем– являетсямасса плода– 500гирост– 28см.

Выкидыши подразделяются:

I. 1.Раннии– до12-14нед(аборты)2. Позднии – с 16 нед до 22 нед.

II. 1.Самопроизвольные– т.е.независимоотжеланияженщины.2. Искусственные – т.е. прерывание беременности по желанию женщины в мед. учреждении.

Самопроизвольный выкидыш:

Причины:1. Социально биологические факторы: - возраст

- климатические условия проживания

- вредные привычки

2. Профессиональные вредности: - химические, физические, радиация и т.д.

3. Экологические факторы.

4. Медицинский фактор: эндокринные заболевания, инфекционные, заболевания ж.п.о., генные нарушения и т.д.

Клиника:

Выкидыши проходят в несколько стадий:

1. Угрожающий 2. Начавшийся3.Абортвходу клиническое течение каждой стадии– самостоятельно!!! 4. Неполный аборт5. Полный аборт.6. Инфицированный аборт.

Диагностика:

1. Задержка менструации

2. Жалобы – схваткообразные боли, кровянистые выделения, мягкий безболезненный живот.

Тактика ведения: т.е.перваяпомощь!!!!

1. При угрожающем выкидыше и начавшемся – беременность можно сохранить. Для этого –стационарное лечение, постельный режим, седативные, средства, расслабляющие матку.

2. Аборт в ходу и неполный аборт - с целью остановки кровотечения - выскабливание полости матки. При наличии анемии – борьба с ней. (Кровозаменители – полиглюкин, желатиноль, реополиглюкин и т.д.)

До врачебная помощь: приналичи и обильного кровотечения– срочнаягоспитализация наносилках с опущеннымголовнымконцом в гинекологическое отделение. При наличии условий– освоитьвену уже притранспортировке.

Привычный выкидыш – это состояние, когда две и более беременности подряд заканчиваются невынашиванием. Чаще всего это происходит в первом триместре, примерно на одном и том же критическом сроке.

Причина привычного выкидыша обычно связана со здоровьем будущей мамы:

дефекты строения матки;нарушенный гормональный фон;генетические отклонения. Консультация генетика поможет выявить возможные предпоссылки к невынашиванию: болезнь может передаваться по наследству или быть результатом близкородственного брака.

Причиной выкидыша могут стать и факторы окружающей среды: повышенный радиационный фон, контакт с отравляющими химическими веществами, применение противоопухолевых или гормональных лекарств, в том числе и противозачаточных.Часто причина кроется в вирусных инфекциях, перенесенных на первых неделях беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес).

34). внематочная беременность классификация, причины, клиника,диагностика, лечение, сестринский уход, в послеоперациооный период

Внематочная беременность:- т.е. эктопическая беременность. Может быть: - трубная, - яичниковая, - брюшная.

Причины:

1.Инфантилизм,т.к.приэтомматочныетрубыдлинные,извитые иплодное яйцо неуспеваетдойти до маткиза6– 8дней.

2. Воспалительные и дистрофические изменения в ж.п.о.

3. Гонорея.

4. Гормональная контрацепция

5. Длительное кормление грудью – до 2-3 лет.

Внематочная беременность чаще всего прерывается при сроке – 5 – 6 нед. Но может быть доношена до 12 нед. Чаще всего встречается трубная беременность.При внематочной беременности в начале появляются обычные признаки беременности. Специфические симптомы появляются только при прерывании беременности. Прерывание может произойти по типу: - разрыва трубы - по типу трубного аборта

Клиника:

Зависит от: - способа прерывания беременности

- от степени кровопотери

- от реакции организма на кровопотерю

Клиника при разрыве маточной трубы:

-резкая боль внизу живота,которая иррадиирует в область прямой кишки,в область правого плеча и в над ключичную ямку. Иррадиация впрямую кишку– связана с тем,что кровь скапливается вматочно-прямокишечном пространстве(Дугласовом)и вызывает боль,которая понервным окончаниям передается в область плеча и надключичной ямки.

- часто бывает обморочное состояние и симптомы острой анемии

-животприпальпацииболезненныйиотмечаетсяположительныйсимптомЩеткина– Блюмберга

-выделенияизполовыхпутейкровянистые,незначительные

Клиника при трубном аборте:

- симптомы менее выражены

- боли внизу живота с иррадиацией в область прямой кишки

- незначительное учащение пульса, снижение АД

- течение выкидыша волнообразное

- после приступа – улучшение состояния с появлением следующих приступов.

Диагностика:

- Жалобы- Анамнез (задержка, наличие предрасполагающих факторов)

- Клиника

- Дополнительные методы исследования

А) пукция заднего свода влагалища

Б) УЗИ

В) кровь на ХГЧ

Лечение:

-оперативное – удаление трубы.

