49. Особенности диагностики болезней периодонта с быстропрогрессирующим течением. Микробиологическое исследование у больных

с быстропрогрессирующим периодонтитом.

А.А.- главный возбудитель быстропрогрессирующего периодонтита у лиц молодого возраста. Р. gingivalis - возбудитель пародонтита у лиц среднего возраста.

Различие по серотипу, генотипу, продуцированию токсинов и энзимов, а также клеточной роницаемости определяет и различие нозологических форм пародонтита.

В последних исследованиях среди возбудителей обнаружен вирус герпеса и цитомегаловирус.

Интересен тот факт, что эти возбудители не инактивируются только при механическом устранении налета и камня, а требуется антибиотикотерапия - > метронидазол-амоксициллин , метронидазол-ципрофлоксацин.

Существует три задачи для научных исследований:

1. изготовление вакцины для активной иммунизации против P. gingivalis

2. разработка методов пассивной иммунизации против колоний периодонтальных бактерий

3. создание новых лекарственных ингибиторов

Основными признаками для предварительного диагноза:

1. Быстропрогрессирующая потеря кости

2. Наследственность

3. Несоответствие между влиянием местных факторов и уровнем разрушения периодонтальной ткани

4. индексы + микробиологический анализ

БПП:

- морфофункциональное состояние десны

- степень деструкции тканей периодонта

- функциональная активность нейтрофилов

- эластазо-ингибиторная активность сыворотки крови

- активность альфа2-пи и альфа2 макроглобулина

ДИАГНОСТИКА Периодонтита

- ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

- АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

- АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

- РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

- МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

- АНАЛИЗ КРОВИ

- БИОПСИЯ

- ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНДЕКСОВ

- ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТОВ

- СЛЕПКИ

- КЛИНИЧЕСКАЯ ФОТОГРАФИЯ

- ПРОГНОЗ

Диагностику целесообразно проводить в 2 посещения

ПЕРВЫЙ ВИЗИТ

1. Полная оценка пациента \ эмоциональный статус, темперамент физиологический возраст, интеллект.

2. Оценка общего состояния здоровья

3. Полный стоматологический анамнез

4. Интраоральная рентгенография

5. Слепки и модели

6. Клиническая фотография

7. Назначения для второго визита

ВТОРОЙ ВИЗИТ

1. Обследование полости рта

2. Галитоз

3. Обследование зубов

4. Оценка периодонта

5. Изучение панорамных снимков

6. Изучение лабораторных анализов

7. Прогноз

8. Составление плана лечения

ЦЕЛЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ - ОБНАРУЖЕНИЕ БОЛЕЗНИ НА РАННИХ СТАДИЯХ ДО ЯВНО ВЫРАЖЕННОЙ ДЕСТРУКЦИИ ТКАНЕЙ И ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УСПЕШНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИЛИ СТАБИЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА

Ключевыми методами являются

- рентгендиагностика

- индексы

- изучение патологического зубодесневого кармана

- бактериальная диагностика

- оценка генетического фактора риска

Для исследования микрофлоры ротовой полости использовали промывную жидкость после ополаскивания рта 10мл стерильного физиологического раствора. Смыв немедленно помещали в пробирку с завинчивающейся герметичной пробкой и в течение 0,5-1часа доставляли в лабораторию.

Для исследования микрофлоры десневых карман использовались специальные стерильные бумажные полоски, которые продвигаются в парадонтальной карман до его дна и оставляются там на 10 сек. От каждого большого материал забирали 3^мя бумажками, после чего их помещали в 10 мл физ.раствора в герметичные пробирки с немедленной доставкой в лабораторию в течение 0,5-1часа.

В лаборатории незамедлительно производили посевы на ряд питательных сред и готовили нативные мазки – неокрашенные и окрашенные по Грамму.

Из материала готовили ряд десятикратных разведений до 10^ю на 0,1% агаризированном редуцированном буфере, который дает равномерное распределение микробных клеток во взвеси и удлиняет срок жизни анаэробных бактерий. Далее петлей диаметром 2мм (объем жидкости 0,005мл) производили высев из нужных разведений на ¼ часть чашки Петри с плотной питательной средой. Учет результата вели по последнему разведению, в котором получен рост сосчитываемых колоний по формуле:

К = 200 × А× Р (КОЕ/мл)

где К – количество бактерий, А – число колоний в последнем разведении с микробным ростом

200 – коэффициент для перерасчета посева петлей на 1 мл (1ч), Р – степень разведения (с учетом первого десятикратного разведения нативного материала).

Полученные результаты КОЕ/мл выражали в десятичных логарифмах от числа микробных клеток – lg/мл.

Для выявления как можно более широкого круга различных групп и видов микроорганизмов, применяли большой набор специальных питательных сред и разные условия культивирования.

Для выявления аэробных и факультативно-анаэробных бактерий (стафилококки, микрококки, дифтероиды, пневмококки, стрептококки с α, β гемолизом и без гемолиза) использовали питательный агар с 5% дефибринированной крови с инкубацией при 37ºС в течении 1-2^х суток. В тех же условиях инкубировали посевы на желточно–солевом агаре (ЖСА) для выявления S.aureus; а также среду эндо для выявления представителей семейства энтеробактерий (Klebsella, Proteus и др.) и представителей неферментирующих грамотрицательных бактерий (P.aeruginosa и др.).

Посевы на специальной на шоколадном агаре – для гемофилов, нейссерий и др. – выращивали в микроаэрофильных условиях в эксикаторе со свечой (СО₂ – 5-10%) при 37ºС. Для наблюдения за возможным ростом медленно растущих микроаэрофильных Acinobacillus, шоколадный агар выдерживали в эксикаторе до 3-5 суток с обязательным увлажненном (емкость с водой) для предохранения высыхания посевов.

