Вопрос 31.

Холангиты. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внут­ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче­ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи­ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту­ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак­терны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного пред­вестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септиче­ского шока. При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.

При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий хо-лангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирургиче­ских манипуляций и цирроза печени. Этиология склерозирующего холангита неизвестна.

Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту­хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску.

Вопрос 32.

Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз, механическая желтуха. Особенности предоперационной подготовки. Меры предупреждения холемических кровотечений.

ТАКТИКА И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Больным, поступающим для плановой операции по поводу хронического холецистита и ЖКБ, длительной подготовки к операции не требуется. Больные желтухой получают наряду с обследованием массивную консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой.

Схема консервативного лечения больных обтурационной желтухой.

Стол 5а, при рвоте и присоединении панкреатита - голод.

Антиспастические препараты.

Паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.

Антибиотики при симптомах холангита или холецистита.

Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение не менее 2-3 литров жидкостей (5% глюкоза с инсулином, 1% глютаминовая кислота, гемодез, реополиглюкин, сирепар, холин-хлорид, нативная плазма, неокомпенсан, маннитол, витамины группы В и С).

Сердечно-сосудистая терапия в зависимости от возраста и показаний АД и пульса.

Коррекция свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.

ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

При хроническом холецистите на фоне ЖКБ показанием для операции являются длительность заболевания, усиливающаяся тяжесть и частота болевых приступов, присоединение желтухи, панкреатического компонента, обнаружение конкрементов в желчном пузыре.

Если больной с ЖКБ поступает с обтурационной желтухой, ему назначается консервативная терапия с одновременным обследованием. При разрешении желтухи больного готовят к операции до полного восстановления нормальной функции печени. При нарастающем или интермиттирующем характере желтухи операция показана на 5-7 день болезни (не позднее 10-го дня). При осложнениях желтухи (острый холангит и др.) операция должна быть выполнена по срочным показаниям

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

Больного на 1-3 дня помещают в послеоперационную палату. При выполнении операции на высоте желтухи больным продолжается массивная консервативная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, парезом желудочно-кишечного тракта, воспалительным процессом.

Диета: в первые сутки можно пить, на вторые сутки - 0 стол, в последующие - стол 5 и 5а, при наложении билиодигестивных анастомозов пить можно на вторые сутки.

При плановых операциях с вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки в течение первых суток применять внутривенное введение до 2 литров жидкостей, при манипуляциях на фатеровом соске вести динамическое наблюдение за билирубином крови, стеркобилином кала.