- остановка кровотечения

- борьба с острой анемией

Доврачебная помощь:

- Срочная госпитализация на носилках, с опущенным головным концом в гинекологию, минуя приемный покой.

- Холод на живот

- Освоить вену и в/в введение жидкости

-Спазмолитики,сокращающие матку средства,обезболивающие– нельзя!!!!!!

35). Кровотечение во второй половине беременности. предлежание плаценты, классификация, причины, клиника, диагностика, тактика введения во время беременности и родах

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (placenta praevia) — осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,5–0,8 % среди всех беременностей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.

Этиология

1. Материнские факторы:— большое количество родов и абортов в анамнезе;— возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).

2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:

— нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или воспалительный процесс);— рубцовые изменения эндометрия;— сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);— увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).

Классификация предлежания плаценты

1. Полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев.

2. Неполное предлежание — плацента частично перекрывает внутренний зев:

— боковое предлежание — внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;

— краевое предлежание — к внутреннему зеву подходит край плаценты.

3. Низкое прикрепление плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.

В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.

Клинико-диагностические критерии

К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:

— эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия;

— аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами;

— доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;

— воздействие на эндометрий химическими препаратами.

Клинические симптомы

Патогномоничный симптом — обязательно кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.

Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:

— при полном предлежании — массивная кровопотеря;

— при неполном может варьировать от небольшой до массивной.

Анемизация как результат повторяющихся кровотечений. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.

Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.

Возможны преждевременные роды.

Диагностика

1. Анамнез.2. Клинические проявления — появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

Акушерское обследование:

а) внешнее обследование:

— высокое стояние предлежащей части;— косое, поперечное положение плода;— тонус матки не повышен.

б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):

— тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;— невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.

В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.

Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.

Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.

Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:

— уточнение анамнеза;— оценка общего состояния, объема кровопотери;— общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);— внешнее акушерское обследование;— обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;— дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.

Лечение

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:

1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики — пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.

Клинические варианты

1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:— госпитализация;— токолитическая терапия по показаниям;— ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);— мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.

При прогрессировании кровотечения более 250 мл — родоразрешение путем кесарева сечения.

2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности — независимо от степени предлежания необходимо срочное кесарево сечение.

3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности — при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:

— в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращениях матки выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды проводятся через естественные родовые пути. После рождения плода — в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения — кесарево сечение;— при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;— при неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения — родоразрешение через естественные родовые пути.

4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания — требуется срочное кесарево сечение.

5. Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения — госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37–38 недель.

В раннем послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кесарева сечения и достижения величины кровопотери более 1 % от массы тела требуются срочная релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости — перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.

Осложнения, возникающие у женщин при предлежании плаценты

1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.

2. Сильное послеродовое кровотечение, так как плацента расположена в нижнем сегменте матки, мышечная оболочка которого выражена слабо, мышечные сокращения недостаточны для остановки кровотечения.

3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.

36). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

-это отслойка плаценты дорождения плода.Это может произойти во время беременности,и в I или во II периодах родов.

Причины:1. Нарушение сосудистой стенки (гестозы, заболевания ССС, почек, гиповитаминоз «С» и др.)2. Перерастяжение матки: - многоводие

- многоплодие- крупный плод

3. Механическая травма

Патогенез:При отслойке – нарушаются сосуды, начинается кровотечение, образуется ретроплацентарная гематома, перерастягивает матку, вызывает резкий болевой симптом. Внутренне кровотечение – ведет к развитию острой анемии, затем развивается шок, может быть гибель женщины.

Клиника:

-резкаяболь,локальная– вместеотслойки- симптомы острой анемии

- наружное кровотечение отсутствует или оно незначительное.

- при осмотре: - матка резко болезненная, напряжена, есть выпячивание в области отслойки. Части плода не прощупываются, с/б плода – глухое или нет.

Лечение:

- срочная операция – кес. сеч на фоне борьбы с острой анемией и противошоковыми мероприятиями. Даже на мертвом плоде.

Доврачебная помощь:

1. Срочная госпитализация на носилках с опущенным головным концом.

2. Холод на матку на место боли.

3. Освоить вену: введение жидкостей

4. Обезболивание, спазмолитики – нельзя!!!!!!!!!!

37). Заболевание ССС и беременность. Течение беременности и родов у женщины с ССЗ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Говоря о тактике ведения беременности, родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо сказать, что вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны решать не только до наступления беременности, но и лучше перед замужеством больной. Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

I-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

При митральном стенозе I ст. Беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения.

Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной.

Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией.

Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано.

Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.

III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Не редко возникает проблема, что менее опасно для больной: прервать беременность или развиваться ей дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

До настоящего времени, многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца. Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия.

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относят следующие:

недостаточность кровообращения II-Б - III стадии;ревмокардит II и III степени активности;резко выраженный митральный стеноз;септический эндокардит;

коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты;тяжелая стойкая мерцательная аритмия;обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики;сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония.

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца "бледного типа", при обязательном обезболивании родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности (следует начинать с в/м введения 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2% промедола уже с момента появления первых схваток).

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде

38). тазовые предлежания, классификация, диагностика

Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку.

При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка. При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии, мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.

Классификация тазовых предлежаний плода

К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания.

На долю ножных предлежаний приходится 11-13% случаев всех тазовых предлежаний плода. Ножное предлежание может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода).

Ягодичные предлежания встречаются наиболее часто. В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.

При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности. При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды. При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода.

Диагностика тазового предлежания плода

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым.

Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть - головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

При внутреннем гинекологическом исследовании в случае чисто ягодичного предлежания прощупывается объемная мягковатая часть, в которой можно различить крестец, копчик, паховый сгиб. При ножном или смешанном ягодичном предлежании удается различить стопы плода с пяточными буграми и короткими пальчиками.

Позиция и ее вид при тазовом предлежании устанавливаются по расположению спинки, крестца и межвертельной линии плода. Ягодичное предлежание плода необходимо отличать от таких вариантов головного предлежания, как лицевое и лобное.

Уточнение данных в отношении тазового предлежания плода производится с помощью УЗИ, в частности, трехмерной эхографии. Функциональное состояние плода оценивается с помощью допплерографии и кардиотокографии.

Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях

При тазовых предлежаниях необходимо направить беременную в роддом за две недели до срока родов.

Течение первого периода родов при тазовых предлежаниях плода отличается от течения при головном предлежании.

При удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальных размерах таза и средних размерах плода, при изогнутом переходнике снабжения головки плода, при наличии “зрелой” шейки матки роды следует вести через естественные родовые пути под мониторным контролем.

К особенностям течения родов при тазовых предлежаниях следует отнести слабость родовых сил, медленное раскрытие маточного ячейки, длительное нахождение ягодиц над входом в малый таз, отсутствие пояса прилегания, несвоевременное излитие околоплодных вод. Кроме того, роды могут осложняться выпадением петель пуповины, внутричерепной травмой и гипоксией плода. Все это обусловливает определенную тактику ведения родов при тазовых предлежаниях.

В период раскрытия все усилия необходимо сосредоточить на предупреждении раннего излития вод. С этой целью беременной запрещают ходить, предлагают проводить схватки лежа на боку, который совпадает с позицией плода. При проведении программируемых родов родовозбуждения начинать проводить в целом плодном пузыре. Роды необходимо проводить под мониторным контролем за состоянием плода.

При установленной регулярной родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 3-4см показано введение спазмолитиков и обезболивающих препаратов. Через каждые 2 часа показано проводить профилактику гипоксии плода. При возникновении слабости родовой деятельности, если нет эффекта от коррекции утеротонических препаратами в течение 2-3 часов, целесообразно закончить роды кесаревым сечением.

Наиболее ответственным моментом в ведении родов при тазовых предлежаниях является второй период. Второй период ведут с иглой в вене: внутривенно капельно вводят утеротоники – окситоцин 5 ЕД на 500 мл физиологического раствора, начиная с 8 капель в 1 мин., Увеличивая каждые 5-10мин. до 12-16 капель, но не более 40 капель в 1 мин. В конце второго периода родов для профилактики спастического сокращения ячейки матки нужно внутримышечно ввести 2-4мл раствора но-шпы или в момент прорезывания ягодиц внутривенно раствор атропина сульфата 0,1% 1 мл. Во время родов целесообразно провести срамной анестезию, по показаниям – разрез промежности (перинео-или эпизиотомию)

Осложнения родов при тазовом предлежании плода и их профилактика

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы, энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов. При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога.

К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности, шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем акушера-гинеколога.

Оказание пособия по Цовьянову

Цель оказания пособия - сохранение членорасположения плода, тем самым предупреждается запрокидывание ручек и головки. При нормальном членорасположении ножки вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные на груди ручки. При пособии по Цовьянову такое членорасположение поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться.

Техника ручного пособия по Цовьянову заключается в следующем. Как только прорезалась ягодицы, их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала (рис.6).

