53. Симптоматический периодонтит у больных вич-инфекцией, частота встречаемости. Клиника, диагностика, тактика лечения.

Правила оказания медицинской помощи.

Свыше 40 млн человек во всем мире инфицированы вирусом иммуноде­фицита (ВИЧ), около трети из них уже умерли от СПИДа. Исследования свиде­тельствуют, что более 16 ООО вновь инфицированных обнаруживаются еже­дневно.

Синдром иммунодефицита (СПИД) вызывается вирусом иммунодефици­та человека (ВИЧ) и характеризуется деструкцией лимфоцитов. В результате иммунодефицитного статуса создаются условия для развития многочисленных оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований.

К общим проявлениям и симптомам ВИЧ-инфекции относятся: персистирующая лихорадка, потеря веса, потливость, диарея, одышка, лимфаденит шей­ных, подмышечных, паховых узлов. Гематологические нарушения включают лейкопению, анемию, снижение соотношения хелперов Т-лимфоцитов к супрес-сорам Т-лимфоцитам (отношение Т4:Т8), угнетение бластогенеза, повышение уровня сывороточных белков.

Пациент может быть ВИЧ-инфицирован без ка­ких-либо или только с несколькими проявлениями заболевания. Согласно реко­мендациям Центра по контролю за заболеваниями, индивидуумам с какими-либо двумя клиническими проявлениями и двумя гематологическими нарушениями, описанными выше, ставится диагноз СПИД-ассоциированный комплекс.

Поражения головы и шеи часто встречаются у ВИЧ-инфицированных па­циентов. Более 55% пациентов имеют поражения в полости рта, некоторые из которых могут быть самыми ранними проявлениями ВИЧ инфекции. Среди наиболее частых поражений полости рта у ВИЧ-инфицированных следует от­метить волосатую лейкоплакию полости рта, кандидоз, атипичные периодон­тальные заболевания, вирусные инфекции, саркому Капоши.

Степень иммунодефицита коррелирует с тяжестью периодонтальной па­тологии. По оценкам исследователей, для 5% ВИЧ-инфицированных пациентов характерны развитие гингивита в виде острого язвенного, быстропрогресси-рующей формы периодонтита в виде симптоматического язвенно-некротического периодонтита с неравномерной генерализованной резорбцией костной ткани. Эффективность лечения традиционной терапией значительно ниже, чем у здоровых пациентов.

Изменения десны заключаются в застойной гиперемии маргинальной десны, кровоточивости при чистке зубов и спонтанно в тяжелых случаях. Гипе­ремия маргинального края часто сочетается с диффузной эритемой альвеоляр­ной десны.

ВИЧ-ассоциированный периодонтит характеризуется тяжелым некрозом мягких тканей, быстрой деструкцией периодонтально! о прикрепления и кости, приводящей к образованию глубоких межпроксимальных кратеров и некроти-зированию, что может привести к обнажению и секвестрации кости.

Исследователями не обнаружены какие-либо значительные отличия в степени кровоточивости при зондировании, в глубине периодонтальных карма­нов, степени потери периодонтального прикрепления среди ВИЧ-серонега­ип'.ных, ВИЧ-серопозитивных и больных СПИДом. Но периодонтальные пора­жения у больных СПИДом имеют более высокий уровень периодонтальных па-тгенов, чем соответствующие поражения у серонегативных субъектов, обна­ружены также нетипичные виды микроорганизмов (С. albicans, кишечные пато-ig-ны).

Murray et al (1988) сообщали, что у ВИЧ-серопозитивных больных под-тсспевой зубной налет содержал значительно большее количество С. albicans и спирохет, чем у серонегативных пациентов. Другие компоненты поддесневого '.убного налета подобны таковым при обычных периодонтитах. Этими же ис­следователями отмечены существенные различия между острым язвенно-некротическим гингивитом и ВИЧ-ассоциированным периодонтитом, в частно­сти был обнаружен уровень спирохет, несопоставимый с ассоциациями микро­организмов, типичными для язвенного гингивита.

Клинические исследования ВИЧ-инфицированных пациентов подтвердили, что симптоматический периодонтит, сопровождаемый язвенным поражени­ем, в 20,8 раз имеет большую вероятность развиваться на фоне сниженной чис-ченности лимфоцитов семейства CD4 (менее 200 клеток/мм³). Эти же исследо­вания продемонстрировали, что большинство пациентов с таким количеством лимфоцитов не имели язвенных поражений при симптоматическом периодонтите, тем самым подтверждая, что в дополнение к иммунодефициту вовлекают­ся другие факторы, которые в значительной мере определяют степень пораже­ния периодонта. Необходимы более долгосрочные исследования для определе­ния сложных взаимоотношений между микроорганизмами зубного налета и ви­русом иммунодефицита, этиологией некротических поражений и иммунодефи-цитным состоянием.

Grassi с соавторами (1988) сообщил, что по результатам 3-месячного ис­следования во многих случаях больные с ВИЧ-ассоциированным гингивитом и периодонтитом очень слабо реагировали на общепринятое лечение, заключав­шееся в удалении зубного налета, скейлинге, сглаживании поверхности корня, интенсивной гигиене полости рта. Однако после отмены лечения язвенный процесс в тканях периодонта может прогрессировать до язвенно-некроти­ческого стоматита. Дополнительные полоскания раствором хлоргексидина по­родили значительно улучшить все клинические параметры, включая исчезно­вение кровоточивости, эритемы, остановку потери прикрепления.

ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Стоматолог, поставленный перед необходимостью лечить ВИЧ-инфицированного, должен проконсультироваться с его лечащим врачом для получения разрешения на лечение и более полного ознакомления с состоянием пациента.

