113. Стадии развития окклюзионной травмы, клиника, диагностика.

В настоящее время известны следующие стадии окклюзионной травмы: повреждение, репарация и адаптационная перестройка. На стадии повреждения чрезмерные силы травмируют ткани периодонта, которые стремятся к перестройке. Периодонт отвечает в области связочного аппарата, связка расширяется, а кость резорбируется без образования периодонтальных карманов. Локализация, тяжесть и качество поражения в области окклюзионной травмы зависят от силы, частоты и направления окклюзионных сил. Чрезмерные силы вызывают расширение периодонтальной щели, где сначала происходит удлинение волокон периодонтальной связки, изменяется топография микрососудов, далее возникает их тромбоз, геморрагии и некроз периодонтальной связки. Межальвеолярная кость отвечает резорбцией. Это разрушительная стадия. На стадии репарации (в норме идет постоянно) образуются новые клетки и волокна, в периодонтальной связке появляются хрящевые образования. Если процессы репарации уступают деструкции, то происходит адаптационная перестройка.

Клиника.

• подвижность зубов

• зуд, жжение, летучие боли

• боль от холодного, горячего воздуха

• неприяные ощущения при жевании

• эстетический недостаток

• боль при перкуссии

• рецессия десны

• периодонтальный абсцесс

• аномалия прикуса

• миграция зубов, протрузия фронтальных зубов, поворот зубов вокруг оси, диастемы и тремы

• скученность фронтальных зубов, экструзия зубов

• положение восьмых зубов (изменение оси, непрорезавшиеся зубы)

• остатки пищи между зубами

• абфракционные дефекты твердых тканей зубов

• чувствительность дентина моляров и премоляров на жевательных поверхностях

• гиперплазия десны

• интрапроксимальный кариес

• тенденция и образование эпулиса

• гиперемия пульпы, некроз пульпы

• дентиклы в пульпе

• вредные привычки

• прикусывание щеки

• бруксизм

• жевание на одной стороне

• ограничение подвижности нижней челюсти

Соматические нарушения при окклюзионной травме

Психические

• депрессия

• эмоциональная нестабильность

• снижение концентрации внимания

• вздрагивание на неожиданное прикосновение или звук

Соматоформные

• храп

• апноэ

• затрудненное засыпание

• частые пробуждения ночью

• беспокойный сон

• сноговорение

• «ночное скрежетание»,

• позднее пробуждение

• головные боли после пробуждения

• сонливость в дневное время

Из анамнеза жизни и заболевания - вредные привычки: прикусывание щек, языка, губ, кусание инородных предметов, поддержание нижней челюсти ладонью или кулаком, односторонне жевание, вредная привычка грызть ногти

Парафункциональные состояния с контактом или без контакта зубов

Парафункции, сопровождающиеся контактом зубов:

• сжатие зубов в центральном положении (центрический бруксизм)

• скрежет зубов (бруксизм), сопровождающийся динамическим боковым сдвигом

• постукивание зубами

• привычка к смыканию зубов в нестандартном положении (например, выдвижение челюсти вперед или смыкание при боковом сдвиге)

Парафункции, не сопровождающиеся контактом зубов:

• удержание челюсти в определенной позиции, без смыкания зубов

• курение трубки

• кусание ногтей, карандаша

• сосание большого или указательного пальца (у детей)

На этапе внеротового исследования обращают внимание на наличие асимметрии лица и другие внешние признаки патологии.

ВНЧС

• боль

• щелчки (при открывании, закрывании, открывании и закрывании рта)

• ограничение открывания рта

• смещение нижней челюсти в стороны при открывании рта

Мышечные

• боли в жевательных мышцах, особенно утром

• скованность

• дневное сжатие зубов

• сжатие зубов после сна

• «ночное скрежетание»

Внеротовые клинические признаки парафункций

Жевательные мышцы

• мышечная утомляемость и/или боль

• гипертрофия мышц, особенно собственно жевательной мышцы

• повышенные показатели ЭМГ собственно жевательной мышцы

Височно-нижнечелюстной сустав

• боль в суставе

• различные звуки в суставе (треск, щелканье)

• ограничение движений нижней челюсти

• латеральное отклонение нижней челюсти

Окклюзионные нарушения

• патологическая стираемость (локализация)

• деформация окклюзионной поверхности

• смещение межрезцовой линии

• снижение межальвеолярной высоты

Диагностика.

Первый этап.