По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по вправлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стре¬миться к тому, чтобы ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают простым приемом. Не меняя положение рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода к книзу. При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кверху и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно: при этом туловище следует направлять кверху.

Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо-Левре: туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и 2-ым или 3-им пальцами руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи. Головку выводят соответственно родовому механизму, если головка стоит во входе в малый таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи, производят влечение резко кзади, и вниз; если головка опустилась настолько, что область затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди и из половой щели показывается подбородок, лицо, лоб, а затем затылок

39). Роды при разгибательных предлежаниях головки плода

Поперечное и косое положение плода

Поперечное и косое положение плода наблюдаются примерно в 0,5–0,7% случаев по отношению к общему количеству родов. Их относят к неправильным положениям. Ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, и плод не имеет предлежащей части. При косом положении плода голова или тазовый конец располагаются ниже линии, проходящей через гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода определяется по головке: при расположении головки плода слева первая позиция, справа – вторая позиция. Вид плода определяется по отношению положения спинки к передней или задней стенке матки (передний или задний вид).

Причины поперечного и косого положения плода разнообразны.

1. Чрезмерная подвижность плода – при многоводии, дряблости мышц передней брюшной стенки у многорожавших.2. Ограниченная подвижность плода – при маловодии, многоплодии, крупном плоде, аномалиях строения матки, наличии миомы матки, повышенном тонусе матки, при угрозе прерывания беременности.3. Наличие препятствий к вставлению головки – предлежание плаценты, наличие миомы матки в области нижнего сегмента, при узком тазе.4. Врожденные аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика. Диагноз ставится на основе визуального осмотра: определяют поперечно-овальную или косо-овальную форму живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском осмотре предлежащую часть плода определить не представляется возможным. Крупные части (головка, тазовый конец) определяются при пальпации в боковых отделах матки. При помощи аускультативного обследования выслушивается сердцебиение плода в пупочной области.

При вагинальном исследовании предлежащую часть плода определить не удается, при этом большое значение уделяется методу УЗИ. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.

Течение беременности и родов. Во время беременности при неправильных положениях плода наиболее частыми осложнениями могут быть преждевременное отхождение околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания, а также и преждевременные роды. При предлежании плаценты, которое может стать причиной неправильного положения плода, возможно кровотечение.

Среди часто встречающихся осложнений первого периода родов отмечается и раннее отхождение околоплодных вод. Длительный безводный промежуток, длящийся 12 ч и более, способствует инфицированию плодного яйца, матки и распространению инфекции на область брюшины. Интенсивное отхождение околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода, может сопровождаться выпадением пуповины или ручки плода, а также возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков. Это состояние носит название запущенного поперечного положения плода. Очень часто при этом наблюдается гипоксия плода, в ряде случаев приводящая к его гибели. Сократившаяся матка уменьшает кровоснабжение плаценты. Если родовая деятельность продолжается и плод не продвигается по родовым путям, сначала перерастягивается нижний сегмент, а затем происходит разрыв матки.

В исключительных случаях роды при поперечном положении плода могут закончиться самопроизвольно в результате самоповорота плода в тазовое или головное предлежание, самоизворота. Еще реже могут произойти роды сдвоенным телом при прохождении лонной дуги плечика с ручкой. При этом последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое, и в таком состоянии происходит его рождение. Чаще всего такие роды заканчиваются рождением мертвого плода.

Ведение беременности и родов. При беременности до 34–35 недель положение плода (поперечное или косое) называется неустойчивым, потому что в этот период плод очень подвижен. Положение плода может измениться и перейти в продольное. В этом случае беременная подлежит тщательному обследованию для определения возможных причин аномальных положений плода. Они могут внести осложнения в дальнейшее течение беременности и родоразрешение. При поперечном положении плода беременным предлагается как можно больше лежать на боку в той же позиции, а при косом положении – на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 недель беременности плод принимает более стабильное положение. Если положение осталось неправильным, для выяснения его причины и определения тактики ведения беременности и родоразрешения беременную госпитализируют.

Наружный профилактический поворот плода, часто использовавшийся ранее, в настоящее время практически не применяется ввиду неэффективности и большого количества противопоказаний. Кроме того, в процессе проведения наружного поворота возможны тяжелые осложнения: отслойка плаценты, разрыв матки.

Операция кесарева сечения является оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода.

Первый период родов наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения. Иногда при возникновении первых схваток плод меняет положение на продольное. До начала родовой деятельности показаниями к кесареву сечению является перенашивание, предлежание плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода, рубцы на матке.

При выпадении мелких частей плода (пуповины, ручки) недопустима попытка их вправления, так как это приводит к инфицированию и удлиняется время дооперативного родоразрешения.

Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде.

Поворот плода на ножку с последующим его извлечением применяется при поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, живом плоде и сохраненной его подвижности. Прогноз в этом случае для плода менее благоприятный

Роды при разгибательных предлежаниях головки плода

Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). Эти предлежания встречаются редко. К основным причинам разгибательных предлежаний относятся сниженный тонус матки, ее некоординированные сокращения, слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот, большие размеры плода, боковое смещение матки. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода (переднеголовном, лобном и лицевом) относятся к патологическим.

Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза. Прямой размер – это расстояние от надпереносья до наружного выступа затылка (12 см).

Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точкой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим косым размером. Это наибольший размер (от подбородка до наружного затылочного выступа), он составляет 13–13,5 см.

Лицевое предлежание плода – это третья степень разгибания. При этом виде предлежания проводная точка – подбородок. Головка проходит родовые пути вертикальным размером (от подъязычной кости до середины большого родничка, что составляет 9,5–10 см).

Разгибательные предлежания включают в себя пять основных этапов механизмов родов.

Первый момент – разгибание головки, степень которого определяется вариантом предлежания.

Второй момент – внутренний поворот головки с образованием заднего вида (затылок размещается в крестцовой впадине).

Третий момент – сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза. При переднеголовном предлежании ею является лоб, при лобном – область верхней челюсти, при лицевом – подъязычная кость. Во время третьего момента механизма родов при лицевом предлежании рождается головка.

Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании заключается в разгибании головки после фиксации затылка у вершины копчика.

Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) включают в себя внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

При переднеголовном предлежании головка плода в результате конфигурации становится брахицефалической, т. е. вытянутой в сторону темени. При лобном предлежании головка вытягивается в сторону лба. При лицевом предлежании вытягиваются губы и подбородок плода.

При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм.

Постановка диагноза переднеголовного предлежания плода осуществляется при помощи данных влагалищного исследования: большой и малый роднички головки плода находятся на одном уровне или большой ниже малого. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их имеет выжидательный характер. При наличии показаний (гипоксии плода, спазме и ригидности мышц родового канала) и соответствующих условий возможно проведение оперативного вмешательства в виде наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Защита промежности роженицы проводится, как и при затылочном предлежании. Кесарево сечение необходимо при несоответствии размеров таза роженицы и головки плода.

Лобное предлежание плода наблюдается в большинстве случаев в виде переходного состояния к лицевому предлежанию. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации сердечных тонов плода, наружного акушерского и влагалищного исследований. При лобном предлежании сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны предлежащей части плода прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – угол между спинкой и затылком. Диагноз определяется при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды естественным путем возможны только при небольших размерах плода. В остальных случаях при лобном предлежании необходима операция кесарева сечения, если в ближайшие 2 ч лобное предлежание не переходит в лицевое или сгибательное.

Лицевое предлежание плода возможно диагностировать при наружном акушерском осмотре. При этом размеры головки больше, чем при затылочном предлежании. В случаях сильного отека личика плода при вагинальном исследовании иногда ошибочно ставится диагноз ягодичного предлежания. Дифференциальный диагноз основывается преимущественно на определении костных образований плода. При лицевом предлежании пальпируются подбородок, надбровные дуги, верхняя часть глазницы. При ягодичном предлежании определяются копчик, крестец, седалищные бугры. В случаях неосторожного проведения влагалищного исследования возможно повреждение глазных яблок и слизистой оболочки полости рта плода. Если при вагинальном исследовании выявлено, что подбородок обращен кзади, то роды естественным путем невозможны. В таких случаях при живом плоде производится операция кесарева сечения. Если плод нежизнеспособен, то прибегают к перфорации головки. Если при лицевом предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды проходят самопроизвольно

ОСОБЕННОСТИ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ

В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:

Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ( преждевременное или раннее ). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.

С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода ( ручка или ножка ). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии ( кислородной недостаточности ). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода ( поперечному, косому, тазовому предлежанию ), неправильному вставанию головки ( боковому ), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода ( в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико ).

Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.

Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.

Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации ( ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков ), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.

Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки ( бурной родовой деятельностью, слабостью ). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.

Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.

Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов.

Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.

При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.

Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.

Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии, нарушению мозгового кровообращения, встречаются черепно-спинальные травмы различной степени тяжести, что в дальнейшем требует наблюдения невропатологом и реабилитационных мероприятий.

40). Кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периоде. причины, клиника. профилактика.

Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

Причины.

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки.

Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фето-плацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Клиника

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы).

Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки.

Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана экстирпация матки (при необходимости с перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов).

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.