Для выявления облигатно-анаэробных микроорганизмов посев материала производили на кровяной анаэробный агаре (КАБ), являющийся универсальной питательной средой для выделения анаэробов.

Культивирование на этой среде производили в микроанаэростатах Ми-752 российского производства. Для создания бес кислородных условий анаэростаты заполняли природным магистральным газом, который в нашем регионе содержит ~ 5% СО₂ и является вполне пригодным для выделения облигатных анаэробов.

Для контроля анаэробных условий в микроанаэростаты с посевами помешается пробирка со скошенным цитратным агаром Симмонса, которую засевают P.aeruginosa. В строго анаэробных условиях среда сохраняет свой зеленый цвет, при наличии же в анаэростате кислород синегнойная палочка утилизирует цитрат и цвет – среды меняется на синий. Для поглощения конденсационной влаги между чашками посевами и стенкой анаэростата вкладывали пакетик с силикагелем. Посевы в анаэростате культивировали при 37ºС в течении 2-5ти суток. Все маникуляции – посев материала, просмотр чашек, отбор подозрительных колоний – производили как можно быстра для сокращения контакта анаэробов с кислородом воздуха.

Для обнаружения дрожженадобных и именевых грибов посевы производили на среду Сабуро с инкубацией при комнатной температуре (22ºС) в течение 1-2 суток.

При выделении стафилококков и синегнойной палочки исследование вели общепринятыми методами с видовой идентификацией.

Микробиологическое исследование

Цель - подбор индивидуальной антибиотикотерапии.

Показания:

- ранние формы пародонтита : препубертатный, юношеский, быстропрогрессирующий

- тяжелый генерализованный пародонтит взрослых

- резистентные формы заболевания

- тяжелый маргинальный пародонтит при системных заболеваниях

При хронических формах, легких и средних формах эти исследования не оправданы.

При остром течении процесса \ абсцесс, язвенно- некротический пародонтит\ нет времени на проведение микробиологических исследований \ назначают антибиотики широкого спектра действия.

Методика:

- удалить наддесневую бляшку

- по возможности просушить карман

- забор поддесневой бляшки с помощью кюретки с тонким рабочим концом или тремя стерильными бумажными полосками, продвинутыми до дна кармана - ждать 10 сек.

Для определения А.А. необходима проба из 25 карманов.

Все вышеперечисленные методы требуют наличие специальной лаборатории.

В современной пародонтологии используются биомаркеры для определения активности пародонтита. Используются в кабинете. Чувствительность 89 %.

Этими тестами проводятся исследования:

- продуктов микробной бляшки

- продуктов тканевого распада

- продуктов иммунитета организма

Тесты и маркеры,применяемые в кабинете :

CRT –buffer –тест для определения буферных cвойств слюны

Plaque- test

Dentocheck- определение энзимной активности P.gingivalis,B.forsythus, T.denticola , с другими микроорганизмами не реагирует.

Perioscan- энзимная активность

Evalusite – микробные антигены

Omnigene- микробные нуклеиновые кислоты \ДНК, РНК\

Periogard – колориметрический метод определения аминотрасферазы

Periocheck- определение нейтрофильной протеазы десневой жидкости

Методы микробиологического анализа

- молекулярнобиологический\ невозможно сделать антибиотикограмму \

- культура

- тесты ферментов \ P. gingivalis ,Bacteroides forsythus,Treponema denticola \

- иммунологические методы \ А.А , P gingivalis ,Prevotela intermedia \

- серодиагностика \ предполагает заборы крови , в стоматологии используется не очень широко \

- фотомикроскоп \ старый метод , используется мало \

Однократного микробиологического анализа недостаточно.

Изучение десневой жидкости имеет большое значение, так ее клеточный состав зависит от степени воспаления.

Низкий уровень иммуноглобулина А - неблагоприятный прогноз, так как является фактором неспецифической защиты эпителия.

Изучение рН слюны.\ закисление отражается на защитных свойствах гиалуроновой кислоты \

ИНДЕКСЫ

Делятся на 4 вида, то есть определяют:

1. степень воспаления десневых тканей

2. степень деструкции пародонта

3. количество бляшки

4. количество камня.

Наиболее часто применяемые индексы:

1. PMA - Papillary-Marginal-Attachment

PI - Periodontal Index

GBI - Gingival Bleeding Index

2. PDI - Periodontal Disease Index

3. OHI - Oral Hygiene Index

PLI - Plaque Index

4. CI - Calculus Index

В настоящее время ВОЗ рекомендует использовать индекс CPITN - Community Periodontal Index of Treatment Needs. Достоинства этого индекса в том, что кроме помощи в постановке диагноза , он позволяет составить план лечения.

Исследуется пародонт в области 17\16 11 26\27

47\46 31 36\37

Коды

0- нет заболевания

1- кровоточивость

2- зубной камень

3- наличие десневого кармана глубиной 5 мм

4- наличие десневого кармана глубиной 6 мм и более

Принципы лечения согласно кодам:

1- гигиена полости рта

2- удаление зубных отложений +гигиена

3- удаление зубных отложений +комплексная терапия \кюретаж,открытый или закрытый \

4- удаление отложений +комплексная терапия \лоскутные операции,ортопедическое лечение\

АНАЛИЗ КРОВИ

- общий анализ крови

- уровень сахара в крови

- протеинограмма

- фагоцитарная активность нейтрофилов

- естественный ингибирующий фактор

- реакция ингибирования агглютинации.

- антикоагулянтная и фибринолитическая активность плазмы крови

- иммунологические исследования