Вопрос 23.

Показания и противопоказания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и 12–й кишки (абсолютные и относительные). Методы операции: резекция желудка по Бильрот – 1 , Бильрот – 2, ваготомия с экономной резекцией и дренирующими желудок операциями.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно­сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ценного консервативного лечения:

1. часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

2. длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

3. повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4. каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­кватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;

5. рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

6. множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7. социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо­лезни хирургическим способом;

8. непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Если 3—4-кратное лечение в ста­ционаре в течение 4—8 нед при адек­ватном подборе лекарственных препа­ратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5—8 лет), то следует настоятельно ставить вопрос о хирургическом лечении, чтобы не под­вергать пациентов риску появления опасных для жизни осложнений.

Резекция желудка по Бильрот-1.

(Методика проведения операции)

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Ревизия органов брюшной полости.

3. Мобилизация желудка. Цель этого этапа операции - обеспечение подвижности желудка за счет пересечения фиксирующих его тканей. Для отделения желудка по большой кривизне сестра подает хирургу остроконечный зажим, которым в желудочно-ободочной связке проделывают два отверстия.

В этой последовательности все работают до тех пор, пока у сестры не останется 2-4 зажима, о чем она должна своевременно предупредить хирурга. После этого начинают лигирование.

После освобождения всей большой кривизны сестра подает длинный изогнутый зажим, с помощью которого хирург проделывает отверстие в малом сальнике и проводит марлевую тесемку или резиновую трубку, заранее заготовленную сестрой, вокруг желудка. На концы этой трубки или тесемки хирург накладывает зажим и передает его второму ассистенту для удерживания желудка в приподнятом положении. Хирург заканчивает мобилизацию в области двенадцатиперстной кишки. Инструменты подают в той же последовательности: зажим для разделения тканей, два зажима для пережатия полученной порции, ножницы для ее пересечения и две лигатуры соответствующего калибра (в каждом конкретном случае хирург обычно называет, что ему нужно).

4. Пересечение двенадцатиперстной кишки производят в той же последовательности, что и при резекции по Бильрот-2. После обертывания салфетками пересеченной поверхности желудка и отведения его в верхний угол раны хирург не ушивает культю двенадцатиперстной кишки, а, оставляя на ней зажим, также закрывает ее салфеткой, для того чтобы после удаления резецируемой части желудка вернуться в эту зону и подготовить культю для анастомозирования с оставшейся частью желудка.

5. Перевязка левой желудочной артерии.

Мобилизовав желудок по малой кривизне, хирург скальпелем надсекает передний листок малого сальника, проходит зажимом под контролем пальца через всю толщу сальника и готовится к пережатию артерии. По его указанию сестра подает два крепких, круто изогнутых зажима - многие для этой цели успешно используют зажимы Федорова для почечной ножки. Левую желудочную артерию вместе с окружающей клетчаткой пересекают между зажимами. Сестра тотчас подает еще один зажим, который накладывают на видимый центральный конец пересеченного сосуда.

6. Отсечение желудка, обработка малой кривизны. Хирург накладывает швы-держалки, Держалки берут на зажимы. После этого на линию резекции накладывают жом Пайра и два крепких зажима Кохера. Производят изоляцию салфетками, желудок отсекают скальпелем по верхнему краю жома Пайра и выбрасывают вместе с наложенными на него инструментами и скальпелем .

Культю обрабатывают йодом и со стороны малой кривизны на расстояние, равное ширине будущего анастомоза, непрерывной кетгутовой нитью №4 на круглой игле накладывают шов.

7. Наложение гастродуоденоанастомоза. Под наложенным на двенадцатиперстную кишку зажимом хирург скальпелем надсекает серозно-мышечную оболочку, прошивает имеющиеся здесь сосуды тонкими кетгутовыми нитями на кишечной игле, завязывает нити и отсекает их ножницами.

Края культи двенадцатиперстной кишки и культи желудка отсекают ножницами под зажимами. На данном этапе операции может понадобиться электроотсос. Сестра подает длинную кетгутовую, №4 нить на кишечной игле для наложения непрерывного шва сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки анастомоза.

8. Заключительный этап операции. Удаляют салфетки и инструменты из брюшной полости, тщательно подсчитывают их. Производят туалет брюшной полости.

9. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки.

Резекция желудка по Бильрот-2 (модификация по Гофмейстеру-Финстереру)

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Ревизия органов брюшной полости.

3. Мобилизация желудка.

4. Пересечение двенадцатиперстной кишки и обработка ее культи. Перед пересечением двенадцатиперстной кишки сестра подает хирургу два крепких зажима, которые тот накладывает на кишку. Раздавливающий зажим (или малый жом Пайра) накладывают ближе к привратнику.

Хирург пересекает двенадцатиперстную кишку между зажимами (смотрите рисунок), помощник отворачивает желудок вверх и закрывает пересеченную поверхность сначала средней, затем заматывает большой салфеткой вокруг зажима и, наконец, фиксирует все это длинной шелковой № 8 лигатурой.

