92. Окклюзионная травма: стадии. Типы окклюзионных сил.

В настоящее время известны следующие стадии окклюзионной травмы:

1. повреждение,

2. репарация и

3. адаптационная перестройка.

На стадии повреждения чрезмерные силы травмируют ткани периодонта, которые стремятся к перестройке. Периодонт отвечает в области связочного аппарата, связка расширяется, а кость резорбируется без образования периодонтальных карманов. Локализация, тяжесть и качество поражения в области окклюзионной травмы зависят от силы, частоты и направления окклюзионных сил. Чрезмерные силы вызывают расширение периодонтальной щели, где сначала происходит удлинение волокон периодонтальной связки, изменяется топография микрососудов, далее возникает их тромбоз, геморрагии и некроз периодонтальной связки. Межальвеолярная кость отвечает резорбцией. Это разрушительная стадия. На стадии репарации в норме идет постоянно) образуются новые клетки и волокна, в периодонтальной связке появляются хрящевые образования. Если процессы репарации уступают деструкции, то происходит адаптационная перестройка (Carranza, F.A., 2006).

Типы окклюзионных сил:

Реакция кости и периодонтальной связки зависит от величины, продолжительности и направленности сил. Различают следующие типы окклюзионных сил:

1. нормальные физиологические окклюзионные силы, связанные с жеванием и глотанием. Это силы небольшой величины, редко превышающие 5 Н. Они обеспечивают положительную стимуляцию, поддерживая периодонт и альвеолярную кость в здоровом и функциональном состоянии;

2. ударные силы. Кратковременные, но относительно большой величины. Периодонт может сопротивляться высоким нагрузкам в течение короткого периода времени, однако, если силы превышают высокоэластическую буферную способность периодонтальной связки, происходит перелом зуба и/или кости;

3. продолжительные силы. Очень слабые силы (например, ортодонтические), которые действуют продолжительно и в одном направлении, приводят к эффективному перемещению зубов за счет перестройки альвеолярной кости;

4. раскачивающие силы. Периодическое воздействие сил, имеющих два различных направления (например, при преждевременных контактах коронок, пломб), приводит к расширению альвеолы, к увеличению подвижности зуба.

93. Диагностика окклюзионной травмы.

Первый этап.

3. Знакомство с пациентом предусматривает установление контакта основанного на доверии пациента врачу.

2. Анамнез общего состояния пациента 

3. Анамнез жизни

4. Жалобы 

5. Осмотр внешний

Конфигурация лица, кожные покровы, подчелюстные лимфоузлы.

6. Статус ротовой полости 

Определяется состояние слизистой оболочки рта (используются методы высушивания, окрашивания, пальпации), гигиена, запах изо рта, слюна, исследование зубов. Выясняется количество и причина утраченных зубов, чувствительность, подвижность, перкуссия зуба, наличие патологической миграции, окклюзионные соотношения. 

7. Первичная визуальная характеристика периодонта включает осмотр десны.

8. Предварительный диагноз 

Выставляют на основании жалоб, анамнеза общего состоянии и жизни пациента, определение статуса ротовой полости, первичной визуальной характеристики периодонта.

9. Рентгенологическое исследование 

Является ретроспективным методом диагностики. С помощью прицельных снимков, ОПТГ, компьютерной томографии можно отметить локализацию кариозного процесса, состояние пульповой камеры, наличие дентиклей, облитерацию каналов, внутреннюю резорбцию, степень кривизны каналов, перелом корня, характер и степень резорбции альвеолярной кости.

Второй этап.

10.  Детальные исследования

11.  Лабораторная диагностика

Клинические признаки окклю­зионной травмы:

■ подвижность зубов

■остатки пищи между зубами

■ зуд, жжение, летучие боли

■абфракционные дефекты твердых тканей зубов

■ боль от холодного, горячего воздуха

■ неприяные ощущения при жевании

■чувствительность дентина моляров и премоляров на жевательных поверхностях

■ эстетический недостаток

■ боль при перкуссии

■гиперплазия десны

■ рецессия десны

■интрапроксимальный кариес

■ периодонтальный абсцесс

■тенденция и образование эпулиса

■ аномалия прикуса

■гиперемия пульпы, некроз пульпы

■ миграция зубов, протрузия фронтальных зубов, поворот зубов вокруг оси, диастемы и тремы

