Задача № 75

В стационар поступила первородящая 36 лет. Воды излились 7 часов назад. Срок беременности доношенный. ОЖ-108см, ВДМ-38см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 ударов в минуту, справа выше пупка .

Вагинальное исследование: шейка матки сглажена, плотной консистенции, открытие маточного зева 4см. Головка плода на I плоскости. Стреловидный шов в левом косом размере. Мыс недостижим. Экзостозов нет.

Задание: Ваш диагноз? План ведения?

Диагноз: Беременность 38-39 недель. I роды в 36 лет. I период I срочных родов. Продольное положение, головное предлежание плода крупный плод. Дородовое излитие вод (безводный промежуток 7 часов). Первичная слабость родовых сил.

План ведения родов: целесообразно родоразрешить путем операции кесарева сечения, учитывая слабость родовых сил, возраст беременной, крупные размеры плода, безводный период.

Навык. произведите методы акушерского исследования во второй половине беременности и в родах.

К основным методам акушерского исследования во второй половине беременности и в родах относятся: опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование.

Пальпация живота. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание. отношение предлежащей части плода к тазу матери, ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц расхождение прямых мышц и др.).

Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяя четыре приема наружного исследования. Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу. Первый прием наружного акушерского исследования ( Леопольда). Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки; чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец — крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка. Второй прием наружного акушерского исследования ( Леопольда). Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части- плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих положение; иногда удается ощутить быстрые толчкообразные движения конечностей. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и ее виде. Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся - на задней.

Третий прием наружного акушерского исследования. Он служит для определения предлежащей части плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащу ю часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

Третьим приемом можно определить подвижность головки. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть ее справа налево, и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки, что особенно хорошо бывает выражено у повторнородящих. Чем выше головка над входом в таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует. Третий прием исследований производят очень осторожно и бережно, так как резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное на¬пряжение мышц передней брюшной стенки.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. ВЫТЯНУТЫМИ пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть, (головка, тазовый конец) и высоту ее стояния Данный прием позволяет выявить,- находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом: если головка значительно опустилась в полость таза, прощупывается только ее основание