Вопрос 24.

Осложнения язвенной болезни. Показания и противопоказания к операционному лечению. Профилактика. Профилактика.

Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) кровотечение (5—10%), 2) перфорация (у 10%), 3) стеноз при­вратника и двенадцатиперстной кишки (10—40%), 4) пенетрация язвы (5%)

Пенетрация язвы

Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного яз­венного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной киш­ки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве ста­новятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с прие­мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливает­ся тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те­ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная жел­туха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадца­типерстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резек­цией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в кото­рый она пенетрировала.

Вопрос 25

Предоперационная подготовка, ведение послеоперационного периода у больных хронической язвенной болезнью желудка и 12 – й кишки.

Хроническая язва, в отличие от острой, более глубоко проникает в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки. Дном ее является мышечная или серозная оболочка с выраженным разрастанием соединительной ткани и воспалительной реакцией в краях и дне язвы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1.По патогенезу и локализации.

-Язва желудка:

-язва малой кривизны (язва I типа);

-сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (язва 2 типа);

-язва пилорического отдела (язва 3 типа).

-Язва двенадцатиперстной кишки:

-Язва луковицы двенадцатиперстной кишки;

постбульбарная язва.

2.По характеру осложнений:

-кровотечение;

-перфорация;

-пенетрация;

-пилородуоденальный стеноз;

-малигнизация.

3.По типу течения:

-латентные;

-редко рецидивирующие;

-часто рецидивирующие.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

-Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

-Эзофагогастродуоденоскопия.

-Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (аспирационным или комбинированным методом с определением внутрижелудочной Ph-метрии).

-Выявление предрасположенности больного к развитию демпинг-синдрома.

-Дуоденоскопия в условиях релаксации при наличии признаков хронического нарушения дуоденальной непроходимости.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1.Абсолютные:

-кровотечение тяжелой степени;

-перфорация язвы;

-стеноз выходного отдела желудка;

-перфорация;

-малигнизация.

2.Относительные:

-отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6-8 недель;

-каллезная язва;

-рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы.

Впервые выявленные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также редко рецидивирующие подлежат консервативному лечению. В последние годы у большей части больных достигается терапевтический эффект. Однако при возникновении вышеуказанных осложнений больным показано оперативное лечение.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

-Диета: стол 1, а при наличии активной язвы - стол 1а.

-Интенсивная противоязвенная терапия (особенно при наличии активной язвы), которая должна проводиться до полного рубцевания язвы или резкого уменьшения ее размеров.

-В первые сутки после поступления в стационар проводится зондирование желудка с целью выявления количества содержимого. При нарушениях эвакуации из желудка (в норме натощак желудок не должен содержать более 200 мл прозрачного содержимого) производят зондирование желудка каждое утро и вечер (не ранее чем через 3 часа после последнего приема пищи), которое обязательно заканчивают промыванием желудка 2-3 литрами жидкости. По динамике количества получаемого при зондировании аспирата можно судить об эффективности предоперационной подготовки в отношении компенсации моторной функции желудка.

-Измерение диуреза обязательно производят при наличии нарушений эвакуации из желудка.

-Динамическое наблюдение за показателями красной крови, общим белком, электролитами, показателями КШН.

-Коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений путем переливания солевых растворов, гипертонического раствора глюкозы, белковых гидролизатов (под контролем ЦВД, ОЦК, диуреза). Введение большого количества растворов внутривенно целесообразно проводить в центральную вену, что менее утомительно для больного и позволяет избежать флебита периферических вен.

-С целью более эффективной коррекции имеющихся нарушений больным с суб- и декомпенсированным стенозом целесообразно проведение катетера с помощью эндоскопа для энтерального питания за зону стеноза. Катетер извлекают за 3-4 дня до операции, после чего назначают ежедневные промывания желудка.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

В последние годы операцией выбора при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция 2/3 желудка, чаще по способу Бильрот I. Если по техническим причинам операция по способу Бильрот I невыполнима, тогда прибегают к методу Бильрот II в модификациях по Гофмейстеру-Финстереру или по Витебскому. При этом предусматривается удаление патологического очага (язвенный дефект), а также удаление секреторной зоны желудка. Этим самым достигается состояние, близкое к ахилии в культе желудка, что в свою очередь является профилактикой рецидива язвенной болезни. При локализации язвы в проксимальных отделах желудка, у пищевода чаще всего выполняется пилоросохраняющая резекция. При наличии до- или интраоперационных признаков хронической дуоденальной проходимости выполняется или рассечение связки Трейтца или при наличии мезентериальной компрессии - поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия (ПАДЕС). При низких постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки операцией выбора является резекция желудка на выключение язвы по способу Бильрот II в модификациях.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

На вторые сутки после резекции желудка разрешается пить до 400 мл жидкости небольшими порциями в течение суток. Начиная с третьего дня назначают жидкую пищу (бульон, кефир, клюквенный морс, соки, сырое яйцо). С 6 дня назначают стол 1-а, с 10 дня - 1 хирургический с хлебом. Все это следует давать небольшими порциями 6 раз в день. При наличии признаков нарушения эвакуации из желудка показана периодическая эвакуация его содержимого через зонд.

Больные начинают сидеть наутро после операции. В этот же день им проводят лечебную гимнастику. Вставать и ходить им разрешают со 2-3 суток в зависимости от общего состояния и возраста больного. Швы снимают на 8-10 день.