17. Диагностика состояния тканей периодонта у пациентов с патологией периодонта. Цель. Задачи, этапы, последовательность.

Рациональное лечение больных с заболеваниями периодонта зависит от выяснения причины и характера патологического процесса, уровня и степени его развития. В связи с этим диагностика больного с заболеванием периодонта включает обследование общего состояния пациента, с определением стоматологичес­кого статуса.

В период диагностики необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Какие факторы вызвали заболевания периодонта, местные или общие, или их взаимодействие. Можно ли объяснить воспаление в десне локального или системного характера?

2. Какие местные факторы вызвали воспаление или другое патологическое состояние?

3. Есть ли периодонтальные карманы, и какие местные факторы их вызвали?

4. Есть ли окклюзионная травма и можно ли это доказать?

5. Есть ли окклюзионное соотношение, которое может привести к окклюзионной травме?

Проведение оптимальной диагностики возможно в течение нескольких этапов.

Первый этап.

1. Знакомство с пациентом.

2. Анамнез соматических болезней.

3. Анамнез жизни.

4. Жалобы.

5. Определение статуса полости рта.

5.1. Гигиена.

Установлена стойкая связь между распространенностью заболевания, тяжестью его течения и уровнем гигиены полости рта независимо от того, какую форму оно принимает.

Микроорганизмы полости рта образуют колонии на поверхности зуба в области десневой борозды и, как известно, вызывают хроническое воспаление ее, стимулируя дальнейшее развитие процесса. Наличие зубного налета на поверхности зуба отражает равновесие между уровнем его прироста и степенью его удаления.

Для определения зубных отложений на поверхностях зубов применяют специальные индексы, с помощью которых оценивают состояние гигиены полости рта (OHI-S, Green-Vermillion,1964; PHP, Podshadley, Haley, 1968; Федорова-Володкиной 1968 и дp.)

Определение гигиенического индекса полости рта

(Ю. А. Федоров - В. В. Володкина, 1971)

В качестве теста гигиенической очистки зубов используют окраску губ­ной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йоди­сто-калиевым раствором (йодистый калий - 2,0; йод кри­сталлический - 1,0; вода дистиллированная - 40,0).

Количественную оценку производят по пятибалльной си­стеме:

окрашивание всей поверхности коронки зуба — 5 баллов

окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба — 4 балла

окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба — 3 балла

окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба — 2 балла

отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба — 1 балл

Расчет производят по формуле:

ИГ =

Σ К_и (сумма оценок у каждого зуба)

n (число обследованных зубов — 6)

где ИГ— общий гигиенический индекс очистки, К_и — гигиенический индекс очистки одного зуба, n– число обследованных зубов (обычно 6).

Разделив сумму баллов на их число, получают показатель гигиены полости рта (индекс гигиены). При определении качества гигиены полости рта изучаемый показатель оценивают следующим образом: 1,1—1,5 балла - хороший индекс гиги­ены; 1,6—2,0 балла - удовлетворительный; 2,1—2,5 балла - неудовлетворительный; 2,6—3,4 - плохой; 3,5—5,0 баллов - очень плохой индекс гигиены. При регулярном и правильном уходе за полостью рта индекс гигиены варьирует в пределах 1,1 —1,6 балла. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более бал­лов, свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за зу­бами.

При помощи гигиенического индекса можно установить качество очистки зубов тем или иным обследуемым, опреде­лить очищающее действие различных гигиенических средств. Предлагаемый гигиенический индекс очистки зубов достаточ­но прост и доступен для использования в любых условиях, в том числе при проведении массовых обследований населения. Этот индекс может также служить для иллюстрации качест­ва очистки зубов при обучении гигиеническим навыкам. Рас­чет его проводится быстро с достаточной информативностью для выводов о качестве ухода за зубами.

Определение упрощенного индекса гигиены полости рта - OHI-S (Green, Vermillion , 1964)

Методика определения: упрощенный индекс гигиены полости рта Green, Vermillion (1964) определяется визуально, без окрашивания. Исследуют с помощью зубоврачебного зонда, продвигая его кончик по направлению к десне, шесть ключевых зубов: щечную поверхность 16 и 26; губную поверхность 11 и 31; язычную поверхность 36 и 46.

