6.2 Формы отчета о выполнении

По окончании производственной практики студенты сдают непосредственному вузовскому руководителю практики следующие документы:

1. Дневник практики;

2. Сводный цифровой отчет о проделанной работе за период практики согласно принятому перечню практических умений и навыков, заверенный подписью базового руководителя и печатью лечебного учреждения;

3. Характеристику студента с оценкой за производственную практику, заверенную подписью базового руководителя и печатью лечебного учреждения;

4. Рефераты по УИРС

6.2.1 Дневник производственной практики

Студенты во время практики ведут дневник установленного образца, отражающий основные виды работы согласно принятому перечню умений и навыков. Написание дневника – не самоцель, а способ систематизировать свои мысли и знания, закрепить алгоритмы выполнения умений, вынесенных на практику. Первая запись должна содержать индивидуальный график работы с указанием даты и рабочего времени, заверенный подписью заместителя главного врача ССМП по лечебной работе, печатью лечебного учреждения и подписью базового руководителя. Далее следует описание всей выполненной в течение дня работы. Записи должны быть краткими, четкими, отражать весь объем выполненной работы, с указанием количества выполненных манипуляций. Дневник ежедневно заверяется подписью студента и непосредственного базового руководителя (фельдшера или врача линейной бригады скорой помощи).

Порядок оформления дневника практики. Каждый вызов бригады скорой медицинской помощи описывается подробно: указываются паспортные данные (фамилия больного, возраст, адрес), приводится перечень жалоб, краткие сведения из анамнеза, данные объективного состояния больного. Необходимо отметить, что обследование пациента в условиях скорой помощи имеет свои особенности: это, прежде всего, недостаток времени для детального обследования пациента и необходимость быстрой оценки наличия ургентного (неотложного) состояния для немедленного оказания помощи. Пациент должен быть осмотрен полностью, но с использованием наиболее информативных и быстро выполняемых методов. В первую очередь оценивается состояние ведущих систем организма: ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной. Если основные жалобы указывают на поражение другой системы, то проводится также её полное обследование. При неясном диагнозе – проводится полное обследование всех систем пациента. Формулировка синдромального и нозологического диагноза обсуждается с врачом бригады ССМП, описываются использованные лечебно-диагностические пособия. Приводится рецептурная пропись лекарственных препаратов, использованных во время оказания помощи больному, указывается эффект от проводимых лечебных мероприятий, дальнейшая тактика ведения больного.

Схема описания вызова в дневнике практики.

Дата, время, бригада №

Адрес, ФИО, возраст, место работы

Вызов: первичный, повторный, повод к вызову.

Жалобы.

Анамнез (заболевания и жизни).

Настоящее состояние: общий осмотр, краткое описание физикальных данных исследования всех систем организма, при необходимости описание status localis.

Проведенные дополнительные обследования (ЭКГ; пикфлоуметрия и др.).

Синдромальный диагноз.

Нозологический диагноз, проявляющийся данным синдромом (если он известен или установлен). Ургентное состояние. Сопутствующие заболевания.

Оказанная помощь (фармакопрепараты на латинском языке с указанием доз и способа введения). Эффективность лечебных мероприятий.

Дальнейшая тактика (оставлен дома, госпитализирован и куда, рекомендации).

Подпись студента.

Подпись врача (фельдшера).

Пример анализа и оформления клинической ситуации.

Пример № 1.

Дата: 11.06.06. Время: 14.00.

№ вызова: 4. Бригада: №14.

Адрес вызова: ул. Новомостовая, дом 34. кв 57.

Ф.И.О. больного: Пономарева Ольга Николаевна

Возраст: 31 год

Место работы: парикмахерская «Ваш стиль».

Вызов: первичный.

Повод к вызову: приступ удушья.

Жалобы: на одышку с затруднением выдоха, переходящую в удушье, сухой (непродуктивный) кашель. Самочувствие ухудшилось около часа назад – через 30 минут после приёма таблетки ортофена по поводу болей в пояснице развился приступ удушья, появился сухой кашель. Больная провела одну ингаляцию беротека – чёткого улучшения нет.

Из анамнеза заболевания: в течение 3 лет страдает аллергической бронхиальной астмой, периодически использует сироп аскорил или ингалятор (беротек). Страдает полипозом носовых ходов, других хронических заболеваний нет.

