Задача №32.

В приемное отделение родильного дома доставлена повторнородящая с регулярной родовой деятельностью. Из влагалища свисает багровая отекшая ручка. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 ударов в минуту. Матка имеет форму «песочных часов».

Ваш диагноз? План ведения?

Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период родов. Запущенное поперечное положение плода. Угрожающий разрыв матки.

План ведения родов: родоразрешить в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Плод жив, сердцебиение хорошее. Кроме того из за угрозы разрыва матки

Навык: Расскажите технику операции кесарева сечения. После рассечения передней брюшной стенки по средней линии ниже пупка отделяют брюшную полость салфетками вскрывают матку посредством продольного срединного разреза (10-12 см) в области передней поверхности. После разрыва плодных оболочек плод и послед извлекают рукой. Стенку матки зашивают послойно в три этажа: два мышечно- мышечных и один серозно- серозный или серозно- мышечный. Брюшную рану зашивают послойно.

Задача №33.

Поступила первородящая 32 лет с жалобами на боли внизу живота, пояснице. В течение 3 лет было бесплодие. При наружном исследовании обнаружено множество мелких частей. Сердцебиение плода определяется справа ниже пупка и слева ниже пупка. Головка прижата ко входу в малый таз.

Ваш диагноз? План ведения

Диагноз: Беременность 37-38 недель. Начало I периода. I роды в 32 года. ОАГА. Первичное бесплодие. Двойня. Головного предлежание I плода.

Тактика: учитывая ОАГА, возраст первородящей, двойню, целесообразнее родоразрешить путем операции кесарева сечения в интересах плодов

Навык. Произведите поворот плода на ножку. Операция включает три момента: 1) введение руки в матку; 2) отыскивание и захватывание ножки; 3) собственно поворот.

1) Акушер одной рукой (I и II пальцами) разводит половые губы роженицы, а другую руку, сложенную конусообразно или в виде так называемой руки акушера, вводит сначала во влагалище, а затем в матку. Наружную руку акушер кладет на дно матки. Если плодный пузырь цел, акушер разрывает его пальцем (во время схватки). Разрыв плодного пузыря следует произвести в нижнем полюсе. После разрыва оболочек акушер вводит руку в матку.

2) Отыскав ножку, акушер захватывает ее. При переднем виде поперечного положения нужно захватить нижележащую ножку, при заднем в^де — вышележащую. Лучший способ захватывания ножки - по Феноменову, т. е. с охватом голени всей рукой.

3) После захватывания ножки приступают непосредственно к повороту. Акушер действует двумя руками. Одна рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее ко дну матки, а рука, введенная в матку, низводит ножку во влагалище и затем выводит ее из половой щели. Поворот считается законченным, когда ножка плода находится вне половой щели до уровня подколенной ямки. Ввиду того что операция классического поворота нередко влечет за собой асфиксию плода и угрозу его гибели, необходимо сразу же после поворота произвести извлечение плода за ножку

Задача №34.

Поступила первобеременная с доношенным сроком беременности. Схватки регулярные, по 20-30 секунд, через 3-4 минуты. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 ударов в минуту, справа ниже пупка. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Объективно – непрекращающиеся припадки эпилепсии.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5-6 см.. Плодного пузыря нет, головка плода на I плоскости. Стреловидный шов в левом косом размере. Мыс недостижим, экзостозов нет. Выделения слизистые.

Ваш диагноз? С какой патологией Вы провели бы дифференциальную диагностику эпилепсии? План ведения?

Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период родов. Продольное положение, головное предлежание плода. Эпилептический статус.

Дифференцировать эпилепсию в первую очередь следует с преэклампсией. Важное значение имеет анамнез, надо удостовериться у родственников о наличии в анамнезе у роженицы эпилепсии или другой экстрагенитальной патологии. Кроме того важную информацию в пользу эпилепсии даст клиника припадка. Кроме того важную информацию в пользу преэклампсии или эклампсии даст триада Цангемейстера (отеки, гипертензия, протеинурия).

Лечение: несмотря на то, что у роженицы хорошая родовая деятельность, хорошее раскрытие шейки матки, целесообразнее родоразрешить путем операции кесарева сечения, так как припадки не прекращающиеся.

Навык: Произведите влагалищный осмотр беременной.

1. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений.

2. Находят шейку матюСи определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца); при исследовании рожениц определяют степень сглфшшости шейки (сохранена, укорочена, сглажена).

3. Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или шелевидная, закрыто или открыто).У рожениц определяют состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего (один палец 1,5—2 см). Предложены специальные инструменты для точности измерения степени раскрытия шейки матки, но они не нашли широкого применения. Раскрытие на 10—12 см считается полным.

4- У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).

5. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке — швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.

6. Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить об емкости таза.

*

7. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Влагалищное исследование в конце беременности и в родах относится к самым надежным методам диагностики в акушерстве. В связи с тем что влагалищное ис¬следование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы, которые особенно широко использовались до внедрения в практику* совре¬менных антибактериальных препаратов.