Формула для расчета индекса:

∑ЗН ∑ ЗК

OHI-S= (----------) + (---------)

n n

∑ - сумма значений

ЗН - зубной налет

ЗК - зубной камень

n - количество обследованных зубов (обычно 6).

Интерпретация

Значение OHI-S	Оценка OHI-S	Оценка гигиены рта
0,6 	низкий 	хорошая
0,7–1,6 	средний 	удовлетворительная
1,7–2,5 	высокий 	неудовлетворительная
>2,6 	очень высокий 	плохая

Определение индекса зубного налета - PLI (Silness – Loe, 1964)

Предназначен для определения толщины зубного налета в придесневой области зуба. Исследуются все или избранные зубы, разделяя зуб на 4 части: дистально-вестибулярную, вестибулярную, медиально-вестибулярную и язычную поверхности.

Используют зеркало, зонд и воздух для высушивания зуба. При исследовании не исключаются протезы или пломбы.

Коды Критерии

0 - Нет зубного налета в десневой области.

1 - Пленка зубного налета, прилипшая к свободному десневому краю или прилежащей поверхности зуба, которая распознается при движении зонда по поверхности.

2 - Умеренное накопление мягкого налета в десневом желобке, на десневом и/или прилежащей зубной поверхности, который может быть виден невооруженным глазом без зонда.

3 - Зубной налет в избытке в области десневого кармана и/или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба.

PLI зуба =	∑ баллов
	4

Формулы для

вычисления

PLI индивидуума =	PLI зубов
	n зубов

индекса:

Индекс эффективности гигиены (Podshadley, Haby, 1968) требует применения красителя. Затем проводится визуальная оценка щечных поверхностей 16 и 26, губных – 11 и 31, язычных – 36 и 46 зубов. Обследуемая поверхность условно делится на 5 участков: 1 – медиальный, 2 - дистальный 3 - серединно-окклюзионный, 4 – центральный, 5 - серединно-пришеечный.

0 - отсутствие окрашивания

1 - имеется окрашивание любой интенсивности

Индекс рассчитывается по формуле:

г де n – число обследованных зубов.

Значение РНР	Эффективность гигиены
0	отличная
0.1 - 0.6	хорошая
0.7 - 1.6	удовлетворительная
> 1.7	неудовлетворительная

5.2. Запах изо рта.

5.3. Слюна.

5.4. Губы.

5.5. Слизистая оболочка полости рта.

5.6. Язык.

5.7. Небо.

5.8. Глоточная область.

5.9. Архитектоника преддверия и дна полости рта.

5.10. Исследование зубов.

5.10.1. Оценка количества и причины утраченных зубов.

5.10.2.Чувствительность дентина.

5.10.3. Состояние контактных поверхностей зубов.

5.10.4. Подвижность зуба.

5.10.5. Перкуссия зуба.

5.10.6. Наличие патологической миграции зубов.

5.10.7. Исследование окклюзионных контактов.

6. Первичная визуальная характеристика периодонта.

Первичная визуальная характеристика необходима для выявления заболеваний периодонта и постановки предварительного диагноза. Это дает возможность наметить план обследования тканей периодонта.

Вначале осматривают десну слева направо на нижней челюсти и верхней челюсти с вестибулярной и оральной их поверхностей. Учитывают видимую позицию или линию десны. Определяют изменения нормального ее состояния (цвет, размер, контур, консистенция, упругость, положение). Оценивают слизистую оболочку в области верхушки корня. Далее, определяют нарушение зубодесневого прикрепления с помощью воздушной струи или легкого зондирования. Сила зондирования не должна превышать 20 г. Практический тест для определения такой силы заключается в том, что кончик зонда помещают под ноготь большого пальца руки и надавливают до появления побеления.

Если не отмечено нарушение зубодесневого прикрепления, а появилась кровоточивость десны, можно предположить гингивит. По состоянию десны и зубодесневому прикреплению предполагают вовлечение периодонта в патологический процесс.

7. Предварительный диагноз.

Предварительный диагноз определяют исходя из жалоб, анамнеза общих болезней и жизни пациента, определения статуса полости рта и первичной визуальной характеристики периодонта.

