III посещение
п
оложительная
динамика
Вариант I ч |
|
Вариант II через 10-14 дней
|
Повторная механическая и медицинская обработка к/к. Постоянное пломбирование к/к с обязательным R-контролем.
|
||
ерез
14-15 дней
Схема ориентировочной основы действия
при терапевтическом лечении ОАП и периапикального абсцесса, как следствие осложнённого кариеса.
Компоненты и последовательность действия |
Средства действия |
Критерии самоконтроля |
||
1. |
2. |
3. |
||
I посещение |
||||
Очищение секстантов и проведение обезболивания (методика по показаниям); |
Краткая мотивация, инструктаж. Щётки, паста. Выбор анестетиков с учетом общего состояния (Септонест, Ультракаин, Убистезин и др.) |
Симптом онемения кончика и боковой поверхности языка, верхней или нижней губ, уменьшение боли.
|
||
Препарирование коронковой полости и раскрытие ее с расширением устьев каналов учитывая анатомические признаки зубов в 3-х проекциях и возрастные особенности |
Турбинный наконечник с водным охлаждением, острые боры, эндодонтический инструментарий (Гейтс-Глиден, Пьезо-Ример и др.), слюноотсос.
|
Отсутствие деминерализованного дентина. Стенки полости зуба плавно переходят в стенки кариозной полости, нет навесов. Свободно доступны устья корневых каналов. |
||
Изолируйте зуб от слюны, медикаментозная обработка каналов (ирригаторы) в сочетании с файлами. |
Коффердам, рубердам. В случае их отсутствия - валики, соответствующий инструментарий, слюноотсос. |
Полость зуба обозреваемая для работы эндодонтическим инструментарием. |
||
В случае наличия коффердама этап 2 и 3 меняются местами. |
||||
Проведите дренаж периапикального пространства через корневой канал. Определив вначале рабочую длину каналов, проведите качественную механическую и медикаментозную обработку (раскрыв апекс, по показаниям). |
Качественный эндодонтический инструмент К. и Н-файлы, эндодонтический шприц, р-р гипохлорида Na, ЭДТА. |
1. Уменьшение боли. 2. Наличие экссудата из корневого канала |
||
Определитесь с вариантом дальнейших действий. |
||||
Вариант I Отсутствие боли и экссудата после высушивания корневых каналов. Удовлетворительное общее состояние. |
||||
5.1.Пломбирование корневых каналов гидроокисью кальция, временная пломба. |
-гидроокись кальция - кальродент; -Pulpdent; -Calasept; и др. каналонаполнитель -микромотор с пониженными оборотами: от 500-1000 об. в мин. |
Отсутствие боли и экссудата после высушивания корневого канала. Заполненный корневой канал. Герметичная временная пломба. |
||
5.2. Выполните периостотомию по показаниям |
Хирургический кабинет. |
Улучшение состояния. |
||
5.3. Назначайте общее лечение по показаниям: противовоспалительную , десенсибилизирующую, обезболивающую терапию. |
Опрос, осмотр. Антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.), анальгетики (кетаноф, кетарол, темпалгин), десенсибилизирующие преператы (фенкарол, тавегил и др.) |
наличие озноба, повышение температуры тела, слабость, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. |
||
Вариант II Наличие экссудата из корневого канала, сохранение боли, плохое самочувствие. |
||||
5.1. Зуб оставляют открытым на 1 сутки. |
|
|
||
5.2. Выполните периостотомию по показаниям |
Хирургический кабинет. |
Улучшение состояния. |
||
5.3. См. выше. (предыдущие разделы). |
|
|
||
II посещение |
||||
Вариант I (а). Отсутствие боли, симптомы общей интоксикации, перкуссия зуба - отрицательная. |
||||
6.1. Производите постоянное пломбирование корневого канала. |
Каналонаполнители, гуттаперча, основная и дополнительная силеры |
R- гр. контроль. Равномерная обтурация корневого канала до физиологической верхушки. |
||
Вариант I (б). Отрицательная динамика. Сохранение боли, перкуссия положительная, пальпация может быть болезненной. чистый канал, канал высушивается. |
||||
6.1. Проведите повторную эндодонтическую обработку каналов. |
Эндодонтические инструменты, ирригаторы, бумажные штифты. |
Чистый канал, канал высушивается. |
||
6.2. Запломбируйте временно канал. |
Препараты гидроокиси Ca, каналонаполнитель. |