Настоящее состояние: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, возбуждена, разговаривает отдельными фразами. Положение вынужденное – сидя с фиксацией плечевого пояса. Правильного телосложения, нормостеник, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Отеки не определяются. Периферические группы лимфатических узлов не пальпируются. Дыхание через нос свободное. Верхний плечевой пояс приподнят, грудная клетка в форме цилиндра, симметрична. ЧД 26 в 1 мин. Выслушиваются дистанционные хрипы. Перкуторный звук над лёгкими в симметричных точках коробочный, нижние границы лёгких опущены. Над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие жужжащие и свистящие хрипы. Визуально область сердца не изменена. Вены шеи набухшие. Видимые пульсации не определяются. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС 100 ударов в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Щитовидная железа не пальпируется.

Синдромальный диагноз: бронхообструктивный синдром.

Нозологический диагноз: бронхиальная астма, обострение.

Ургентное состояние: приступ аллергической бронхиальной астмы средней степени тяжести.

Оказанная помощь: ₂-агонисты (Berotec) через небулайзер, Sol. Рrednisoloni 30 mg, в/м. Через 20 минут самочувствие несколько улучшилось, повторно проведена ингаляция Berotec через небулайзер. Появился продуктивный кашель с густой вязкой прозрачной мокротой, одышка уменьшилась, ЧД 20 в 1 мин. Над легкими дыхание везикулярное, единичные сухие жужжащие хрипы по передней поверхности грудной клетки. Пульс 88 в 1мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Вновь проведена ингаляция Berotec через небулайзер. Наблюдение в течение 20 мин.

Эффективность лечебных мероприятий: К концу наблюдения (в течение часа) приступ полностью купирован.

Дальнейшая тактика: с учетом хорошего эффекта на проводимую терапию больной оставлен дома. Рекомендован вызов врача на дом для коррекции схемы лечения.

Подпись студента:

Подпись врача (фельдшера):

Примерная схема анализа клинической ситуации (на основе схемы ООД).

Последовательность действий (этапы диагностического поиска)	Результат действия (мыслительной операции)	Патологоанатомическое и патофизиологическое обоснование результата действия
1. Провести опрос. Выявить основные жалобы. Детализировать жалобы	Жалобы на одышку экспираторного характера, сухой кашель.	Одышка, кашель могут быть при забо-леваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Экспираторный характер одышки характерен для бронхиальной обструкции.
2.Собрать анамнез болезни	В течение 3 лет страдает бронхиальной астмой. Периодически использует ингалятор (беротек). Самочувствие ухудшилось около часа назад: через 30 минут после приёма ортофена по поводу болей в пояснице. Провёл одну ингаляцию беротека – чёткого улучшения нет.	Пациентка страдает хроническим заболеванием – бронхиальной астмой. Ортофен относится к группе НПВС – препаратов, которые часто вызывают ухудшение бронхиальной проходимости. По-видимому, ухудшение самочувствия (кашель, одышка) связаны с ухудшением бронхиальной проходимости.
3.Провести осмотр пациента	Положение сидя с упором на руки, верхний плечевой пояс приподнят, грудная клетка в форме цилиндра. Кожные покровы влажные, бледные. Возбуждена, разговаривает отдельными фразами. Выслушиваются дистанционные хрипы. ЧД 26 в 1 минуту. Определяется набухание шейных вен.	Вынужденное положение больной является компенсаторной реакцией на имеющуюся гипоксемию. Отражением гипоксемии является бледный цвет кожных покровов и наличие одышки.
4.Провести физикальное исследование органов дыхания	Перкуторный звук в симметричных точках с коробочным оттенком. Нижние границы лёгких опущены, верхние приподняты. Над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие жужжащие и свистящие хрипы.	Коробочный оттенок перкуторного звука и ослабленное везикулярное дыхание отражают появление викарной (компенсаторной) эмфиземы. Сухие свистящие хрипы в лёгких – аускультативное проявление бронхиальной обструкции, обусловленной спазмом, гиперсекрецией и отёком слизистой оболочки бронхов.
5.Провести физикальное исследование сердечно-сосудистой и других систем	Пульс 100 в 1 минуту. АД 130/80, тоны сердца звучные.	Тахикардия может быть проявлением дыхательной недостаточности.
6.Поставить синдромальный диагноз	Синдром бронхиальной обструкции.	Имеются визуальные (кашель, экспираторная одышка, дистанционные хрипы) и аускультативные (сухие свистящие хрипы) проявления синдрома бронхиальной обструкции средней степени тяжести.
7. Нозологический диагноз	Аллергическая бронхиальная астма, обострение.	Из анамнеза: страдает аллергической бронхиальной астмой, ухудшение после приёма ортофена.
8.Ургентное состояние.	Приступ аллергической бронхиальной астмы средней степени тяжести.	Вынужденное положение для облегчения экспираторной одышки (сидя с упором на руки), разговаривает отдельными фразами, возбуждена, ЧД 26 в 1 мин, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания, дистанционные хрипы, ЧСС 100 в 1 минуту.
9.Оказанная помощь	2-агонисты (Berotec) через небулайзер, Sol. Рrednisoloni 30 mg, в/м. Через 20 минут самочувствие несколько улучшилось, повторно проведена ингаляция Berotec через небулайзер. Появился продуктивный кашель с густой вязкой прозрачной мокротой, одышка уменьшилась, ЧД 20 в 1 мин. Над лёгкими дыхание везикулярное, единичные сухие жужжащие хрипы по передней поверхности грудной клетки. Пульс 88 в 1 минуту, АД 130/ 80 мм рт. ст. Вновь проведена ингаляция Berotec через небулайзер. Наблюдение в течение 20 минут.	На начальном этапе терапии при приступе бронхиальной астмы средней степени тяжести – 3-4 раза 2-агонисты в течение часа, сразу парентеральные глюкокортикоиды. Наблюдение 1-3 часа. Если лечебный эффект хороший можно оставить больного дома, при отсутствии хорошего эффекта – показана госпитализация.
10. Эффективность лечебных мероприятий	В течение часа от начала наблюдения приступ полностью купирован.	Эффект положительный. Больная оставлена дома. Рекомендован контроль пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра.
11.Дальнейшая тактика	У больной обострение бронхиальной астмы с развитием приступа удушья средней степени тяжести.	Несмотря на положительный эффект от оказания экстренной помощи, необходима коррекция лечебной схемы участковым врачом или пульмонологом с учётом результатов исследования (ФВД, общий анализ крови, общий анализ мокроты, по показаниям рентгенологическое обследование органов грудной клетки).