Затем, записывают кратко: "заболевание периодонта", "гингивит", "периодонтит" и т.д.

8. Rо- исследование.

Второй этап.

9. Детальное исследование тканей периодонта.

9.1. Наличие над - и поддесневых зубных отложений.

Проверяют наличие над - и поддесневого камня у каждого зуба. В это посещение обязательное использование индексов гигиены полости рта дает возможность увидеть их взаимосвязь с гингивальными индексами.

9.2. Уровень вовлечения десны в патологический процесс.

Если отмечено воспаление, то используют индекс РМА(Parma,1960), GI (Loe, Silness,1963), кровоточивости десны (Koethke, I960 и ВОЗ, 1980), пробу Шиллера-Писарева (1956) или другие тесты. Можно сочетать индекс РМА, который характеризует распространенность воспаления в десне и пробу Шиллера-Писарева, показывающую интенсивность воспалительного процесса. Однако лучше использовать GI, который исключает необходимость использования этих тестов.

Цвет десны может быть от бледно-розового до темно-красного с синюшным оттенком и уловить этот спектр клиницисту очень трудно, так как он может неоднократно меняться в течение суток. Это зависит от атмосферного давления окружающей среды, артериального давления пациента, пищи, которую он употреблял и т.д. Если есть затруднения в оценке цвета, используют объективные тесты, характеризующие состояние микроциркуляции (например, вакуумную пробу на стойкость капилляров десны, ИПК), а потом делают вывод.

Кровоточивость десны является основным признаком воспаления. Миграцию десны вдоль длины зуба отмечают двумя терминами: гиперплазия и рецессия десны.

Гиперплазия - увеличение участка десны, за счет количественного роста тканевых элементов. Можно оценить в 3 степени: 1 степень - увеличения десны до 1/3 длины коронки. 2 степень - 1/2, 3 степень - более 1/2 длины коронки зуба.

Рецессия десны - смещение десневого края в апикальном направлении. Распространенность десны оценивают с помощью индекса рецессии десны. Качественная характеристика очень сложна. Существуют два понятия: фактическое положение и видимое положение десны. Фактическое положение - уровень эпителиального прикрепления, а видимое - уровень гребня десневого края. Причем эти два понятия, как правило, не совпадают. Если есть рецессия, то предполагают неправильную чистку зубов или неправильное положение их в зубной дуге, гингивит, образование периодонтальных карманов, нарушение архитектоники преддверия полости рта, окклюзионную травму или возрастные признаки.

Атрофия десны - уменьшение без видимого воспаления объема десневой ткани и уровня эпителиального прикрепления, сопровождающееся апикальным перемещением десневого края без образования кармана. Обычно это наблюдают при физиологической или симптоматической периодонтальной атрофии.

Расщелина десны - локализованный узкий участок рецессии десны.

Гипертрофия десны в форме фиброматоза - редкое заболевание связанное с фиброзным утолщением десны, не вызванное хроническим воспалением. Однако аккумуляция зубного налета может привести к воспалению, образованию карманов и резорбции альвеолярной кости.

Оценивая уровень вовлечения десны в патологический процесс, необходимо учесть все параметры исследований. Если их пределы высокие, считают тяжелую степень воспаления, средние - среднюю степень воспаления, низкие - легкую степень воспаления десны.

Определение десневого индекса - GI (Loe, silness, 1963)

Предназначается для определения локализации и тяжести гингивита. Применяется для клинических и эпидемиологических исследований.

У каждого зуба обследуется четыре участка:

• десневой сосочек с медиальной и дистальной поверхности зуба;

• маргинальная десна с вестибулярной и язычной поверхности зуба.

Для определения кровоточивости проводят зондирование десны тупым инструментом.

Коды Критерии

0 - Нормальная десна.

1 - Легкое воспаление, небольшое изменение цвета, легкая отечность, нет кровоточивости при зондировании.

2 - Умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость при зондировании.

3 - Резко выраженное воспаление с заметным покраснением и отеком, изъязвлениями, тенденцией к спонтанным кровотечениям.

