116. Принципы устранения окклюзионной травмы у пациентов с болезнями периодонта.

1. Устранение психических расстройств и расстройств поведения.

2. Биомеханическая коррекция скелета.

3. Коррекция ЗЧС.

Основные направления

1. Малые ортодонтические мероприятия.

2. Временное наложение окклюзионной шины для минимизация влияния вредных парафункций.

3. Окклюзионная терапия.

4. Временное или постоянное шинирование.

5. Стабилизация остальных зубов и замещение утраченных зубов в процессе окончательного реставрационного лечения.

Временное наложение окклюзионной шины для минимизации влияния вредных парафункций

Цель

• для кратковременного прерывания парафункциональных привычек при натяжении жевательной мускулатуры:

• расслабление (релаксация) натяженной мускулатуры

• стабилизация окклюзии в центральном соотношении

• проводят перед избирательным пришлифовыванием, обширным реставрационным моделированием жевательной поверхности

NB!!! Перед изменением комплекса жевательной поверхности (например, избирательным пришлифовыванием, необходимо провести шинирование)

Реализация цели

изготовление пластмассовой шины (например, шина Michigan) на верхнюю челюсть (при прогении возможно также наложение шины на нижнюю челюсть):

• учет соотношения ВНЧС/основание черепа во время установки модели в частично регулируемом артикуляторе

• обратить внимание на незначительное, акцептируемое пациентом увеличение высоты прикуса

• создание на поверхности окклюзионной шины точечных контактов в центральной окклюзии и направлении клыка в эксцентрической окклюзии

• возможность скольжения зубов без создания окклюзионных препятствий в рамках принципа «freedom in centric»

Особенности лечения

• в течение первых трех недель постоянно носить шины

ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ОККЛЮЗИОННОЕ ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ ЗУБОВ

проводят после завершения лечения периодонтита

- устранение окклюзионных контактов в центральной окклюзии

- исключение контактов балансирующих движений

Для этого необходимо учитывать классификацию преждевременных или неправильных контактов зубов.

Класс 1. Щечные поверхности щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти располагаются на небном скате щечных бугров моляров и премоляров верхней челюсти, а вестибулярные поверхности нижних передних зубов на оральной поверхности антагонистов верхней челюсти.

Класс 2. Язычные поверхности язычных бугров моляров и премоляров верхней челюсти располагаются на щечном скате язычных бугров моляров и премоляров нижней челюсти.

Класс 3. Щечный скат язычных бугров моляров и премоляров верхней челюсти располагается на язычном скате щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти.

Такое определение позволяет устранить преждевременные контакты для создания правильного контакта зубов нижней и верхней челюстей.

Метод избирательного пришлифовывания зубов предполагает коррекцию функциональной окклюзии путем сошлифовывания выявленных преждевременных контактов на естественных и искусственных зубах. Основным принципом его является сохранение или создание стабильной окклюзии, т.е. обеспечение фиссурно-бугорковых контактов зубов при минимальном удалении твердых тканей.

Для успешного лечения больной должен быть подготовлен: информирован о цели сошлифовывания зубов, о том, что в случае отсутствия эффекта необходимо будет применить другие методы окклюзионной коррекции.

Цели избирательного пришлифовывания зубов сводятся к следующему.

21. Устранение травматической ситуации в периодонте путем распределения функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов.

22. Снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы.

23. Распределение нагрузки по оси зубов.

24. Снятие патологической активности жевательных мышц.

25. Устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.

26. Создание стабильной устойчивой центральной окклюзии.

27. Устранение нарушений окклюзии перед ортопедическим лечением.

28. Восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортопедического лечения.

29. Профилактика и лечение патологии периодонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в периоде молочного, сменного и постоянного прикуса.

30. Создание множественных двусторонних контактов при сошлифовывании зубов полных съемных протезов при всех видах окклюзии (для стабилизации протезов), сохранение при этом бугрового перекрывания боковых зубов (для предупреждения прикусывания слизистой оболочки щек).

Показаниями для проведения окклюзионного пришлифовывания зубов являются:

11. Повышенный тонус жевательной мускулатуры (бруксизм).

12. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

13. Веерообразное выдвижение резцов верхней и нижней челюстей.

14. Выраженная подвижность отдельных зубов.

15. Обнажение шеек, корней отдельных зубов вследствие неравномерной резорбции костной ткани лунок.

В результате избирательного пришлифовывания зубов могут возникать следующие осложнения.

11. Снижение окклюзионной высоты.

12. Ортопедический эффект перемещения зуба.

13. Гиперестезия твердых тканей зубов.

14. Выведение из контактов одних зубов и перегрузка периодонта других зубов.

15. Перегрев пульпы зуба.

В ортопедическом прикусе опорные бугры жевательных зубов (нёбные  верхних, щёчные  нижних) контактируют с краевыми ямками, за исключением заднещёчных бугров нижних моляров и передненёбных бугров с центральными фиссурами одноименных антагонистов. Супраконтакты зубов могут локализоваться на различных участках их жевательной поверхности, сложной по конфигурации.

Наиболее удобна классификация супраконтактов по Jankelson (1972). Согласно этой классификации, поверхность скатов бугорков обозначается цифрами I, II, III, а соответствующие поверхности антагонистов – Iа, IIа, IIIа (рис. 1).