После этого хирург приступает к обработке культи двенадцатиперстной кишки. В типичном случае следует подать на круглой кишечной игле нить из кетгута №4. Хирург накладывает непрерывный обвивной шов вокруг зажима.

5. Перевязка левой желудочной артерии.

6. Подготовка петли тонкой кишки к наложению анастомоза с желудком.

7. Отсечение желудка, обработка малой кривизны.

8. Наложение гастроэнтероанастомоза. Первым моментом данного этапа операции является наложение узловых швов из шелка №2 на заднюю губу анастомоза еще без вскрытия просвета желудка и кишки. После наложения этого ряда швов, фиксирующих заднюю стенку культи желудка к выбранному для анастомоза месту тонкой кишки, сестра подает хирургу ножницы для отсечения всех нитей, кроме крайних, и скальпель для отсечения культи желудка между линией швов и зажимом, оставшимся на культе со стороны большой кривизны.

Параллельно линии наложенных швов вскрывают просвет тонкой кишки. На круглой кишечной игле сестра подает длинную (40-50 см) нить из кетгута №2 для наложения непрерывного шва сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки анастомоза. Для осушения линии шва ассистенту подают анатомический пинцет и маленькие шарики. После связывания и отсечения концов кетгутовой нити обрабатывают перчатки, меняют салфетки и инструменты. Хирург приступает к наложению второго ряда швов на переднюю стенку анастомоза (нити из шелка №2 длиной 16-20 см).

Наложение анастомоза заканчивают фиксацией приводящей петли тонкой кишки выше анастомоза к 3-4 швам, наложенным ранее на желудок с целью ушивания малой кривизны. Сестра подает хирургу иглодержатель с незаряженной иглой; нити, взятые на зажим, последовательно вдевают в иглу и подшивают кишку к культе желудка.

9. Заключительный этап операции. После наложения анастомоза хирург фиксирует культю желудка к краям окна в брыжейке поперечной ободочной кишки тремя-четырьмя узловыми швами из шелка №2.

10. Ушивание раны передней брюшной стенки.

Сочетание ваготомии с дренирующими операциями дает значительно лучшие результаты. Сущность этой операции заключается в денервации тела и дна желудка, продуцирующих СК, и в сохранении иннервации антральной части желудка. СПВ снижает чувствительность главных и обкладочных клеток к гастрину, существенно не влияя на его продукцию. 343434Эта операция не нарушает иннервации антральной части желудка и позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка.

При этом не изменяется механизм ауторегуляции антральной частью желудка секреции СК и не нарушается естественный пассаж по ДПК. Кроме того, сохранение иннервации антральной части желудка делает более эффективной пилоропластику в случае ее необходимости. В отличие от СВ СПВ не нарушает иннервации органов брюшной полости. Благодаря этому мало изменяется функция печени, ЖП, ПЖ и выделение пищеварительных гормонов (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

СПВ широко применяют при язвах ДПК, при пилородуоденалъных язвах, пилородуоденальных стенозах в сочетании с дренирующей операцией.

Выделяют три основных вида ваготомии:

1) двусторонняя СВ;

2) двусторонняя СЖВ;

3) СПВ.

Виды ваготомии:

а — стволовая; б — селективная желудочная; в — селективная проксимальная

Стволовая ваготомия.

Различают три вида СВ:

1) трансторакальную (Dragstedt, 1943);

2) трансабдоминальную наддиафрагмалъную (Preri, 1927);

3) трансабдоминальную поддиафрагмальную (Etner, 1911).

Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным путем. СВ производится пересечением стволов БН но всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. СВ нередко дает нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, нарушение функций ПЖ, диарея). При СЖВ пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов БН, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

После пересечения сначала левого, а потом правого БН тщательно осматривают пищевод для обнаружения и пересечения дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. Чаще всего дополнительные ветви располагаются у левой полуокружности пищевода. В заключение пересекают продольный слой мышц пищевода с проходящими в нем итрамуральными веточками БН.

Селективная желудочная ваготомия. Различают три варианта СЖВ:

1) передняя стволовая, задняя селективная (Jackson, 1946);

2) передняя селективная, задняя стволовая (Burgе, 1964);

3) двусторонняя селективная (Franksson, 1948).

Залогом успешного выполнения СЖВ является полное пересечение всех желудочных веточек БН.

Селективная желудочная ваготомия:

а — мобилизация левой доли печени; б — рассечение брюшины, покрывающей пищевод; в — пересечение желудочных веточек левого БН; г — пересечение желудочных веточек правого БН

Метод СПВ. За последнее время получил широкое распространение как метод лечения язв ДПК. Существует значительное количество вариантов выполнения этой операции. Это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. При такой ваготомии сохраняется иннервация антрального отдела, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При СВ и СЖВ наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция. В связи с этим для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующей операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Существуют пилоропластики по Гейнеке—Микуличу и по Финнею.