Десна обследуется у всех зубов или выборочно по сегментам, секстантам. Ключевыми зубами являются 16, 21, 24, 36, 41, 44. Значение GI для участка определяется путем суммирования кодов вокруг обследованного зуба. Сумма кодов участка, деленная на 4, означает GI зуба. Для получения значений GI обследованного индивидуума необходимо суммировать все значения GI зубов и разделить на число исследованных зубов.

Формулы для расчета индекса:

GI зуба =	∑ баллов
	4

Интерпретация:

0,1-1,0 -гингивит легкой степени тяжести;

1,1–2,0-гингивит средней степени тяжести;

2,1 – 3,0 - гингивит тяжелой степени тяжести;

GI индивидуума =	GI зубов
	n зубов

Осмотр и последующий расчет индекса требует определенных знаний и мануальных навыков. GI является наиболее точным при оценке эффективности противовоспалительного действия лекарственных препаратов.

Определение гингивального индекса – РМА

(Massler M., Shour J., Parma C., 1960)

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолют­ных цифрах или в процентах.

Оценку воспалительного процесса производят следующим образом: воспаление сосочка – 1 балл; воспаление края десны — 2 балла; воспа­ление альвеолярной десны — 3 балла. Оценивают состояние десны у каж­дого зуба. Индекс вычисляют по следующей формуле:

Индекс гингивита (РМА) = сумма показателей в баллах-100 × 100 3×число зубов у обследуемого пациента

где 3 — коэффициент усреднения.

Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6—11 лет — 24 зуба; 12—14 лет — 28 зубов; 15 лет и более — 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия.

В практической работе индекс РМА можно использовать в целом ряде случаев:

а) при профилактических осмотрах с целью выявления за­болевания на ранних степенях развития процесса;

б) при обследовании периодонта у стоматологических больных;

в) при лечении больных гингивитами для оценки тяжести гингивита и эффективности лечения;

г) при лечении больных периодонтитами для оценки результатов лечения;

Индекс РМА целесообразно сочетать с индексами, учитывающими поражение костной ткани. Значения индекса при ограниченной распространенности патологического про­цесса достигают 25%, при более значительном распростране­нии и интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50%, а при распространении патологическо­го процесса и увеличении его тяжести — от 51% и более.

Определение пробы Шиллера-Писарева

и йодного числа Свракова (1963)

Для определения интенсивности воспалительного процесса Д. Свраков, Ю. Писарев (1963) использовали обработку слизистой оболочки полости рта йод-йодисто-калиевым ра­створом. Окрашивание происходит в тех участках, где име­ется глубокое поражение соединительной ткани. Оно связано с накоплением большого количества гликогена в местах вос­паления. Проба достаточно чувствительна и объективна: при затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.

Методика: при обследовании больного обрабатывают десну указанным ра­створом. Определяют степень окраски и фиксируют в карте обследования участки интенсивного потемнения десны. Пробу Шиллера-Писарева для объективизации можно выражать в цифрах (баллах), оценивая окраску сосочков в 2 балла, окраску края десны в 4 балла и окраску альвеолярной десны в 8 баллов.

Полученную общую сумму баллов затем следует раз­делить на число зубов, в области которых проведено исследование (обыч­но 6), по формуле:

Йодное число = сумма оценок у каждого зуба число обследованных зубов

Таким образом, можно определить цифровое значение пробы или йод­ное число Свракова в баллах.

Оценка значений йодного числа Свракова: слабо выражен­ный процесс воспаления – до 2,3 баллов, умеренно выражен­ный процесс воспаления от 2,67 до 5,0 баллов, интенсивный воспалительный процесс – от 5,33 баллов до 8,0 баллов.

Определение индекса рецессии десны – IR (Stahl S., Morris A., 1955)

Индекс рецессии десны отно­сится к необратимым и фиксирует рецессию десны.

Повреждение периодонта оценивают на основании оценки индекса, ко­торый рассчитывают в единицах или процентах путем деления количест­ва зубов с обнажением шеечной части зуба на число зубов у обследуемого по формуле:

Индекс рецессии =	число зубов с обнажением шейки	× 100
	число зубов у обследуемого

Значение индекса находится в пределах от 0 до 100%.

Легкой степени патологии периодонта соответствуют циф­ровые значения индекса до 25%, средней степени тяжести – с 26% до 50%, а тяжелой степени — более 51 %