Класс I – вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и вестибулярная поверхность нижних передних зубов.

Класс Ia – оральные скаты щечных бугров верхних моляров, премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов.

Класс II – оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс IIа – вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.

Класс III – вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс IIIa – оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

Перед сошлифовыванием у каждого больного следует выяснять его отношение к стоматологическим вмешательствам. Для некоторых из них бывает достаточно разъяснительной беседы о безопасности и полезности процедуры. Другие же нуждаются в психомедикаментозной коррекции. Спектр средств психотропного действия, назначаемых больным, достаточно широк. На одном его полюсе находятся препараты валерианы, пустырника, на другом – сильные транквилизаторы бензодиазепинового ряда, иногда потенцируемые малыми дозами нейролептиков или антидепрессантов. Для быстрого снижения психоэмоционального напряжения предпочтение следует отдавать феназепаму (0,0005–0,001 г) и диазепаму (0,005–0,01 г), оказывающим выраженное противотревож-ное действие.

Для усиления последнего данные препараты можно сочетать с галоперидолом (0,000750,0015 г) или амитриптилином (0,0060,0125 г).

Назначая эти препараты, следует учитывать, что амитриптилин еще влияет на болевой порог, а галоперидол обладает отчетливым противорвотным свойством.

При наличии подвижных зубов их перед сошлифовыванием рекомендуется временно шинировать гипсовыми блоками, шинами из самотвердеющейся пластмассы или поддерживать пальцами. Недопустимы гингивотомия и гингивэктомия без предварительного изготовления временной шины, как это часто делается.

Для выявления супраконтактов применяется копировальная бумага (различных цветов), сложенная в четыре слоя размером приблизительно 34 см.

Методика функционального окклюзионного пришлифовывания

№ посещения	Класс преждевременных окклюзионных контактов	Окклюзия	Интервалы между сроками визита в днях
1	III	Дистальная
2	I	Центральная	35
3	II	- " -	710
4	III	- " -	3
5	Контроль всех классов; полирование зубов	- " -	1014

Данная методика предполагает поэтапное вмешательство (5 посещений пациента) с периодичностью от 5 до 1012 дней. При острой необходимости (предоперационный период) сроки между посещениями можно сократить на 37 дней, но произвольно менять последовательность вмешательств противопоказано.

Окклюзионные взаимоотношения со временем меняются в связи со стираемостью зубов, пломб, с изнашиванием зубных протезов. Поэтому необходимо периодически контролировать появление преждевременных контактов, особенно у пациентов со средней и тяжелой степенью периодонтита, не реже одного раза за три года. Таким образом, техника избирательного функционального пришлифовывания зубов у больных с заболеваниями периодонтом позволяет установить наиболее физиологичное щадящее окклюзинное взаимодействие, предотвратить появление перегрузки на отдельных участках периодонта, реставрировать стершиеся контуры зубов, придав им правильную анатомическую форму, и при этом сохранить нормальную высоту окклюзии.

Методику избирательного пришлифовывания следует обязательно использовать при лечении заболеваний периодонта, поскольку это способствует более быстрой стабилизации воспалительного процесса.

ВРЕМЕННОЕ ИЛИ ПОСТОЯННОЕ ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ

цель	группирование и временная стабилизация подвижных зубов способствование уменьшению ширины периодонтальной щели постоперационный период или после тяжелых травм для улучшения жевательной функции зубов, предотвращения их смещения и вывихов, уменьшения ощущения дискомфорта у пациента
показания для временного шинирования	значительное сокращение удерживающего аппарата зуба прогрессирующая подвижность зуба угроза потери зуба во время функционирования
особенности	усилие, возникающее при жевании, воздействуя на шину, равномерно распределяется на все шинированные зубы шины должны накладываться на зубы с одинаковой степенью подвижности, иначе может произойти перелом шины или расшатывание здоровых зубов, так как отдельные зубы могут подвергаться более интенсивным усилиям при жевании, чем в обычных условиях.

Различают следующие основные виды шин: 

• временные (несколько дней – несколько недель)

• промежуточные (несколько недель – несколько месяцев)

• постоянные (годы функционирования)

шины	цель	показания	методика и материал
временные	предотвращение дальнейшего увеличения подвижности зубов	при наличии зубов с повышенной подвижностью при подготовке к хирургическим мероприятиям на тканях периодонта	проволочные лигатуры шины из синтетических материалов
промежуточные		при наличии подлежащих сохранению зубов, которые в связи с их излишней подвижностью мешают больному при приеме пищи и разговоре при комбинированном периодонтально-ортопедическом лечении	1.без препарирования тканей зуба: композитные материалы по методике протравливания эмали (зубы соединяют на участках апроксимальных поверхностей без препарирования) 2.с препарированием тканей зуба: препарирование тонкого круглого желобка, в который для соединения зубов помещают полиэфирную нить, затем желобок заполняют композитным материалом
постоянные	для постоянного ношения	применение несъемных шин показано при наличии подвижных зубов и/или небольшого количества сохранившихся зубов с пораженным периодонтом	несъемные и съемные шины

Шинирование:

- армидное волокно - Fibroflex

- полиэтиленовое: Ribbond

- стекловолокно: ClassSpan, Classorm