Необходимое внимание следует уделить профилактике заболеваний полости рта: гигиеническому обучению пациентов, использованию препаратов фтора для местного применения в виде зубных паст и полосканий; пациентам с гингивитами, стоматитами назначать антибактериальные препараты в виде геля, полосканий.

Рекомендуются следующие сроки диспансерного наблюдения:

- первичное обследование при постановке на диспансерный учет в центр профилактики и борьбы со СПИДом включает консультацию стоматолога;

повторные плановые обследования на стадии 2Б и 2В - один раз в 48 недель, а на более поздних стадиях - 1 раз в 12 недель. При повторных обследованиях консультация стоматолога обязательна 1 раз в 24 недели.

Лечение пародонтита. Ежедневные антибактериальные полоскания до и после лечения (в течение 3 дней) при проведении терапии помогут снизить частоту осложнений.

Эндодонтическое лечение. Для профилактики возможных осложнений рекомендуется назначение антибиотиков и нестероидных препаратов. Биологические методы лечения неэффективны, так как рассчитаны на хорошую общую и местную резистентность организма.

Хирургические процедуры должны осуществляться с минимумом заражения патогенной микрофлорой. Удаление зубных отложений до проведения хирургических процедур снижает возможность распространения инфекции.

При проведении обширных хирургических вмешательств необходимо провести следующие лабораторные тесты: полный клинический анализ крови (время свертывания крови, уровень тромбоцитов; протромбиновый индекс; уровень гемоглобина, уровень лейкоцитов). У пациентов с нарушением свертываемости крови данные лабораторных исследований должны учитываться при проведении экстракций.

Местная анестезия должна осуществляться с использованием инфильтрационной или интралигаментарной анестезии. Проводниковую анестезию не рекомендуется использовать у пациентов с нарушением свертываемости крови.

При оказании стоматологической помощи больным ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулёзом, который распространяется капельным путём, рекомендуется отложить процедуры до назначения пациентам противотуберкулёзного лечения по крайней мере в течение 2-3 недель.

Психологическая помощь. При оказании стоматологической помощи сталкиваются с двумя видами психологических проблем: психологическим воздействием заболевания на пациента и психологическим воздействием болезни на того, кто оказывает помощь пациенту. Пациенты могут испытывать страх, злость, ярость, чувство вины, волнения, обусловленные стрессом в период прогрессирования этой болезни, что, безусловно, влияет на взаимоотношения врач - пациент. Чтобы предотвратить проблемы, связанные с лечением ВИЧ-инфицированных пациентов, стоматологам следует проходить психологическую подготовку. Необходимо помнить, что потребители наркотических веществ - пациенты со значительным изменением личности. Врач-стоматолог центра должен владеть навыками медико-социального консультирования - это дает возможность оказывать реальную помощь пациентам, совершенствоваться в профессиональном творчестве, обрести собственную психологическую стабильность в нелегких условиях работы с ВИЧ-инфицированными.

Принимая во внимание, что выявить все источники возбудителя не всегда представляется возможным, в основу мероприятий по защите медицинских работников от ВИЧ и вирусов гепатита положен следующий универсальный принцип: всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированных.

Основную опасность для врача-стоматолога представляет загрязнение кожи, слизистой оболочки глаз, рта, носа, инфицированной кровью или другими биожидкостями пациента. При этом, например, ротовая жидкость (слюна) считается малоопасной, так как содержание в ней ВИЧ у больного СПИДом ничтожно мало по отношению к содержанию вируса в крови. Риск заражения возрастает при повреждении кожи рук острыми борами, дрилями, корневыми или инъекционными иглами.

Следует твердо помнить: любой пациент может быть носителем вируса. Поэтому все манипуляции в полости рта при работе с каждым пациентом всегда должны проводиться с использованием “барьерных средств”: перчаток, маски, очков, халата. Доказано, что в стоматологии, где большинство манипуляций носит инвазивный характер, передача вируса иммунодефицита человека наряду с другими инфекционными агентами может происходить и при использовании нестерильных игл, шприцев, боров, эндодонтических и прочих инструментов. Более того, ВИЧ, например, не погибает в результате протирания инструмента ваткой, смоченной спиртом. Поэтому сепароционные металлические диски, кроме алмазного, являются одноразовыми, и их следует выбрасывать после каждого приема пациента.

Все манипуляции в полости рта необходимо проводить в перчатках. Хирургические и “смотровые” перчатки должны быть одноразовыми. Важно помнить, что вирусоносители - люди с ослабленным иммунитетом, поэтому манипуляции рекомендуется выполнять в стерильных перчатках инструментами, полностью свободными от всех микроорганизмов, включая споры бактерий и грибов.

Эффективная профилактика ВИЧ-инфицирования пациента и медработника в зубоврачебном кабинете и зуботехнической лаборатории возможна и должна осуществляться при строгом соблюдении правил дезинфекции и стерилизации.

О некоторых особенностях ВИЧ

1. Вирусу иммунодефицита человека присуща уникальная изменчивость. Считают, что в организме человека по мере прогрессирования инфекции от бессимптомной до манифестной происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту;

2. Генетический аппарат ВИЧ обладает рядом дополнительных генов, отсутствующих у других ретровирусов, и поэтому скорость его транскрипции в тысячу раз выше, чем у других вирусов;

3. ВИЧ встраивается в хромосомы пораженной клетки, и инфекция, таким образом, “приговаривает” пораженный организм к пожизненному носительству вируса;

4. ВИЧ относится к ретровирусом, разрушающим пораженные им лимфоциты-помощники, что ведет к глубоким нарушениям всей иммунной системы больного.