28. Роведення епізіотомії, перинеотомії (на фантомі).

Існує 2 способи розсічення промежини.

- В даний час в 95% випадків розріз промежини проводиться косо, в напрямку сідничних бугрів. Така операція називається епізіотомія. - Але в деяких випадках роблять прямий розріз у напрямку до анусу - перінеотомія. При перінеотоміі не розсікає м'язи, тому цей розріз менш травматичний, але існує небезпека, що розріз продовжиться до прямої кишки і перейде на неї. Через це можливого ускладнення перінеотомія робиться дуже рідко, в основному, у жінок, у яких відстань від піхви до прямої кишки досить велике (висока промежина). Показання для розсічення промежини Розріз промежини необхідно робити в тих випадках, якщо потрібно якнайшвидше завершити пологів при передчасних пологах, при гіпоксії плоду або при аномаліях його розвитку а головка плоду достатньо велика, якщо пологи швидкі або стрімкі. При слабкості потуг також вдаються до епізіотомії.Найчастіше розріз промежини проводять при загрозі розриву або почався розрив. Гладкі краю розрізаної рани в порівнянні з рваними і размозженном краями відновлюються легше і гояться краще.. Щоб уникнути ускладнень, проводиться акуратний розріз.

28. Зашивання розривів шийки матки (на фантомі). Зашивати розриви потрібно відразу ж після огляду стінок піхви і шийки матки - за допомогою дзеркал. Проводять знеболення - залежно від ступеня розриву: при розриві промежини першого та другого ступеня використовують місцеву анестезію; при розриві промежини третього ступеня для зашивання тканин застосовують загальний наркоз. Зашивають тканини в чітко вивіреній послідовності, враховуючи анатомічні особливості тканин промежини і м'язів тазового дна. Шви потрібно утримувати чистими і сухими. Якщо це потрібно, шви обробляють і в домашніх умовах. Вважається корисним обмивати промежину і зовнішні статеві органи розчином календули, ромашки, евкаліпта. Поки заживають шви, не виключений невеликий біль, але якщо шви будуть вкрай болючими, або почнуть загноюватися, доведеться звернутися до лікаря

30 Зашивання розривів промежини Накладання швів на промежину проводиться безпосередньо після народження посліду. Чим триваліший строк від моменту розриву до нак­ладання швів, тим більша небезпека інфікування рани. Зашивання промежини проводять при додержанні всіх правил асеп­тики; підготовку операційного поля і рук оператора здійснюють за прави­лами, прийнятими для акушерських операцій. При розриві першого і дру­гого ступеня шви накладають під анестезією новокаїном, при розриві тре­тього ступеня — під ефірним наркозом Необхідні інструменти: вагінальні дзеркала (2) і підйомники (2), корн­цанги (2—3), пінцети (3—4), кровоспинні затискачі (4—5), ножиці, голко­тримач, голки різного калібру (3—4), металічний катетер, шприц з голками для анестезії. Необхідний стерильний матеріал (тампони, салфетки). Для глибоких швів використовують кетгут, для поверхне­вих — шовк

31. Визначення ознаки Вастена, Цангенмейстера Загальні відомості: про відповідність розмірів таза і голівки, крім звичайних методів дослідження передлежачої головки, дозволяють судити ознаки Вастена і Цангемейстера. Ознака Вастена визначається за наявності регулярної родової діяльності, після вилиття навколоплідних вод і фіксації голівки у вході в тазПоказання: 1) вузький таз; 2) великий плід. Оснащенняробочогомісця:1)кушетка;2)тазомер;3)катетер. Породіллю укласти на спину.Провести катетеризацію сечового міхура. Акушерка сідає праворуч від породіллі, кладе на її лобок долоню, випрямивши пальці, а потім пересуває кисть ковзаючими рухами догори на передлежачоїчастина.Якщо передня поверхня головки знаходиться вище площині симфізу, значить є невідповідність між тазом і голівкою -ознака Вастена позитивний і пологи самостійнозакінчитися не можуть. При явній невідповідності розмірів таза іголовки показано оперативне розродження шляхом кесареваперетину. При незначному невідповідність передня поверхняголовки знаходиться на одному рівні з симфізом - ознака Вастена нарівні. У таких випадках результат пологів може бути двояким:а / якщо родова діяльність енергійна, то пологи закінчуютьсясамостійно,б / при слабкій пологовій діяльності, великої та щільною голівці,аномаліях положення та вставляння, пологи самостійно закінчитьсяне можуть (Кесарів розтин). При повній відповідності між тазомі голівкою передня поверхня головки знаходиться нижчеплощині симфізу - ознака Вастена негативний. Пологи зазвичайзакінчують самостійно. Слід пам'ятати, що позитивнийабо негативний ознака Вастена залежить від особливостейвставляння голівки. Так, при задньому асінклітізме ознака Вастеназазвичай позитивний, тоді як при передньому асінклітізме абозадньому виді потиличного передлежання -негативний. 4. Для визначення ознаки Цангемейстера повернути породіллю набік, спиною до акушерки, нижележащую ногу зігнути в колінному ітазостегновому суглобі, верхню витягнути уздовж тулуба.Взяти тазомер і виміряти зовнішню кон'югати (від надкрестцовойямки до верхнього краю симфізу). Потім передню гудзик тазомераперемістити з симфізу на видатний пункт передньої поверхні головки (задня гудзичок залишається на місці). За відповідності розмірів голівки і тазу, зовнішня коньюгата на 3-4 смдліннее, ніж розмір від голівки до надкрестцовой ямки. Пологи можливі через природні родові шляхи. Якщо останній розмір більше зовнішньої кон'югати, значить розмір голівки не відповідає розміром таза-показано оперативне розродження шляхом кесарева перетину. Однакова величина обох розмірів свідчить про наявності певного невідповідності між розмірами тазу і голівкою; в цьому випадку прогноз пологів сумнівний.

33 Проведення надання ручної допомоги в разі суто сідничних і ножних передлежань, класичної ручної допомоги Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях полягають у високому ризику можливих ускладнень. В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах. В II періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травмапологових шляхів. Розрізняють три ступеня закидання ручок: І - ручка закинута попереду вушка, II –на рівні вушка, III - позаду вушка плода. Найчастіше в цих випадках настає важкий дистресплода внаслідок затяжного народження голівки. Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:1 етап - народження тазового кінця. 2 етап - народження плечового поясу. 3 етап - народження голівки плода. В термін вагітності 30 тижнів проводять заходи, що сприяють самоповороту плода на голівку. Для цього рекомендують (С): положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.З 32 до 37 тижня призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ

32 Діагностика неправильних положень плода Неправильним називають таке положення плоду, при яко­му його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю мат­ки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташову­ється перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуван­ням голівки - якщо вона ліворуч - перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній.Причини виникнення непра­вильних положень плоду: зни­ження тонусу матки, неповноцін­ність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежан­ня плаценти, аномалії розвитку матки. Частіше неправильні по­ложення плоду виникають у жі­нок, які багато разів народжува­ли.Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунту­ється на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому івнутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагнос­тичне значення має ультразвукове дослідження. При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна фор­ма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а роз­тягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визна­чити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від сере­динної лінії. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті віч­ка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду, міжреберні про­міжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку. Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень — випадіння дрібних час­тин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері. При поперечному положенні плоду немає поділу вод на пе­редні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запуще­не поперечне положення, основ­ною ознакою якого є повна неру­хомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на від­сутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклиню­ється плічко плоду. Далі плід про­суватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне положення супрово­джується випадінням ручки, руч­ка, що випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки.