Клиническая ситуация № 18

Пациент 35 лет, обратился к стоматологу с жалобами на высыпания на кончике языка, невозможность приема пищи. Из анамнеза: появлению высыпаний на языке предшествовало чувство жжения, болезненность и парестезии .Заболевание связывает с перенесенным на днях гриппом. Объективно: мелкие эрозии на кончике языка с гиперемированными и инфильтрированными краями, покрытые серовато-желтым налетом. Из анамнеза: появление высыпаний отмечает 1-2 раза в год

Во время осмотра пациент почувствовал сильную головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. Артериальное давление в момент измерения составило 170/110 мм рт.столба

Какое неотложное состояние имело место?

Поставьте диагноз, проведите купирование неотложного состояния. Ваша тактика по лечению стоматологического заболевания.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Диагноз: хронический рецидивирующий афтозный стоматит (легкая форма), гипертонический криз.

Обоснование диагноза: на основании жалоб, данных анамнез,а объективного исследования,

Дифференциальный диагноз: травматическая эрозия, герпетический стоматит, сифилитические папулы, синдром Бехчета

Неотложная помощь: Придать больному горизонтальное положение, сублингвально назначаются антагонисты кальция кратковременного действия: к примеру, нифедипина, коринфара в дозе 10-30 мг, мочегонные препараты по показаниям

Тактика ведения пациентки

Местное лечение:

1.Санация полости рта

2. (аппликации пиромекаин,лидокаин,тримекаин 1%; распыление аэрозоли Xylostesin,Lidocain-spray)

3. Применение аппликаций протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лидаза и др.)

4. Антисептическая обработка афт (перекись водорода 1 %раствор , перманганат калия раствор 1:5000, хлорамин 0,25% раствор, хлоргексидин 0,06 %раствор,клорсодил )

5. Применение кератопластиков (масло облепихи,масло шиповника, кызыл май,жирорастворимые витамины А,Е) .

Общее лечение:

Десенсебилизирующая терапия (Супрастин 0,025 г,димедрол 0,05 г,кетотифен 0,001 г-по 1 таб 3 раза в день,Метилурацил 0,5 г,пентоксил 0,2 г-по 1 таб 3 раза в день после еды)

Седативная терапия (отвары корня валерьяны и пустырника по 2—3 столовые ложки в день, таблеток валерьяны по одной 4— 6 раз в день, микстуры Кватера по 1 столовой ложке 3—4 раза в день )

Иммунокорригирующая терапия (Имудон, Ликопид по 2 таб 3 раза в день в течение 20 дней)

Метаболическая терапия (Рибофлавин мононуклеатид 1,0 в/м 1 раз в день ,Пантетанат кальция 1т (0,1)– 3 раза в день , Липоевая кислота 1т (0,25) – 3 раза в день )

Рефлексотерапия

Клиническая ситуация № 19

Юноша 18 лет предъявляет жалобы на боль в полости рта, кровоточивость десен, общую слабость, потерю аппетита. Заболел остро, 3 дня назад, на фоне явлений общего недомогания и повышения температуры тела до 37,8 С. При осмотре: на слизистой щек, твердого неба и губ - множественные мелкие эрозии неправильной формы, покрытые бело-серым налетом, резко болезненные при пальпации. Слизистая десневого края – отечна, гиперемирована. Из анамнеза: со слов пациента слизистая вначале была ярко гиперимирована, отечна, затем появились мелкие пузырьки. Появление таких высыпаний отмечает впервые.

Во время лечения пациент почувствовал першение в горле, появился кашель, артериальное давление снизилось до 80 на 50 мм. рт столба. Больной начал жаловаться на ощущение жара, головную боль, шум в ушах, сжимающую боль за грудиной и затрудненное дыхание. Сознание сохранено, отмечаться возбуждение и беспокойство сменившиеся вялостью и подавленностью.

Какое неотложное состояние имело место?

Поставьте диагноз, проведите купирование неотложного состояния. Ваша тактика по лечению стоматологического заболевания.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Диагноз: Острый герпетический стоматит, анафилактический шок

Обоснование диагноза: на основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, цитологического метода исследования

Дифференциальный диагноз:

1. С другими вирусными поражениями (хронический рецедивирующий герпес, герпангина, ящур ,опоясывающий лишай)

2. Многоформная экссудативная эритема

3. Аллергические поражения

Неотложная помощь: При возникновении анафилактического шока следует немедленно вызвать "Скорую помощь"

Комплекс лечебных мероприятий при анафилактическом шоке должен проводиться в четкой последовательности и иметь определенные закономерности:

1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.

2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм:

а) при парентеральном введении аллергена:

• обколоть «крестообразно» место инъекции 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;

• наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии;

• если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м;

б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой;

в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

3. Немедленно ввести внутримышечно:

• 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) и

• раствор преднизолона 60-120 мг на 250-500мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно( Порой требуются и большие дозы преднизолона, которые определяются тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.

• антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл/кг (не более 0,5 мл - детям до года и 1,0 мл - старше года) или 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни.

Показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1–2 мл 1% димедрола или супрастина, тавегила.

Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом!

Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!

4. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и ввести внутривенно струйно 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

7. Если АД остается низким, вводить а-адреномиметики внутривенно через каждые 10-15 мин до улучшения состояния:

• 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или

• 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) или

• 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл).

9. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:

• проводить оксигенотерапию;

• ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

• удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости;

• при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии необходима немедленная интубация, а в некоторых случаях по жизненным показаниям — коникотомия.

10. При необходимости - проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.

Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий.

Тактика ведения пациента:

Местное лечение:

1. Обезболивание( 0,5-1 % растворы анестетиков тримекаин, дидокаин)

2. Медикаментозная обработка антисептиками элементов паражения (1 % раствор перекиси водорода,0.002 % раствор перманганата калия, 0.06 % раствор хлоргексидина-ротовые ванночки в течение 15 мин )

3. Аппликации противовирусными препаратами (0,1 % раствор глицирризиновой кислоты в аэрозоле орошение 6 раз в день в течение 5 дней)

4. Аппликации кератопластиков (кызыл май, масло облепихи, масло шиповника, масляные растворы витаминов А и Е)

5. Физиолечение :УФО, ИГНЛ

Общее лечение:

1. Противовирусные препараты (ацикловир и его аналоги 200 мг 5 раз в день в течение 5-7 дней)

2. Десенсибилизирующие препараты (супрастин 0,025 г,тавегил 0,001 г,кларитин 0,01 г-дозировка в зависимости от выраженности интоксикации)

3. Противовоспалительные препараты (Солпафлекс (ибупрофен)  1-2 капсулы (300 - 600 мг) два раза в день, Теноктил (теноксикам), Ксефокам (Лорноксикам)  8 мг 1 - 2 раза в сутки)

4. Поливитамины (Биовиталь,витрум,ревалид,триовит -1-2 раза в деньв течение 2-3 недель )