■дентиклы в пульпе

■вредные привычки

■прикусывание щеки

■ скученность фронтальных зубов

■бруксизм, экструзия зубов

■жевание на одной стороне

■ положение восьмых зубов (изменение оси, непрорезавшиеся зубы)

■ограничение подвижности нижней челюсти

В большинстве случаев исследование окклюзии должно быть достаточно простым и в тоже время точным и не отнимать много времени. Для окклюзионного анализа необходимы панорамные рентгеновские снимки и модели для изучения морфологии и расположения зубов (фасетки, контактные пункты). Данные исследования окклюзии рекомендуют заносить в специальную карту для записи характеристик окклюзии. Это дает возможность проследить важность вторичных симптомов.

Перед тем, как приступить к клиническому исследованию необходимо тщательно собрать окклюзионный анамнез, объем, и подробность которого зависят от имеющихся окклюзионных симптомов. Анамнез служит в первую очередь для установления причины обращения пациента и записи в хронологическом порядке событий, которые, возможно, являются причиной появления жалоб. Из общего анамнеза выявляем соматические нарушения, имеющие значения в диагностики окклюзионной травмы (таблица 2).

Таблица 2. Соматические нарушения при окклюзионной травме

Психические	соматоформные
депрессия эмоциональная нестабильность снижение концентрации внимания вздрагивание на неожиданное при­косновение или звук	храп апноэ затрудненное засыпание частые пробуждения ночью беспокойный сон сноговорение «ночное скрежетание», позднее пробуждение головные боли после пробуждения сонливость в дневное время
Из анамнеза жизни и заболевания - вредные привычки прикусывание щек, языка, губ, кусание инородных предметов, поддержание нижней челюсти ладонью или кулаком, односторонне жевание, вредная привычка грызть ногти

Стоматолог должен выяснить, осознает ли пациент связь парафункциональных привычек и окклюзионной травмы и наличие у себя этих привычек. Многие пациенты не считают свою парафункциональную привычку причиной возникновения подвижности зубов и другой патологии.

Многие симптомы могут заострить внимание на наличии ночного бруксиз- ма (например, закусывание щеки, губы). Эти парафункциональные привычки могут иметь место в любом возрасте и обязательно должны учитываться при диагностике и планировании лечения (таблица 3 и фрагмент классификации ВОЗ).

Парафункциональные состояния с контактом или без контакта зубов (И.Клинеберг, Р.Джагер, 2006).

Парафункции, сопровождающиеся контактом зубов:

■сжатие зубов в центральном положении (центрический бруксизм)

■скрежет зубов (бруксизм), сопровождающийся динамическим боковым сдвигом

■постукивание зубами

■привычка к смыканию зубов в нестандартном положении (например, выдвижение челюсти вперед или смыкание при боковом сдвиге)

Парафункции, не сопровождающиеся контактом зубов:

■держание челюсти в определенной позиции, без смыкания зубов курение трубки

кусание ногтей, карандаша, сосание большого или указательного пальца (у детей)

ФРАГМЕНТ классификации ВОЗ (1995)

• КЛАСС V

• Психические расстройства и расстройства поведения

• Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F45 Соматоформные расстройства

F45.8 Другие соматоформные расстройства

F45.82 Скрежетание зубами (бруксизм)

F98 Другие эмоциональные расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст

F98.8X Сосание пальца

Выявить эти привычки помогут следующие вопросы: «Сжаты ли ваши зубы, когда вы просыпаетесь?», «Ваши губы чувствуют усталость утром или вечером?», «Имеется ли у вас какое-либо неприятное чувство во рту?». Положительные ответы на эти вопросы могут предположить наличие у пациента бруксизма. Пациент зачастую может не знать о своих привычках и в этом случае врач может спросить о них у людей, проживающих вместе с ним, спящих с ним в одной комнате.

На этапе внеротового исследования обращают внимание на наличие асимметрии лица и другие внешние признаки патологии (таблица 4).

ВНЧС

■боль

■щелчки (при открывании, закрывании, открывании и закрывании рта)

■ограничение открывания рта

■смещение нижней челюсти в стороны при открывании рта

Мышечные

■ боли в жевательных мышцах, особенно утром

■ скованность

■ дневное сжатие зубов

■ сжатие зубов после сна

■«ночное скрежетание»

Внеротовые клинические признаки парафункций

Жевательные мышцы

-мышечная утомляемость и/или боль

-гипертрофия мышц, особенно собственно жевательной мышцы

- повышенные показатели ЭМГ собсвенно жевательной мышцы

Височно-нижнечелюстной сустав

-боль в суставе

-различные звуки в суставе (треск, щелканье)

-ограничение движений нижней челюсти

-латеральное отклонение нижней челюсти

Стоматологи-практики рекомендуют обязательное проведение диагностики состояния зубочелюстной системы у всех впервые обратившихся пациентов с по­дозрением на краниомандибулярные дисфункции, а также перед мероприятиями по изменению окклюзии (пломбирование и протезирование зубов, ортодонтиче- ские вмешательства). Для этих целей необходимо проводить ряд исследований по методике Ahlers/Jakstat в модификации Z. Leder:

Исследование	Методика	Результат
1. Асимметричное откры­вание челюсти	а) врач находится в по­ложении 12 часов б) пациент расположен в стоматологическом крес­ле лежа в) между зубов 11/21 и 31/41 вводят корд г) просят пациента 3 раза открыть и закрыть рот	определяют степень от­клонения челюсти от сре­динной сагитали
2. Ограниченное откры­вание челюсти	а) врач находится в по­ложении 12 часов б) пациент 3 раза макси­мально открывает рот в) после третьего раза па­циент пытается располо­жить указательный, сред­ний и безымянный паль­цы в вертикальном поло­жении между режущими краями зубов	определяют удовлетвори­тельный или неудовле­творительный результат
3. Звуки в ВНЧС	а) врач находится в по­ложении 12 часов б) врач пальпирует обеи­ми руками (средними и безымянными пальцами) оба латеральных полюса суставной головки	определяют хрустящий или трущийся шум
4. Окклюзионные звуки	а) пациент сидит верти­кально, смыкая челюсти б) врач на слух иденти фицирует асинхронные звуки	определяют преждевре­менные контакты
5. Болезненная пальпация мышц	а) врач находится в по­ложении 12 часов б) врач обеими руками проводит пальпацию мышцы masseter pars su- perficialis в) врач обеими руками проводит пальпацию мышцы temporalis pars an­terior	определяют четкую боле­вую реакцию
6. Наличие преждевре­менных контактов при динамической окклюзии	а) врач находится в по­ложении 12 часов б) осмотр твердых тканей зубов в) осмотр слизистой обо­лочки рта	-определение нефизиоло­гических (то есть не соот­ветствующих возрасту) сошлифованных фасеток на зубах -определение признаков парафункций (прикусы- вание щек, губ, языка)

Если у пациента определены отклонения по двум и более признакам из шес­ти, то ему необходимо проведение клинического функционального анализа.

Для выявления симптомов и патологических признаков, о которых пациент не сообщил или даже не подозревает об их наличии у него проводят провокаци­онные тесты для ВНЧС и жевательных мышц (таблица 5).

Таблица 5. Тесты для определения состояния ВНЧС и жевательных мышц (И.Клинеберг, Р.Джагер, 2006)

Провокационный тест	Методика	Результат
Тест для ВНЧС	пациента просят на- кусить в течение 30 с на ватный валик или дере­вянную палочку (толщина 2 мм), которую помещают на первый моляр с одной стороны	в области противо­положного сустава может появиться дискомфорт или боль, если ткани сус­тава испытывают чрез­мерное растяжение или сжатие
Тест для жевательных мышц	пациента просят сжать зубы на 30 с в МПБ (центрическое сжатие)	могут возникнуть боль, дискомфорт, сла­бость или усталость мышц, схожие с ощуще­ниями, которые пациент испытывал в различных областях головы, лица, челюсти
	если есть признаки стираемости зубов, паци­ента просят на 30 с сжать зубы так, чтобы был кон­такт между стертыми участками

Клинические проявления окклюзионных нарушений очень скудны. Оди­ночный симптом не может рассматриваться как верный диагностический признак, должен быть связан с другими проявлениями, характерной рентгенологической картиной и т.д.