Пример № 2.

Дата: 04.09.06. Время: 12.00.

№ вызова: 2. Бригада: №18.

Адрес вызова: ул. Проспект Октября, дом 57. кв. 93.

Ф.И.О. больного: Владимиров Сергей Иванович

Возраст: 62 года

Место работы: пенсионер.

Вызов: первичный.

Повод к вызову: боли в сердце.

Жалобы: боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, длительностью около 40 минут, не снимаются нитроглицерином.

Анамнез заболевания: страдает стенокардией около 5 лет. Перенёс инфаркт миокарда в 2004 году. Утром 4 сентября 2006 года в 11.15 после подъёма на 3-й этаж появились загрудинные боли. Принял таблетку нитроглицерина (без эффекта), через 5 минут принял ещё 1 таблетку нитроглицерина. Боли не купированы.

Настоящее состояние: состояние больного тяжёлое. Положение вынужденное (усиление боли при попытке движения), адинамичен. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ, носогубного треугольника. Питание повышенное. Костно-мышечная система без видимой деформации. Периферических отёков нет. Грудная клетка симметричная, ЧД 24 в 1 мин. Перкуторно над лёгкими ясный лёгочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Визуально пульсаций и деформации в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы сердца не смещены. Тоны сердца аритмичные: единичные (3-4 в 1 минуту) экстрасистолы, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на легочной артерии. ЧСС 90 в 1 мин. Пульс симметричный, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Обследования: ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 90 в 1 минуту, зарегистрированы единичные желудочковые экстрасистолы. Электрическая ось сердца не отклонена. Острейшая стадия нижнего ИМ (монофазная кривая в II, III, AVF отведениях).

Синдромальный диагноз: Острый коронарный синдром с подъемом S-T.

Нозологический диагноз: ИБС. Острый нижний Q-инфаркт миокарда (от 7 июля 2006 г.). КТ III. Осл.: Желудочковая экстрасистолия. ХСН I, ФК II.

Оказанная помощь: Sol. Morfini 1%-1 ml в Sol NaCl 0,9%-20 ml в/в струйно; Sol. Heparini 5000 ед. в Sol NaCl 0,9% - 20,0 ml в/в струйно; Sol. Lidocaini 1,0 в/в стр.; Tab. Аc. Salicilici 0,5, 1 таб разжевать.

Эффективность лечебных мероприятий: боли купированы, АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичный.

Дальнейшая тактика: транспортировка на носилках. Госпитализирован в I кардиологическое отделение ГКБ №21.

Подпись студента:

Подпись врача (фельдшера):