При общепринятой методике СПВ сохраняются участки СО большой кривизны, секретирующие СК. В связи с этим одни авторы предложили выполнить частичную дснервацию большой кривизны желудка, преимущественно в области синуса, а другие авторы (М.И. Кузин и П.М. Постолов, 1978) предложили в дополнение к денервации желудка вдоль малой кривизны дна выполнить денервацию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую и левую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4—5 см влево от привратника.

СПВ производится следующим образом. Для осмотра кардиальной части желудка и брюшной части пищевода пересекают левую треугольную связку, а левую долю печени отодвигают вправо с помощью печеночного зеркала. Потягивая за переднюю стенку желудка вниз, пересекают брюшину (диафрагмально-пищеводную связку) на передней стенке пищевода выше печеночных ветвей, выделяют ствол левого БН (он пальпируется в виде шнура при потягивании за желудок) и берут его на держалку. Вскрыв ЖОС и потягивая за заднюю стенку желудка книзу, отыскивается и берется на держалку ствол правого БН (он прощупывается в виде шнура между пищеводом, правой ножкой диафрагмы и аортой).

Для определения точки начала пересечения нервных веточек, совпадающей с границей антральной части и тела желудка, используют анатомические ориентиры и некоторые тесты. Потягивая за желудок книзу, находят передний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины малого сальника и его место вхождения в стенку желудка (обычно в 6-7 см от привратника) в виде гусиной лапки, проксимальная веточка ее соответствует границе антральной части и тела желудка по малой кривизне.

Дополнительно используют метод внутрижелудочной рН-метрии для установления границы антралъной части и тела желудка, одновременно уточняя рН по всей кислотопродуцирующей зоне желудка для последующего контрольного сравнения с рН после денервации данной зоны. Через проделанное в ЖОС окно осматривают заднюю поверхность малого сальника, отыскивают окончание заднего нерва Латарже и определяют точку начала пересечения желудочных ветвей этого нерва.

Установив место начала ваготомии, захватывают, пересекают и затем перевязывают несколько сосудисто-нервных пучков вместе с участками переднего и заднего листков брюшины малого сальника у самого края малой кривизны желудка. Через одно общее отверстие проводятся две держалки и между стенкой желудка по его малой кривизне и малым сальником накладываются зажимы. Легкое потягивание за держалки желудка вниз и влево, а малого сальника вверх и вправо облегчает дальнейшее отделение малого сальника от желудка. Приближаясь к кардиальной части желудка, следует не упускать из вида нерв Латарже во избежание его повреждения.

Достигнув кардиальной части желудка, тщательно пересекают пищеводно-кардиальные нервные ветви, исходящие от левого БН. Позади пищевода на уровне кардиального отверстия проводят держалку. Приподнимая за держалки основной ствол правого БН и пищевод, пересекают множественные нервные стволы, идущие к кардиальной части желудка, пищеводу, скелетизируя пищевод на расстоянии не менее 5-6 см выше кардиального отверстия.

Тщательно осматривая левый край кардиальной части желудка и пищевода, пересекают все прямые нервные ветви. С целью более полной денервации циркулярно пересекают продольный мышечный слой пищевода на 1,5-2 см выше кардиального отверстия.

Для более полной денервации тела желудка и сохранения иннервации антральной его части предлагают (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987) не расширять денервацию путем пересечения желудочных веточек нерва Латарже дистально, а поперечно пересекать все слои стенки желудка до СО по малой кривизне над «гусиной лапкой» с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка на 1,5-2 см; после этого края разреза сшивают продольно, на малую кривизну накладывают отдельные перитонизирующие швы. Для профилактики рефлюкса производят эзофагофундопликацию по Ниссену.

Для интраоперационного контроля полноты ваготомии предложено множество методик: I) проба с метиленовым синим (Lee, 1969); 2) внутрижелудочная рН-метрия (Grassi, 1970); 3) проба с конго-красным (Saik et al., 1976); 4) проба с нейтральным красным (Cole, 1972); 5) проба с дезокси-Д-глюкозой (Frank, 1968); 6) электростимуляционный тест (Burge et al., 1958); 7) электрогастромиографический метод (А.А. Шалимов и соавт., 1979) и др.

Ваготомия с дренирующей операцией. В настоящее время СПВ дополняют дренирующей операцией при пилородуоденальных стенозах. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию гастринпродуцирующих клеток, повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждению ее рецидива. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяют ГЭА, пилоропластику, ГДА.

ГЭА как дренирующую операцию выполняют при грубых деформациях и воспалительных инфильтрациях ДПК, когда пилоропластика невозможна.

Пилоропластику обычно выполняют при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области ДПК. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения разделяют на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы.

В настоящее время в качестве дренирующих операций широко применяют разные методы.