Герметизм полости зуба (вр. пломб.), заполненный корневой канал |
||
Вариант II (а). Через 1 сутки. Благоприятная динамика, боли уменьшились, пальпация безболезненна, перкуссия чувствительна. |
||||
6.1. Повторная эндодонтическая обработка каналов. |
Эндодонтический инструментарий. |
Канал чистый, отсутствие обильного экссудата. |
||
6.2. Запломбируйте временно корневой канал. |
Препараты гидроокиси Ca. |
Заполненный канал, герметичная повязка. |
||
Вариант II (б). Отрицательная динамика. Усиление боли, отёка, ухудшение общего состояния. |
||||
6.1. Удалите зуб. |
Хирургический кабинет. |
Улучшение состояния. |
||
III Посещение через 14- 20 дней после начала лечения. |
||||
Вариант I Вариант II Положительная динамика. |
Осмотр, опрос. |
Отсутствие боли, хорошее общее состояние. Перкуссия, пальпация безболезненна. |
||
7.1. Производите постоянное пломбирование корневого канала. Наложите постоянную пломбу |
Эндодонтический инструментарий, гипохлорид, ЭДТА, гуттаперча, силер, материал для постоянной пломбы.
|
Качественная обтурация к/к Rо-графия. Восстановление анатомической формы зуба. |
||
III Посещение по обращаемости |
||||
Вариант I Вариант II Отрицательная динамика. |
Осмотр, опрос. |
. Сохранение боли. Перкуссия и пальпация болезненны. Общее состояние плохое. |
||
7.1. Направьте пациента на удаление зуба. |
Хирургический кабинет. |
Улучшение состояния. |
||
III Посещение через 14-20 дней после начала лечения.
|
||||
Вариант I Вариант II Положительная динамика. |
Осмотр, опрос. |
Отсутствие боли, хорошее общее состояние. Перкуссия, пальпация безболезненна. |
||
1) Производите постоянное пломбирование корневого канала. |
Эндодонтический инструментарий, Гуттаперча |
Качественная обтурация к/к Rо-графия. Анатомической форма зуба. |
||
2) Наложите постоянную пломбу |
Пломбировочный материал |
Анатомическая форма зуба |
||
Вариант I Вариант II Отрицательная динамика. |
Осмотр, опрос. |
|
||
Посоветуйте пациенту удалить зуб. |
хирургический кабинет. |
Сохранение боли. Перкуссия и пальпация болезненны. |
||
9. Острый апикальный периодонтит и периапикальный абсцесс: методы эндодонтического лечения, цель, показания к временной обтурации корневого канала, критерии эффективности лечения.
МЕТОДЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Методы эндодонтического лечения представляют собой удаление пульпы зуба и являются хирургическими методами лечения. Т е Экстирпация пульпы зуба. Данные методы могут проводится под анестезией (витальные) или после предварительной девитализации (девитальные)
Целью лечения ОАП является купирование воспалительного процесса в околоверхушечных тканях, предотвращение распространения одонтогенной инфекции, восстановление функции периодонта и исключение возможности инфекционно-токсического и аллергического воздействия на организм. Необходимым условием для этого является проведение механической обработки корневого канала и его герметичная пломбировка.
Существуют несколько методик Расширения корневого канала.
1. "Шаг назад" (Step Back)
2. "От коронки вниз" (Croun Down)
3. "Апикального ящика' (Apical Box)
4. "Сбалансированной силы'.
Техника расширения канала методом "Шаг назад”
Методика предусматривает расширение корневых каналов от верхушки до устья, от меньшего инструмента к большему. Диаметр корневого канала в апикальной трети поддерживают как можно меньше, для снижения вероятности выхода пломбировочного материала за верхушку. По направлению к коронковой части канал воронкообразно расширяют (телескоп). Степень обработки определяют размером 1 файла который зажимается (схватывается) на апикальном уровне. На этом уровне канал затем расширяют примерно на 3 размера инструмента больше первоначального (например, если начиналась работа файлом N 20, то канал на всю рабочую длину расширяют до № 35). Этот файл (№35) называется основным. Следующую часть канала по направлению к коронке расширяют файлом на 1-2 размера больше, не доходя 1 мм до рабочей длины. Затем следующий файл еще на 1-2 размера больше, используют не доходя 1 мм до предыдущей длины и т.д.
Между каждой следующей сменой размера файла канал заново проходят на его полную рабочую длину, пользуясь основным файлом (для удаления дентинных опилок) и промывают 2-5% раствором гипохлорида натрия.
Для расширения коронковой трети канала корня зуба используют эндодонтический бор (гейтс-глиден). Эта методика подходит лучше всего для вертикальной конденсации, когда используется нестандартизированная гуттаперча или при герметизации канала с использованием размягченной гуттаперчи.
Техника обработки корневых каналов методом "От коронки вниз"
Методика предусматривает расширение корневых каналов от устья к верхушке с последовательным использованием инструментов от большего размера к меньшему. Она особенно эффективна при лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов с инфицированными корневыми каналами, с целью предупреждения проталкивания путридных масс за апикальное отверстие. По классической методике, предложенной врачами Маршалл и Пеппин, вначале обрабатывают верхнюю треть канала машинными медленно вращающимися (200 -300) Gates Glidden борами или машинными К - файлами больших размеров. По мере продвижения к апикальной части канала применяются меньшие размеры инструмента.
Техника обработки канала "от коронки вниз" можно применять с использованием профайлов ОН серии 29 в сочетании с низкоскоростными наконечниками. После создания доступа к корневому каналу проводится расширение его устьевой части удлиненным шаровидным бором или К - файлом. Расширение устьевой и средней частей корневого канала сначала проводят убывающими размерами профайлов (4-1). Корневой канал при смене профайлов необходимо обильно промывать 1-2% раствором гипохлорида натрия путем орошения из эндодонтического шприца. Перед очисткой и расширением апикальной части канала нужно определить длину корневого канала по рентгенограмме или с помощью апекслокатора. После этого вручную проводят очистку и расширение апикальной части канала с использованием техники "Шаг назад".
Техника расширения корневого канала методом "Апикального ящика"
При этой методике апикальной части канала (2-5 мм) придается цилиндрическая форма, в отличии от конической в предыдущих. Апикальная часть канала обрабатывается спиливающими движениями вверх и вниз, не доходя 1 мм до рабочей длины для образования ступеньки-упора. Следующий размер опять вводится до первоначальной (рабочей) длины, механически обрабатывая канал до момента свободного продвижения инструмента. Такая систематическая обработка проводится до тех пор, пока канал не расширен еще на 3-4 размера. Проходимость (открытость) канала на всю рабочую длину постоянно проверяется (поддерживается) меньшим, чем предыдущий, размером инструмента. Таким образом, достигается образование уступа, являющегося эффективным апикальным упором, а каналу в нижней трети придается цилиндрическая форма, соответствующая размеру стандартизированной гуттаперчи, чаще всего применяемой после такой подготовки канала.
Каждая методика предусматривает дальнейшую обработку канала последовательно внутриканальными борами в средней и коронковой части канала, направленную на формирование воронкообразного расширения.
Техника обработки корневых каналов методом "Сбалансированной силы"
Эта техника получила свое распространение как метод выбора при искривленных каналах. Для этой цели применяется файл типа "К" (К-файл). Предпосылкой к этой технике является то, что стандартный К-файл изготовлен из проволоки трех или четырегранного сечения, которая скручивается в плотную спираль. В результате этого режущие края файла соприкасаются с поверхностью зуба под одинаковым углом вне зависимости от направления вращения. Таким образом, режущая эффективность одинакова в любом направлении - как по, так и против часовой стрелки. Техника "сбалансированной силы" предусматривает вращение К-файла против часовой стрелки. При этом не происходит "выпрямление" искривленного канала, что может привести к уступу и латеральной перфорации. Подготовка канала с использованием техники "сбалансированной силы" способствует сохранению естественной кривизны канала и сохраняет центральное положение файла. Файл вводится до упора и проворачивается против часовой стрелки, при сохранении вертикального приложения силы.