1. Знакомство с пациентом предусматривает установление контакта основанного на доверии пациента врачу. 2. Анамнез общего состояния пациента 3. Анамнез жизни 4. Жалобы 5. Осмотр внешний Конфигурация лица, кожные покровы, подчелюстные лимфоузлы. 6. Статус ротовой полости

Определяется состояние слизистой оболочки рта (используются методы высушивания, окрашивания, пальпации), гигиена, запах изо рта, слюна, исследование зубов. Выясняется количество и причина утраченных зубов, чувствительность, подвижность, перкуссия зуба, наличие патологической миграции, окклюзионные соотношения. 7. Первичная визуальная характеристика периодонта включает осмотр десны. 8. Предварительный диагноз Выставляют на основании жалоб, анамнеза общего состоянии и жизни пациента, определение статуса ротовой полости, первичной визуальной характеристики периодонта. 9. Рентгенологическое исследование Является ретроспективным методом диагностики. С помощью прицельных снимков, ОПТГ, компьютерной томографии можно отметить локализацию кариозного процесса, состояние пульповой камеры, наличие дентиклей, облитерацию каналов, внутреннюю резорбцию, степень кривизны каналов, перелом корня, характер и степень резорбции альвеолярной кости. Второй этап.

10. Детальные исследования 11. Лабораторная диагностика

Стоматологи-практики рекомендуют обязательное проведение диагностики состояния зубочелюстной системы у всех впервые обратившихся пациентов с подозрением на краниомандибулярные дисфункции, а также перед мероприятиями по изменению окклюзии (пломбирование и протезирование зубов, ортодонтические вмешательства). Для этих целей необходимо проводить ряд исследований по методике Ahlers/Jakstat в модификации Z. Leder:

Исследование	Методика	Результат
1. Асимметричное откры­вание челюсти	а)врач находится в по­ложении 12 часов б)пациент расположен в стоматологическом крес­ле лежа в) между зубов 11/21 и 31/41 вводят корд г) просят пациента 3 раза открыть и закрыть рот	определяют степень от­клонения челюсти от сре­динной сагитали
2. Ограниченное откры­вание челюсти	а) врач находится в по­ложении 12 часов б) пациент 3 раза макси­мально открывает рот в) после третьего раза па­циент пытается располо­жить указательный, сред­ний и безымянный паль­цы в вертикальном поло­жении между режущими краями зубов	определяют удовлетвори­тельный или неудовле­творительный результат
3. Звуки в ВНЧС	а) врач находится в по­ложении 12 часов б) врач пальпирует обеи­ми руками (средними и безымянными пальцами) оба латеральных полюса суставной головки	определяют хрустящий или трущийся шум
4. Окклюзионные звуки	а) пациент сидит верти­кально, смыкая челюсти б) врач на слух идентифицирует асинхронные звуки	определяют преждевре­менные контакты

5. Болезненная пальпация мышц	а) врач находится в по­ложении 12 часов б) врач обеими руками проводит пальпацию мышцы masseter pars su- perficialis в) врач обеими руками проводит пальпацию мышцы temporalis pars an­terior	определяют четкую боле­вую реакцию
6. Наличие преждевре­менных контактов при динамической окклюзии	а) врач находится в по­ложении 12 часов б) осмотр твердых тканей зубов в) осмотр слизистой обо­лочки рта	определение нефизиоло­гических (то есть не соот­ветствующих возрасту) сошлифованных фасеток на зубах определение признаков парафункций (прикусывание щек, губ, языка)

Если у пациента определены отклонения по двум и более признакам из шести, то ему необходимо проведение клинического функционального анализа.

Для выявления симптомов и патологических признаков, о которых пациент не сообщил или даже не подозревает об их наличии у него проводят провокационные тесты для ВНЧС и жевательных мышц.

Тесты для определения состояния ВНЧС и жевательных мышц

Провокационный тест	Методика	Результат
Тест для ВНЧС	пациента просят накусить в течение 30 с на ватный валик или дере­вянную палочку (толщина 2 мм), которую помещают на первый моляр с одной стороны	в области противо­положного сустава может появиться дискомфорт или боль, если ткани сус­тава испытывают чрез­мерное растяжение или сжатие
Тест для жевательных мышц	пациента просят сжать зубы на 30 с в МПБ (центрическое сжатие)	могут возникнуть боль, дискомфорт, сла­бость или усталость мышц, схожие с ощуще­ниями, которые пациент испытывал в различных областях головы, лица, челюсти
	если есть признаки стираемости зубов, паци­ента просят на 30 с сжать зубы так, чтобы был кон­такт между стертыми участками