Окклюзионные нарушения

• патологическая стираемость (локализация)

• деформация окклюзионной поверхности

• смещение межрезцовой линии

• снижение межальвеолярной высоты

Перед исследованием функциональной окклюзии следует определить ста­тическое положение челюстей в центральной окклюзии, межокклюзионную высо­ту, окклюзионное перекрытие, прикус. Для выявления окклюзионных нарушений необходимо провести ряд стандартных исследований: определение окклюзионных взаимоотношений в центральной, передней, боковых и задней окклюзии. Для ре­гистрации результатов исследований окклюзионных нарушений рекомендовано использование копировальной бумаги и восковых пластин.

Чаще всего отмечают патологическую стираемость зубов, которая может сочетаться с эрозиями и истиранием. В норме утрата поверхности зубов обычно составляет примерно 50 мкм в год для зубов жевательной группы. Доказано, что стираемость с возрастом не возрастает в линейной зависимости, а клыковая, или боковая, стираемость происходит быстрее и интенсивнее, чем стираемость в зад­них отделах. Как только утрачивается передняя направляющая, стираемость зубов усиливается. Наличие чрезмерно стертых поверхностей - четкий признак пара­функции. Считают, что 75-80% повышенной стираемости зубов происходит в ре­зультате парафункций, и только небольшая часть утраты поверхности эмали свя­зана с нормальной функцией. Стертые поверхности обычно обнаруживают на зу- бах-антагонистах. Хотя и не всегда окклюзионное стирание ассоциируют с окк­люзионной травмой, тем не менее, оно всегда является проявлением бруксизма в ротовой полости.

Увеличение окклюзионного изнашивания часто коррелирует с увеличением степени подвижности зубов, а иногда и с их миграцией.

На модели необходимо исследовать зубные ряды на предмет наличия изме­нений в различных окклюзионных плоскостях. Следует обратить внимание на ло­кализацию и степень выраженности фасеток, соотнести это с возрастом пациента. Изношенные грани (фасетки) легко распознаются при осмотре окклюзионной по­верхности точно изготовленных гипсовых слепков.

Фасетки стирания могут иметь место и на зубах-антагонистах. Следова­тельно, они являются результатом движения нижней челюсти, которые в свою очередь, могут предоставить конкретную информацию о виде бруксизма или о других привычках больного.

Миграция зубов без признаков изнашивания твердых тканей может быть связана с движением языка, прикусыванием щеки, неправильным глотанием.

Одним из проявлений окклюзионной травмы может быть наличие клино­видных или абфракционных дефектов. W.Lee, W.Eakle (1984) описали теорию концентрации напряжения в эмали как этиологического фактора клиновидного дефекта. В 1991 г. J.Grippo ввел термин «абфракция», в переводе обозначающий микротрещину, микроскол. Существует предположение, что причиной абфракции являются деформации зуба, возникающие из-за чрезмерной окклюзионной на­грузки. Образующееся в результате поражение - глубокое, с острым углом у ос­нования, во многих случаях уходит под десну.

У резцов, клыков и премоляров продольная ось зуба не совпадает с направ­лением окклюзионной нагрузки. В пришеечной области этих групп зубов упругая деформация твердых тканей более значительна. К тому же пришеечная область постоянно подвержена воздействию таких потенциально повреждающих факто­ров, как зубной налет, абразивность зубной пасты и щетки (И.И.Макеева и др., 2010).

Периодонтальный абсцесс - частое проявление окклюзионной травмы при хроническом сложном периодонтите.

Рецессия десны (щель Стилмана, и McCall-гирлянда), чувствительность дентина - клинические проявления окклюзионной травмы.

Рентгенологическое исследование.

При окклюзионной травме на рентгенограмме отмечают:

• расширение периодонтальной щели с утолщением компактной пластинки вдоль латеральной стенки корня, апикальной области его и в зоне бифуркации, трифуркации зуба;

• вертикальную резорбцию межальвеолярных перегородок с образованием внутрикостных дефектов;

• резорбцию корня, гиперцементоз;

• рентгеноконтрастность и плотность альвеолярной кости.